前列腺增生教學(xué)查房月

1、前列腺增生,合肥市二院ICU 吳曉涓,病例介紹,3床，錢漢璋，男，85歲，住院號(hào)1202469 2月13號(hào)入院 主訴：排尿困難2年，加重半月余 現(xiàn)病史：患者在2年前無明顯誘因下出現(xiàn)排尿困難，近年來 癥狀加重，出現(xiàn)尿線變細(xì)、排尿等待、尿終滴瀝 夜尿4~5次 。近半月癥狀加重，出現(xiàn)尿頻、尿失 禁、肉眼

2、血尿伴膀胱區(qū)及尿道口疼痛。B超檢查 示：前列腺增生，膀胱結(jié)石。后擬“前列腺增生、 膀胱結(jié)石、急性膀胱炎、血尿待查”收住入院 既往史：有糖尿病史、高血壓、白內(nèi)障病史數(shù)年,病例介紹,體格檢查：T36.8℃ P74次 R20次 BP15585mmHg?？魄闆r： 腎區(qū)：不膨隆，雙側(cè)對稱，腎臟未觸及 輸尿管行徑區(qū)：無壓痛及叩擊痛

3、 膀胱區(qū)：膨隆，叩診膀胱充盈明顯，觸動(dòng)陽性，壓痛陽 性，無腫塊。 前列腺肛檢：肛門括約肌張力正常 前列腺增大Ⅲ度 無結(jié)節(jié)，光滑，質(zhì)韌，無觸痛，中央溝消 失。 B超檢查：前列腺增生，膀胱結(jié)石 尿常規(guī)：RBC+ 初步

4、診斷：前列腺增生，膀胱結(jié)石，急性膀胱炎，血尿待查，高血壓病， 2型糖尿病,病程記錄,2.15 術(shù)前肺功能差，請呼吸科會(huì)診2.18心內(nèi)科會(huì)診后加用口服藥物繼續(xù)降壓治療，呼吸科會(huì)診后建議加強(qiáng)抗感染和化痰治療，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后建議加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高?，F(xiàn)遵醫(yī)囑執(zhí)行，完善術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)。2.21 術(shù)前討論：患者診斷明確，手術(shù)指征明確，術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)絕對禁忌，可安排近期行

5、TURP術(shù)。因患者高齡，合并腦梗塞、高血壓、心功能不全等疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較大，術(shù)前詳細(xì)告知。另患者可能合并膀胱結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石行大力鉗碎石術(shù)，取得患者及家人理解后可安排手術(shù)。,病程記錄,2.22 心臟彩超示左室舒張功能減退，二尖瓣中度返流，主動(dòng)脈瓣輕度返流，輕度肺動(dòng)脈高壓 擬明日上午會(huì)診麻醉下行TURP+大力鉗碎石術(shù) 2.23 患者有咳嗽咳痰，呼吸科會(huì)診后認(rèn)為患者可能存在 肺部感染，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議

6、抗感染、化痰治療，復(fù)查肺部CT，已執(zhí)行，手術(shù)延期進(jìn)行。 2.28 患者復(fù)查血糖正常，血壓控制平穩(wěn)，原擬今日手術(shù)治療，復(fù)查雙肺CT示雙側(cè)肺炎，故暫停手術(shù)，加用阿奇霉素，加強(qiáng)抗感染治療，觀察病情。 3.2 痰培養(yǎng)：惡臭假單胞菌。予停原抗生素，加用敏感藥物美羅培南抗感染治療,病程記錄,3.7 復(fù)查雙肺CT示肺炎較前明顯吸收，左側(cè)少量胸腔積液，兩側(cè)胸膜粘連鈣化3.8 12:28 轉(zhuǎn)科記錄 患者1小時(shí)前突然出現(xiàn)

7、神志恍惚，胡言亂語，瞻望狀態(tài)，急查心電圖示:左前分支傳導(dǎo)阻滯 末梢血糖正常，經(jīng)我科會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。入科查體：HR 75次，R16次，BP150·80mmHg.神志清楚，精神一般，左側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對光反射靈敏。右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，晶狀體渾濁，對光反射遲鈍。伸舌居中，口唇不紺，頸軟，雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕性羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音，腹（-），四肢肌力，肌張力正常，雙側(cè)巴氏征（-）。急查血?dú)?/p>

8、示：PH7.41 PCO2 43.7mmHg , PO2156mmHg CT檢查示：多發(fā)性腔隙性腦梗塞，腦萎縮,病程記錄,3.8 轉(zhuǎn)入科診療計(jì)劃 ：1 繼續(xù)完善相關(guān)檢查，明確病因 2 重癥監(jiān)護(hù)，吸氧，頭孢噻虧抗感染，醒腦靜促醒，氨溴索化痰，營養(yǎng)支持等 3 必要時(shí)氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，中心靜脈置管監(jiān)測右心負(fù)荷3.9 患者右眼球結(jié)膜充血，雙眼角膜混濁、潰瘍、血管爬行，請眼科急會(huì)診，診斷：雙眼角膜炎、白內(nèi)障予左?？档?/p>

9、眼3.10 輔檢示肝腎功能異常，注意定時(shí)復(fù)查。痰涂片示革蘭陽性球菌，桿菌，今日加阿奇霉素抗革蘭陽性菌。3.13 能按時(shí)進(jìn)食，血糖控制良好，停用泮托拉挫。3.14 轉(zhuǎn)科繼續(xù)治療,概述,良性前列腺增生癥（BPH），簡稱前列腺增生，又稱為良性前列腺肥大。老年男性的常見病。一般35歲開始增生，50歲出現(xiàn)癥狀。組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生，引起老年男性排尿障礙為主的下尿路癥狀。,8-20克,形似栗子倒錐形膀胱與骨盆之

10、間包繞尿道前列腺部纖維肌肉腺體,前列腺分為外周區(qū),中央?yún)^(qū)和移行區(qū),增生發(fā)生在僅占前列腺總體積5%的移行區(qū),外周區(qū)則是前列腺癌的發(fā)生區(qū),病因,病因尚不完全清楚，目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要因素。,,,尿道伸長,變窄,阻力增大,機(jī)械性梗阻,前列腺內(nèi)α受體增加,活性增加,平滑肌緊張,前列腺張力增大,,下一頁,前列腺增生,,,動(dòng)力性梗阻,,病理生理,,

11、上頁,膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變,尿道阻力增加,膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征,排尿遲緩 尿線細(xì)、無力排尿費(fèi)力尿終滴瀝,急、慢性尿潴留充盈性尿失禁輸尿管返流,腎積水腎功能受損,,,,,,,,繼發(fā)尿路感染和結(jié)石,,,臨床表現(xiàn),癥狀： 尿頻:最常見的早期癥狀，尤夜尿次數(shù)增多。 進(jìn)行性排尿困難:最重要的癥狀。起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。 尿潴留:病人可因受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫

12、發(fā)生急性尿潴留。 其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀。少數(shù)后期有腎積水、腎功不全。長期排尿困難者可并發(fā)痔、脫肛及疝等。 體征：直腸指檢可觸及增大的前列腺，表面光滑、質(zhì)韌、有彈性，中間溝消失或隆起。,輔助檢查,B超：可測量前列腺體積，正常2×3×4cm。內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)是否突入膀胱。直腸超聲檢查更準(zhǔn)確，腹壁超聲可測膀胱殘余尿量。尿流動(dòng)力學(xué)檢查：可確定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。血清前列腺特異抗原(P

13、SA)：用以排除合并前列腺癌。肛門指診：診斷前列腺增生的 重要檢查手段。,處理原則1.非手術(shù)治療,（1）無明顯前列腺增生癥狀和無殘余尿者需門診隨訪，定期復(fù)查，每年至少一次。（2）藥物治療（3）其他：激光治療——綠激光　　　 經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)　　　 經(jīng)尿道高溫治療 體外高強(qiáng)度聚焦超聲,手術(shù)方式：　1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TUR-P）　2、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)　3、恥骨后前列腺切除

14、術(shù),2.手術(shù)治療,護(hù)理診斷,恐懼/焦慮:與角色地位受到威脅、環(huán)境陌生有關(guān)。有感染的危險(xiǎn):與尿路梗阻、留置導(dǎo)尿、免疫力低下有關(guān)。排尿型態(tài)異常:與膀胱出口梗阻、逼尿肌損害、留置導(dǎo)管有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與高齡，糖尿病有關(guān)。知識(shí)缺乏：與年齡，文化程度有關(guān)。,P（3.8）恐懼/焦慮I 1 做好入院宣教，介紹環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員 2 做到“四輕”，避免聲光刺激 3

15、 減少醫(yī)療護(hù)理操作帶給患者的不適感 4 加強(qiáng)與患者溝通交流，傾聽不適主訴 5 做好基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感到舒適 6 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，保證患者休息 O (3.9) 患者無不適主訴,P(3.8) 有感染的危險(xiǎn)I 1 導(dǎo)尿管消毒每日兩次，尿袋定期更換。 2 觀察引流尿液的顏色、性質(zhì)

16、、量，有異常及 時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 3 定期做尿常規(guī)化驗(yàn)。 4 定時(shí)測體溫，遵醫(yī)囑使用抗生素。 O(3.13) 患者尿管通暢，未發(fā)生尿路感染,P（3.8）恐懼/焦慮I 1 做好入院宣教，介紹環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員 2 做到“四輕”，避免聲光刺激

17、 3 減少醫(yī)療護(hù)理操作帶給患者的不適感 4 加強(qiáng)與患者溝通交流，傾聽不適主訴 5 做好基礎(chǔ)護(hù)理，使患者感到舒適 6 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜安眠藥物，保證患者休息 O (3.9) 患者無不適主訴,P（3.8） 知識(shí)缺乏I 1告知病情，取得合作 2加強(qiáng)健康教育 O （3.13）患者獲

18、得疾病相關(guān)知識(shí),術(shù)后護(hù)理,一般護(hù)理（體位、飲食、會(huì)陰護(hù)理）病情觀察膀胱沖洗的護(hù)理膀胱痙攣的護(hù)理并發(fā)病的預(yù)防和護(hù)理,TUR 綜 合 征,原因：由于電切不是在直視下進(jìn)行，為保持手術(shù)野清 晰和沖出切割下的組織，必須在電切過程中不 斷進(jìn)行沖洗，大量的沖洗液被吸收使血容量急 劇增加，形成稀釋性低鈉血癥和水中毒。 癥狀：病人煩躁不安、惡心、嘔吐、 抽搐、昏睡，嚴(yán)重者肺

19、水腫、腦 水腫、心力衰竭等。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間和沖洗液量治療：應(yīng)減慢輸液，利尿脫水，給高滲 鹽水等對癥治療。,返回,健康教育,生活指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)心理指導(dǎo),治療－藥物治療,α1受體阻滯劑:特拉唑嗪、哈樂、高特靈。可降低平滑肌張力，減少尿道阻力。5α-還原酶抑制劑:保列治(非那雄胺)、愛普列特。降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量使前列腺縮小。激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黃體酮。降低膽固醇藥物

20、,返回,心理指導(dǎo),前列腺切除術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)逆行射精，但不影響性交。少數(shù)病人出現(xiàn)陽痿，可先采取心理治療，同時(shí)查明原因，作針對性治療。,,生活指導(dǎo),應(yīng)避免受涼、勞累、飲酒、便秘以防急性尿潴留。避免久坐。經(jīng)常參加體育鍛煉。應(yīng)及時(shí)、徹底治療前列腺炎、膀胱炎與尿道結(jié)石癥等。術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食含纖維多、易消化的食物，保持大便通暢，預(yù)防便秘。術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如跑步、騎自行車、性生活等，防止繼發(fā)性出血。,,康復(fù)指導(dǎo),術(shù)后前列腺窩的修復(fù)需3

21、～6個(gè)月，因此術(shù)后可能仍會(huì)有排尿異?，F(xiàn)象，應(yīng)多飲水，定期化驗(yàn)?zāi)?、?fù)查尿流率及殘余尿量。指導(dǎo)病人有意識(shí)地經(jīng)常鍛煉提肛肌，以盡快恢復(fù)尿道括約肌功能，防止溢尿。方法是：吸氣時(shí)縮肛，呼氣時(shí)放松肛門括約肌。,,膀胱沖洗護(hù)理要點(diǎn),膀胱沖洗適用于前列腺摘除術(shù)或前列腺電切術(shù)后，膀胱手術(shù)后，膀胱腫瘤電切術(shù)后及長期留置導(dǎo)尿的病人。經(jīng)導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管內(nèi)進(jìn)行沖洗。沖洗液一般選用等滲鹽水。手術(shù)后一般需要持續(xù)膀胱沖洗3-7天，沖洗速度，可根據(jù)尿色而定，色深則