脊髓損傷教學查房

1、,,,教學查房,,ICU護理組 2018-9-28,,,,,教學查房,脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，往往造成患者不同程度的截癱或四肢癱，嚴重影響患者生活自理能力和參與社會活動的能力。 隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通運輸業(yè)、建筑業(yè)的快速發(fā)展，肢體斷離、多發(fā)性骨折及脊柱骨折、脊髓損傷日趨增多，而對脊髓損傷患者及時正確的現(xiàn)場救治和?？浦委煴O(jiān)護是提高救治率、降低傷殘率的關鍵,,1,病例分享,,,,,病例介紹,患者趙某，女，

2、28歲。因“外傷后腰痛伴雙下肢活動障礙1小時”于2018-8-29急診入院。入院查體：患者神志清，雙側瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射均靈敏，測體溫37.5℃，血壓123/76mmHg，脈搏74次/分，呼吸18次/分，指脈氧100%?；颊吣氁韵缕矫嫔睢\感覺消失，雙下肢肌力0級，雙上肢感覺未見明顯異常 。,,,,,病例介紹,輔助檢查脊柱CT: 1、頸6、7及胸1-6椎體棘突骨折；

3、 2、胸12椎體椎板崩裂；腰1椎體脫 位、粉碎性骨折，累及骨性椎管 腹部彩超：肝、脾未見明顯異常初步診斷: 腰1椎體爆裂性骨折伴雙下肢截癱 頸6、7及胸1-6椎體棘突骨折 胸12椎體骨折,,,,,病例介紹—診療計劃,診療計劃：1、密切監(jiān)測患者神志、瞳孔、生命體征

4、變化；2、維持患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，完善相關檢驗、檢查及術前準備，與骨科聯(lián)系，急診手術治療；3、加強呼吸道管理，必要時氣管插管接呼吸機輔助通氣；4、激素沖擊治療（甲強龍1000mg，靜滴）；預防應激性潰瘍（奧美拉唑40mg，靜滴，bid）、 預防感染（頭孢美唑鈉2g，靜滴）、維持內環(huán)境穩(wěn)定、預防相關并發(fā)癥等治療。5、動態(tài)復查胸腹部彩超等，防止遲發(fā)性損傷。,,,,,病例介紹—治療經(jīng)過,治療經(jīng)過：8-29

5、患者在全麻下行腰椎爆裂性骨折切開后路椎板減壓復位椎弓根內固定+植骨融合術；術后 帶氣管插管、腰椎切口引流管等入科行監(jiān)護治療；,,,,,病例介紹—治療經(jīng)過,治療經(jīng)過：8-30 拔除氣管插管；繼續(xù)激素沖擊治療，并予甘露醇減輕脊髓水腫，小劑量血管活性藥物維 持循環(huán)穩(wěn)定，補充血容量，糾正貧血；8-31 依諾肝素4000axai皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成；并予少量腸內營養(yǎng)聯(lián)合靜脈營養(yǎng) 支持

6、；9-5 拔除切口引流管，加強抗凝治療，加強營養(yǎng)支持，維持內環(huán)境穩(wěn)定；9-7 患者病情平穩(wěn)，轉專科繼續(xù)治療,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,脊柱是軀干的中軸，位于背部中央，上接顱骨，下連髖骨。,,脊柱,椎骨,椎間盤,韌帶,,7節(jié)頸椎,12節(jié)胸椎,5節(jié)腰椎,,1塊骶骨和1塊尾骨,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,脊柱總長度約70cm，約占全身長度的2/5。其中椎間盤占骶骨以上脊柱總長1/4，在長時間靜臥或站立時，脊柱長度

7、可因椎間盤水分含量變化及椎間盤的變形而有1~3cm的差異。脊柱的生理功能 支持體重、維持重心，吸收震蕩，保護脊髓以及人體運動等重要功能。人體姿勢與腰部負荷直接有關，負荷大小依次為：坐位〉直立〉臥位。,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,,脊髓是延髓的向下延續(xù)，由環(huán)椎上緣起，至第二腰椎上緣終于圓錐，分頸髓、胸髓、腰髓三段。脊髓發(fā)出前后根神經(jīng)索構成31對脊神經(jīng)根，包括頸節(jié)8、胸節(jié)12、腰節(jié)5、骶節(jié)5、尾節(jié)1。因脊柱生長速度較脊髓

8、快，故成年人除頸段神經(jīng)根以接近水平進入相關頸椎椎間孔外，其它神經(jīng)根逐漸向下斜行，至腰椎則形成馬尾狀時幾成垂直。,脊髓損傷,定義 脊髓損傷是脊柱骨折或者脫位致椎體移位或者碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。多發(fā)生于頸椎下部和胸腰段。,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,脊柱損傷原因,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,墜落傷：占36%，在發(fā)展中國家多見；

9、 交通事故傷：占9%，在發(fā)達國家已成為脊柱損傷的主要原因；擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位；,脊柱損傷原因,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,火器傷：美國和平時期槍傷占25％，在交通事故傷之后，因胸椎有12節(jié)最長，其發(fā)病率占50％。在戰(zhàn)爭時期可在0.3～12％；生活中損傷：多見于中老年人（骨質疏松癥），常常導致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷,脊髓損傷原因,脊髓受到脊柱的良好保護，絕大多數(shù)脊髓損傷是由脊柱的損

10、傷引起的，脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥。,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,脊髓損傷臨床分類,一、脊髓震蕩 最輕的脊髓損傷，脊髓受到強烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學上無病變，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分或數(shù)小時內可以完全恢復。二、脊髓損傷 又分不完全性脊髓損傷和完全性脊髓損傷 。,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,前脊髓綜合癥：受傷平面以下運動功能喪失，但位置覺和觸覺

11、存在。后脊髓綜合癥：運動存在，感覺異常，行走不穩(wěn)。中央脊髓綜合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；運動感覺上肢重于下肢，近端重于遠端。脊髓半切綜合癥：傷側運動和本體感覺消失，對側痛覺和溫覺消失。,不完全性脊髓損傷,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,損傷平面以下感覺、運動完全消失，不出現(xiàn) 球海綿體反射。見于胸12椎以上的骨折， 一般完全性截癱48小時而無絲毫恢復者，其功能將永久喪失。,完全性脊髓損傷,,,,,病例介紹—相

12、關知識鏈接,脊髓損傷臨床分類,三、脊髓斷裂：預后差.四、脊髓受壓 移位的椎體、骨片、破碎的椎 間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復。五、馬尾損傷 主要表現(xiàn)為會陰部感覺，運動 及相應器官功能障礙；預后好。,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,檢查,1．詳細詢間病史，注意其他部位損傷（復合傷的判斷）。2．全面、有目的地進行體格檢查。檢查時要先處理緊急情況， 搶救病人生命。

13、3．逐個進行，望、觸、動、量順序。4．檢查是否有脊髓損傷。5. X線檢查：首選6．CT或MRI檢查。,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,感覺障礙：淺感覺、深感覺運動障礙：肌張力、肌力反射障礙：淺反射、深反射、病理反射等膀胱直腸功能障礙：尿潴留、神經(jīng)性膀胱炎、尿失禁等其他功能障礙：自主神經(jīng)功能障礙（皮膚干燥、少（無）汗、脫屑等）,,,,,病例介紹—相關知識鏈接,脊髓損傷的臨床表現(xiàn),頸髄損傷：四肢癱

14、 胸髄損傷：截癱 早期為弛緩性癱瘓，2～3周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理 反射和一些淺反射。腰髄及脊髓圓椎損傷：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓,脊髓損傷的臨床表現(xiàn),,,,,病例介紹—相關知識鏈接,一般記錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即為病人的截癱指數(shù)。0 代表功能完全正?；蚪咏＃?/p>

15、1 代表功能部分喪失；2 代表功能完全喪失或接近完全喪失。,截癱指數(shù),,,,,病例介紹—相關知識鏈接,非手術治療：藥物治療；固定和局部制動等；手術治療：手術指征：1）脊柱骨折復位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者　 2）影像性顯示有碎骨片凸出至椎管內壓迫脊髓 3）截癱平面不斷上升，提示椎管內有活動性出血者 4） 伴有椎間盤突出或血腫壓

16、迫脊髓,治療方式,脊髓損傷平面與功能預后的關系,損傷水平 生活自理能力 活動能力 C1-3 完全依賴 膈肌起搏呼吸 C4

17、 高度依賴 偶而輔助呼吸 C5 大部分依賴 高靠背特殊輪椅 C6

18、 中度依賴 手驅動輪椅 C7 大部自理 完成轉移 C8－T4

19、 基本自理 手輪椅活動 T5－8 基本自理 支具治療性行走 T9－12 基本自理

20、 HKAFO治療性行走 L1－3 基本自理 KAFO家庭性步行 L4－S1 基本自理 AFO社區(qū)功能性步行,,,,,病例介紹—相關知識鏈

21、接,,2,護理措施,,,,,,一,五,四,二,三,清理呼吸道低效與無力咳嗽、呼吸道分泌物存留有關,有皮膚完整性受損的危險與肢體感覺及活動障礙有關,主要護理診斷,主要護理診斷,便秘與脊髓神經(jīng)損傷、飲食活動受限有關,潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓,有感染的危險與痰液潴留、留置導管及手術有關,,,,,護理計劃,開始時間：2018-8-30 結束時間： 2018-9-7護理診斷（一）：清理呼吸道低效護理目標：患者呼吸道通暢，能夠維

22、持正常呼吸功能護理措施：1、觀察呼吸，面色，神志、瞳孔及脈氧變化2、維持病房適宜的溫濕度，必要時氣道濕化；3、遵醫(yī)囑使用化痰藥物；4、翻身，有效扣背；5、機械排痰，按需吸痰。 護理評價：患者呼吸通暢，能夠維持正常呼吸，指脈氧波動在98%-100%5,,,,,護理計劃,開始時間：2018-8-30 結束時間： 2018-9-7護理診斷（二）：有感染的危險護理目標：患者未發(fā)生感染或感染

23、得到控制護理措施：1、各導管留置必要性的評估及各導管的護理；2、觀察術后切口敷料，及時更換，保證敷料清潔干燥；3、觀察體溫變化及感染指標4、嚴格無菌操作，加強基礎護理；5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。護理評價：患者未發(fā)生感染,,,,,護理計劃,開始時間：2018-8-30 結束時間： 2018-9-7護理診斷（三）：便秘護理目標：患者能有效排便護理措施：1、指導含膳食纖維食物的攝入，多飲水；2、餐后腹部按

24、摩，從右到左，沿大腸走向；3、遵醫(yī)囑予灌腸或緩瀉劑；4、持續(xù)訓練建立反射性排便。護理評價：患者能規(guī)律排便,,,,,護理計劃,開始時間：2018-8-30 結束時間： 2018-9-7護理診斷（四）：有皮膚完整性受損的危險護理目標：患者皮膚清潔、完整，未發(fā)生壓瘡護理措施：1、定時翻身（軸線）；2、氣墊床和壓瘡貼的使用；3、床單整潔、平整、干燥；4、患者皮膚護理；5、增加營養(yǎng)。護理評價：患者皮膚清潔、完整，未發(fā)

25、生壓瘡,,,,,護理計劃,開始時間：2018-8-30 結束時間： 2018-9-7護理診斷（五）：潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓護理目標：患者未發(fā)生深靜脈血栓護理措施：1、下肢皮溫、末梢血液循環(huán)的觀察；2、下肢腿圍的觀察和測量；3、被動活動及功能鍛煉；4、避免下肢靜脈輸液；5、氣壓治療；6、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。護理評價：患者未發(fā)生深靜脈血栓,早期功能鍛煉,運動療法：肢體功能位呼吸功能訓練：吸氣，呼氣排痰訓