教學(xué)查房之十一新生兒腦損傷

1、新生兒獲得性腦損傷,商洛市中心醫(yī)院賈永鋒,新生兒獲得性腦損傷診治進(jìn)展,新生兒HIE.早產(chǎn)兒腦損傷。新生兒腦梗死新生兒膽紅素腦病。. 腦細(xì)胞的再生,新生兒缺氧缺血性腦病,HIE是導(dǎo)致新生兒和并發(fā)癥的主要原因。估計全世界每年400 萬新生兒死亡中有23%以及在死亡年齡< 5歲的兒童中有8% 與出生時的窒息有關(guān)。即使是在發(fā)達(dá)國家的轉(zhuǎn)診中心，中?重度HIE仍有53%?61%會發(fā)生死亡或?qū)е轮?重度殘疾。

2、 Ambalavanan N,et al. Pediatrics,2006,118:2084.,分娩前后不同時間缺氧比例,不同時間缺氧的比例： 生前 20 % 分娩時 35% 分娩時和生前35% 生后10% Volpe. JJ. Neurology of the newborn. 4ed

3、.2001.331. HIE 80%由圍產(chǎn)缺氧（宮內(nèi)窘迫、生后窒息）引起,HIE病理生理,新生兒窒息缺氧 第一次血液重新分布 外周臟器 心腦血管擴(kuò)張 血管收縮 缺氧持續(xù) 腦血流

4、 第二次血液重新分布 前腦循環(huán)血管收縮 后腦循環(huán)血管擴(kuò)張 （大腦半球） （丘腦、腦干、小腦）,HIE病理生理,缺氧性腦損傷 ATP消耗 神經(jīng)元死亡(壞死)

5、 和能量衰竭 原發(fā)性神經(jīng)元死亡 再灌注損傷 氧自由基、興奮性神經(jīng)遞質(zhì) 細(xì)胞病理性水腫 細(xì)胞凋亡 繼發(fā)神經(jīng)元死亡（凋亡）,Hypoxic-

6、ischemic brain injury in term infants after asphyxia,Parasagittal injury in cerebral cortexcerParasagittal injury in cerebral cortexebral cortexParasagittal injury in cerebral cortex,Damage in basal ganglia and th

7、alamus基底,HIE主要神經(jīng)病理類型,解剖分布 孕周 損害類型 足月兒 早產(chǎn)兒

8、 1 選擇性神經(jīng)原壞死 ＋ ＋ 大腦或小腦皮質(zhì)、丘腦、 腦干、海馬 局灶和多灶壞死 ＋ ＋ 一側(cè)或雙側(cè)大腦皮質(zhì) 2 矢狀旁區(qū)損害

9、 ＋ –– 矢狀旁區(qū)的皮質(zhì)、皮質(zhì) 下白質(zhì) 腦梗死 ＋ –– 大腦皮質(zhì)、白質(zhì) 3 基底核和丘腦損害

10、 ＋ –– 丘腦、基底核 4 腦室周圍白質(zhì)軟化 –– ＋ 腦室周圍白質(zhì) 5 室管膜下-腦室內(nèi)出血 –– ＋ 室管膜下、腦室,,,大腦損傷機(jī)制,延遲性神經(jīng)元損傷,,,細(xì)胞死亡,繼發(fā)性損傷 – 常出現(xiàn)于損傷后 6-24 小時,持續(xù)數(shù)天至數(shù)周,時間,原發(fā)神經(jīng)元死

11、亡,,細(xì)胞凋亡,損傷嚴(yán)重性與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育缺陷相關(guān)連,及時介入可能減少損傷,,,CT在HIE診斷中的作用,頭顱超聲對足月新生兒腦梗死監(jiān)測的敏感性差，兩個兒科 治療中心 對 36 例 足月新生兒經(jīng)CT、MRI 均診斷為腦梗死，頭顱超聲檢出率僅30.56%，提出新生兒懷疑有腦梗死時應(yīng)檢查CT、MRI 來評價.,HIE 診斷及預(yù)后評估中 CT 存在問題,3 ~ 12 日 CT 掃描不能完全反映 HIE的病理

12、 改變，需要 1 個月時復(fù)查 二、CT 腦白質(zhì)低密度要綜合評估： 腦白質(zhì)低密度 范圍、 程度（CT值 ）及形態(tài)改變?nèi)呓Y(jié)合才 能明確腦 損害的存在 三、早產(chǎn)兒 3 ~ 12 日掃描不能明確腦損害的存在, 需要糾正年齡 40 周 時評估 四、 3 ~ 12 日 CT 掃描評估預(yù)后的特異性差

13、 虞人杰 .中國實用兒科雜志，2005, 20:65-67.,CT 掃描存在問題,1. 3 ~ 12 日 CT 掃描不能完全反映 HIE 的病 理改變，需要 1 個月時復(fù)查。 2. 腦實質(zhì)軟化灶要在發(fā)病后2~3周才出現(xiàn) 3. 重癥HIE的腦梗死灶和基底核改變要比MRI少，后者M(jìn)RI陽性發(fā)現(xiàn)42% ，CT僅15% 。,CT 掃描存在問題,4. 早產(chǎn)兒 3 ~ 12日掃描不能明確 腦損害的存在，需要糾正年

14、齡 40 周 時評估。5. 3 ~ 12 日 CT 掃描評估預(yù)后的特異性差。,HIE 臨床診斷,從 20 世紀(jì) 90 年代后 HIE 診療在國內(nèi)已成為熱點, 兒科學(xué)會 新生兒學(xué)組 在1989年 濟(jì)南及 1996 年 杭州會議分別 制定及修訂HIE診斷依據(jù)和分度, 積極推動 HIE 的科研、臨床工作。但某些 地區(qū)和某些 單位存在 診斷過寬、診斷 不結(jié)合臨床和過分依賴 CT 的問題，應(yīng)引起 影像科、兒科及產(chǎn)科醫(yī)師的重視,

15、新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 2004.11全國新生兒學(xué)組（長沙）,臨床表現(xiàn) 是診斷HIE的主要依據(jù)，需同時具備以下4條者可確診，第4條暫時不能確定者可作為擬診病例。1. 有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窒息的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn) (胎心＜100次/min，持續(xù)5min以上；和/或 羊水III度污染) 或 者在分娩過程中有明顯窒息史；2.  出生時有重度窒息，指Apgar評分

16、1分鐘 ≤ 3分，并延續(xù)至5min時仍 ≤ 5分；和/或者出生時臍動脈血氣 pH ≤ 7.00； 3. 出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24h 以上,如意識改變 (過度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 (增高,新修訂的HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),或減弱)，原始反射異常 (吸吮、擁抱反射減弱或消失)，病重時可有驚厥，腦干征狀 (呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對光反應(yīng)遲鈍或消失) 和前囟張力增高； 4. 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐

17、，以及宮內(nèi)感染遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,HIE臨床診斷,臨床上 HIE 有明顯的特點： 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要表現(xiàn)在：生后 12小時內(nèi)出現(xiàn)意識狀態(tài)改變，肌張力及 原始反射異常，顱內(nèi)壓增高、驚厥、 呼吸異常及腦干癥狀等。顯然,缺乏神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就不能診斷為 HIE，少數(shù)一些重癥窒息患兒 生后可能會有肌張力和 原始反射改變但6~12 小時內(nèi)消失的需要觀察,也不要輕易診斷,防止過寬的診斷,HIE主要臨床鑒別診斷,巨細(xì)胞包涵體

18、(CMV)病 如有神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染應(yīng)發(fā)生在孕早期，可致胎兒流產(chǎn)、死胎，成活者出生時體格、腦發(fā)育遲緩，腦壞死、鈣化。會出現(xiàn)小頭畸形和CT掃描在室管膜下腦室周圍較多量的鈣化灶等。應(yīng)檢測CMV感染的活動性指標(biāo)如尿脫落細(xì)胞檢查巨細(xì)胞包涵體；做腰穿腦脊液檢查：腦脊液CMV-IgM檢測，腦脊液蛋白定量增高和單核細(xì)胞計數(shù)；PCR法測 CMV-DNA等。血清 CMV-IgM 只能提示生后可能有CMV感染，不是宮內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)CMV感染的

19、指標(biāo)。,HIE主要臨床鑒別診斷巨細(xì)胞包涵體(CMV)病 CT特點：白質(zhì)軟化腦室輕度擴(kuò)大、室管膜下較多量高密度鈣化點,HIE主要臨床鑒別診斷,二、腦發(fā)育及腦血管發(fā)育異常 巨腦回、腦梗死。,腦梗死先天性大腦、腦血管發(fā)育異常,CT,MRI,MRI,HIE主要臨床鑒別診斷,三、低血糖性腦損害 早產(chǎn)兒低血糖經(jīng)常與圍產(chǎn)期其他導(dǎo)致腦損傷的因素同時發(fā)生，如出生時重度窒息時，更關(guān)注缺氧缺血造成的腦損害而忽略了低血糖性的腦損傷。

20、后者與缺血缺氧性腦病的發(fā)病機(jī)理相似。但在代謝特點、腦組織影像學(xué)、腦電圖和組織病理學(xué)上有其特點。,低血糖性腦損傷6d CT顯示頂枕皮、白質(zhì)低密度 10m MRI T2加權(quán)頂枕高信號、皮質(zhì) 萎縮,小腦出血,基底核出血壞死(3d),,,,,基底核出血壞死（28d),鑒別診斷,外部性腦積水,腦 萎 縮,硬膜下積液,鑒 別 診 斷,腦萎縮 外部性腦積水 硬膜下積水 部位

21、 全部 前半部 前半部或全部腦溝回形態(tài) 深寬城垛樣 淺寬花瓣樣 平腦實質(zhì)改變 有 無 無腦室擴(kuò)大 無或明顯 輕度

22、 無頭圍 正?；蛐?增大 可增大預(yù)后 差,智力低下 良好 1歲左右消失 腦癱,HIE治療,治療原則 1 盡早識別處于中重度 HIE患兒。 2 維持腦足夠的灌注。

23、 3 對抗缺氧缺血性瀑布，改善正在進(jìn) 行的腦損害過程。,三 維 持,維持充分通氣及時糾正低氧血癥及 高碳酸血癥 維持心率、血壓在正常范圍以避免 影響心輸出量和腦灌注量 維持正常血糖及電解質(zhì)平衡,三 （兩 ） 控 制,控制驚厥：首選苯巴比妥 控制腦水腫：早期使用甘露醇 控制和緩解腦干癥狀：合理使 用納絡(luò)酮,HIE治療,腦代謝激活劑及保護(hù)劑 ? 腦活素 5ml/d ? 胞二磷膽鹼 100m

24、g/d ? 1、6二磷酸果（FDP)250mg/kg·dx7d ? 復(fù)方丹參 2ml~4ml/d ? 神經(jīng)節(jié)苷酯 （GM1) 20mg/d （以上五者任選一種） 療程：中度HIE 10~14天，重度 20~28天,HIE治療,目前還存在有爭議的治療： 1. 納洛酮：國外主要用于新生兒窒息復(fù)蘇時 母親在分娩前4小時內(nèi)用過麻醉劑的新生兒經(jīng)正壓通氣30秒后仍呼吸抑制者； 國內(nèi)則有主張治療 由于腦干受損

25、所致的中樞性呼吸衰竭。但很多單位應(yīng)用不講指征, 不論 HIE 的病情程度輕重 均加用納洛酮，以致造成臨床上濫用現(xiàn)象。缺氧缺血時內(nèi)啡肽的釋放是為了抑制腦的氧耗速率，從而引起大腦血流減少和腦干結(jié)構(gòu)血流增加，已被解釋為 是保護(hù)腦干生命中樞的。因此，給納洛酮可引起到腦干的血流減少，從而抵消了維持腦干生命中樞的血供，對缺氧的新生兒是不利的。,HIE治療,2. 高壓氧：新生動物的實驗研究證實,高壓氧(HBO)能增加氧在腦中彌散，從而減輕腦水腫、調(diào)

26、節(jié)腦代謝及抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生。但HBO的臨床應(yīng)用存在相當(dāng)大的分歧，2個關(guān)鍵問題限制其臨床應(yīng)用。 （1）氧毒性：尤高壓（> 3TAT）及長期應(yīng)用時可通過脂質(zhì)過氧化物的產(chǎn)生和腦血管收縮對CNS產(chǎn)生不利的影響，也不能排除長期治療時高氧引起視網(wǎng)膜病變的可能性；（2）治療的時間窗：HBO 治療的目標(biāo)不是缺血灶中心，而是周圍半影區(qū)可存活的無功能的神經(jīng)細(xì)胞，應(yīng)與其他神經(jīng)保護(hù)措施一樣， 應(yīng)在缺氧缺血/再灌注后的 6 小時之內(nèi)。,HIE治療,

27、3. 神經(jīng)營養(yǎng)/生長因子： 應(yīng)用外源性 神經(jīng)營養(yǎng)/生長因子改善神經(jīng)細(xì)胞周圍環(huán)境、抑制細(xì)胞凋亡、 維持細(xì)胞成活、 促進(jìn)受損細(xì)胞的修復(fù)和再生的研究 已日益受到重視。 其中研究較多的是 堿性成纖維 細(xì)胞生長因子（BFGF）和胰島素樣生長因子（IGF-1） 但由于此類藥物 分子量很大， 能否通過血腦屏障到達(dá)病變部位 存在較大的爭議；無靜脈途徑給藥也限制其臨床使用。,HIE治療,4. 糖皮質(zhì)激素 激素在腦創(chuàng)傷或缺氧缺血損害

28、 治療中是無效的。 在未成熟動物 實驗研究 中已顯示 與對照組比較，小劑量 地塞米松 (4 mg/kg) 不能減輕 腦損害的程度，而大 劑量(40mg/kg)卻增加死率給窒息新生兒 靜脈注射地塞米松4mg并不改善腦灌注壓 結(jié)論：不宜使用,HIE:新生兒期后治療,治療對象：有下列情況者需新生兒期后繼續(xù)治療，以防止產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 1 治療至15~2

29、8天神經(jīng)癥狀仍未消失； 2 NBNA 15~28天仍 <35分，腦電圖仍有異常波形； 3 生后 1 個月復(fù)查CT、B超或MRI有腦軟化、梗死、基底核及腦萎縮等病變 4 第2、3月時不能直立抬頭，手不靈活,HIE:新生兒期后治療,不會握物、足尖著地、肌張力異常及膝反射亢 進(jìn)、踝陣攣陽性等異常體征 治療方法：腦活素 5ml / 日或GM120mg/d或加復(fù)方丹參 4~6ml靜脈滴注，每日 1次，每月連用 1

30、0天，根據(jù)病情 2~3 個月酌情停用，同時 必須進(jìn)行 早期干預(yù)功能強(qiáng)化訓(xùn)練 韓玉昆，許植之，虞人杰主編.新生兒缺氧腦病. 第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.249-251.,HIE新動向,復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院對選擇性頭部 降溫治療新生兒HIE的初步療效及安全 性評價：采用計算機(jī) 自動控制 降溫帽水溫， 維持鼻咽溫度為34.0?0.2oC 持續(xù)72h對照組 36~37.5oC。結(jié)果顯示：對HIE具有神經(jīng)保護(hù)和凋亡抑制作用,體溫維

31、持34.5o 以上是安全的.結(jié)論：亞低溫可顯著降低 HIE 新生兒嚴(yán)重傷殘率 ， 尤其是中度 HIE患兒。,HIE新動向,我國欒佐等采用自然流產(chǎn)孕 12 周的人腦經(jīng)培養(yǎng)后獲 得生長旺盛的神經(jīng)干細(xì)胞球, 經(jīng)腦室內(nèi)注入,移植一周后, 可見大量移植細(xì)胞從腦室沿胼胝體、外囊向外遷移并到達(dá)損傷區(qū),損傷側(cè)額葉皮層、 海馬紋狀體、 顳葉皮層及對側(cè)皮層 亦可見 少許移植細(xì)胞。 行免疫組化雙染可見植入細(xì)胞均已分化 , 移行至不同區(qū)域的移植

32、細(xì)胞 依區(qū)域的不同分化為 不同類型的神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)與宿主細(xì)胞相似 。,HIE新動向,移行至皮層的移植細(xì)胞85%分化為皮層錐體神經(jīng)元, 移行至海馬的分化為海馬顆粒細(xì)胞，而位于移行區(qū)的則60%分化為星形膠質(zhì)細(xì)胞。 并觀察到損傷后3天為移植時間最好，腦室作為移植途徑比海馬好 欒佐，等. 中華兒科雜志，2005，43：576-579.,HIE新動向,損傷時內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞（NSCs）從腦

33、室沿胼胝體、外囊向外遷移到損傷區(qū)修復(fù)損傷，而外源性 NSCs 在宿主體內(nèi)是在內(nèi)源性NSCs 的引導(dǎo)下完成遷移的. Satoshi 等相關(guān)實驗 觀察到損傷對側(cè)腦室移植后移植細(xì)胞能遷移至全腦，并到達(dá)損傷區(qū)。 Satoshi OS，James EG . J Neurosci， 2003, 23: 4240-4250.,早產(chǎn)兒腦損傷,腦室內(nèi)出血-腦室周圍出

34、血（PVH+IVH)腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL),為什么早產(chǎn)兒腦白質(zhì)易損傷?,胎兒期腦白質(zhì)是血管分布的分水嶺。早產(chǎn)兒主要的少突膠質(zhì)細(xì)胞類型是晚期祖細(xì)胞，這些細(xì)胞對缺血易損性增加。 Back SA et al 2001, Fern et al, 2000,宮內(nèi)感染——腦損傷,,3歲時腦癱和感染的關(guān)系,羊膜內(nèi)炎癥, 增加早產(chǎn)兒3歲時腦癱危險性 (OR 5-6)后期發(fā)展為腦癱的兒童，其IL-6、IL-8和白細(xì)胞數(shù)目增加。

35、腦癱兒童中，75%有Funisitis (臍炎，全身炎癥反應(yīng))；無腦癱兒童中，僅23%。 Yoon et al, Am J O&G, 2000,絨毛膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱和囊性腦室周白質(zhì)軟化的危險因素,系統(tǒng)綜述和meta分析臨床絨毛膜羊膜炎與腦癱（相對危險度1.9，95%可信區(qū)間1.5-2.5）和囊性腦室周白質(zhì)軟化 (相對危險度 2.6, 95% 可信區(qū)間 1.7-3.9)具有明顯的相關(guān)性。,Wu,

36、et al. 2002, Ment Retard Dev Disabil Res,與其他產(chǎn)前、產(chǎn)時因素比較，絨膜羊膜炎是早產(chǎn)兒腦癱的最危險因素,病例對照研究病例——59 例腦癱兒童對照——474 例存活至出院并且沒有發(fā)展為腦癱的患兒 總結(jié)： 胎齡調(diào)整后，與腦癱危險性增加相關(guān)的因素有:絨毛膜羊膜炎(odds ratio 4.2 [95% Cl 1.4-12.0]) 胎膜早破 (2.3 [1.2-4.2])母親感染 (2.3

37、[1-2-4.5]). 先兆子癇 (0.4 [0.2-0.9])無宮縮分娩 (0.3 [0.2-0.7]),早產(chǎn)兒腦損傷的組織病理變化出血性改變,腦室周圍－腦室出血的組織病理變化：生發(fā)基質(zhì)出血－腦室－增寬－腦室周圍組織－靜脈回流障礙－出血性梗死－腦室擴(kuò)大－腦室旁白質(zhì)損傷－鈣化，或梗阻性腦積水。,早產(chǎn)兒腦損傷的組織病理變化缺血性改變,PVL__缺血性改變，也與宮內(nèi)感染有關(guān)。局部的PVL的病理特征：白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的急性壞死，在

38、后期可形成多發(fā)小囊腔。彌漫性PVL的病理特征：白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞前體的凋亡性死亡，少見出現(xiàn)囊腔改變。兩者最終導(dǎo)致腦白質(zhì)容量減少和髓鞘化受損。,,,早產(chǎn)兒腦損傷診斷,缺乏特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征?？赡苤挥蟹磻?yīng)差，哭聲低，活動少，胃腸道營養(yǎng)不耐受。難以與其他疾病區(qū)別。主要依靠影像學(xué)診斷。,早產(chǎn)兒CT 掃描存在問題,不同胎齡的新生兒在腦 CT 中可存在與發(fā)育有關(guān)的低密度現(xiàn)象： 1 不成熟腦含水量高 2 早產(chǎn)兒腦髓質(zhì)化不完全

39、 3 缺乏髓鞘形成 這些低密度區(qū)是一個正常的發(fā)育過程而非腦水腫表現(xiàn),腦室周圍－腦室內(nèi)出血的影像學(xué)診斷,B超首選。無創(chuàng)、便捷、可床旁操作，對腦中央部位的病變有特異性診斷價值。CT:對腦室內(nèi)較大量的出血顯示清晰。如果出血被腦脊液稀釋后，敏感度降低。又因為CT斷層為8－10mm，易漏診。MRI:無優(yōu)越性，且價格昂貴。,PVH-IVH超聲分級-Papile,1級：單或雙側(cè)室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血。出血穿破室管膜，引起腦室

40、內(nèi)出血，但無腦室增大。2級：單或雙側(cè)室管膜下出血穿破室管膜，引起腦室內(nèi)出血，但無腦室增大。3級：腦室內(nèi)出血伴腦室增大。4級：腦室內(nèi)出血伴腦室周圍出血性梗死。,PVL分級-de Vries,1級：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，持續(xù)或大于7天，其后無囊腔出現(xiàn)。2級：雙側(cè)腦室周圍局部強(qiáng)回聲，數(shù)周后（最早在生后2周）轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍局部小囊腔改變。3級：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，數(shù)周后（最早生后2周）轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍廣泛性囊腔改變，囊腔可融合

41、成片。,PVL分級-de Vries,4級：雙側(cè)腦室周圍廣泛性強(qiáng)回聲，并涉及皮質(zhì)下淺表白質(zhì)，數(shù)周后（最早2周）轉(zhuǎn)變?yōu)槟X室周圍和皮質(zhì)下淺表白質(zhì)彌漫性囊腔改變。,早產(chǎn)兒 PVH / IVH,PVL,早產(chǎn)兒腦損傷的防治,無特異性治療方法。重在預(yù)防。穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善腦循環(huán)。有研究表明：預(yù)防性應(yīng)用消炎痛可減少早期缺血性白質(zhì)損傷和后期腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生，因為消炎痛不僅改善了腦血流，而且增寬了腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍，促進(jìn)了腦血管基底膜的成

42、熟。,早產(chǎn)兒腦損傷的防治,出血后梗阻性腦積水的治療。以往是連續(xù)腰穿及腦室－腹腔分流術(shù)。 為有創(chuàng)性穿刺，頻繁操作、分流術(shù)易發(fā)生管腔 堵塞、感染、不易控制分流量，故不再常規(guī)應(yīng)用。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)（電子腦內(nèi)鏡3.8mm)的發(fā)展可根據(jù)腦積水程度,梗阻部位，行室間孔穿通術(shù)、導(dǎo)水管重建術(shù)、第三 腦室底造漏術(shù)等，為小兒腦積水治療帶來了希望。,新生兒腦梗死的診斷和治療,概念：新生兒腦梗死－腦卒中。并非少見。出生新生兒中發(fā)生率：1/2300－4

43、000.既可以是HIE的五種病理改變之一，也可以是一種獨立的新生兒疾病之一。常引起不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，越來越受到重視。,新生兒腦梗死,新生兒缺血性梗死新生兒出血性梗死,新生兒缺血性梗死的類型,血栓形成栓塞全腦血管功能不全,新生兒缺血性梗死的病因,血栓形成：原發(fā)于血管壁的血液凝固而導(dǎo)致血管堵塞。常見于血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥、感染、產(chǎn)傷、第五因子缺陷（leiden).,新生兒缺血性梗死的病因,栓塞：來自血管系統(tǒng)其他部位形

44、成的栓子阻塞了血管。常見先心病、雙胎栓塞綜合癥、門靜脈血栓、腎靜脈血栓等。,新生兒缺血性梗死的病因,全腦血管功能不全常見窒息、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒貧血、腦血管發(fā)育畸形，腦血管痙攣，心跳停止、母親低血壓、被動壓力腦循環(huán)形成等。25－50％新生兒腦梗死病因不明。,梗死部位和病理改變,大腦前動脈、中動脈、后動脈均可發(fā)生梗死，造成該區(qū)域的缺血壞死。梗死早期：梗死區(qū)缺血水腫，神經(jīng)軸突腫脹。24－48小時：梗死區(qū)出現(xiàn)小膠質(zhì)細(xì)胞滲出和泡沫細(xì)胞。

45、數(shù)周后：梗死區(qū)組織壞死溶解，形成囊腔－空洞腦。,大腦中動脈及其分支,大腦中動脈梗死最多見。90％為單側(cè)，左側(cè)多余右側(cè)。大腦中動脈分為兩支：皮質(zhì)支和中央支。皮質(zhì)支又分為額前支、額支、頂支、顳支。主要供應(yīng)大腦半球背外側(cè)的皮質(zhì)。中央支（豆紋動脈），主要供應(yīng)尾狀核、豆?fàn)詈?、以及?nèi)囊后3/5部分。,大腦中動脈的梗死類型,主干梗死－全部大腦中動脈梗死。皮質(zhì)支梗死－分水嶺區(qū)梗死。中央支梗死－豆紋動脈梗死。分支梗死較主干梗死多見。梗死部位

46、不同，癥狀不同，預(yù)后也不同。,臨床表現(xiàn),足月兒多見。驚厥，常發(fā)生在生后幾小時－72小時。類型不同。早產(chǎn)兒癥狀更為隱匿。出生復(fù)蘇后，更需呼吸支持。,腦梗死左大腦中動脈梗死,右大腦中動脈梗死動態(tài)圖,基底核出血壞死,小腦出血,影像學(xué)檢查（超聲）,超聲、CT、MRI均有診斷價值。超聲：首選。梗死早期呈強(qiáng)回聲。晚期呈低回聲或無回聲。主干梗死呈典型的三角楔性回聲增強(qiáng)。皮質(zhì)梗死在一側(cè)半球中呈局部不典型回聲。中央支梗死在一側(cè)基底核部位呈

47、局部回聲增強(qiáng)。,影像學(xué)檢查（CT）,大腦中動脈分布區(qū)域的組織密度降低。,影像學(xué)檢查（MRI),診斷腦梗死的金標(biāo)準(zhǔn)。磁共振彌散成像（DWI）最敏感。和早期診斷，梗死發(fā)生15分鐘－半小時內(nèi)便可顯示。病變區(qū)呈亮白色，高信號。MRI最早也要在梗死2－24小時顯現(xiàn)。MRA(磁共振血管成像）可顯示大腦前、中、后動脈及其分支的梗死情況。尤其對腦血管發(fā)育畸形有較好的診斷作用。,腦電圖,主要作為預(yù)后的參考。單側(cè)或雙測背景活動異常，提示可能出現(xiàn)偏癱

48、 。如有驚厥發(fā)作，EEG又在患側(cè)運(yùn)動區(qū)表現(xiàn)為發(fā)作后正相慢波，提示對側(cè)運(yùn)動后遺癥。如在左顳部出現(xiàn)多量正相快尖波，提示與長期行為問題有關(guān)。,治療,積極尋找病因，去除引起梗死的原因，包括：控制感染、糾正高凝狀態(tài)、改善血循環(huán)等。對癥治療：控制驚厥，脫水降顱壓，復(fù)方丹參擴(kuò)血管，應(yīng)用腦細(xì)胞營養(yǎng)劑。溶栓治療不適用于新生兒，避免造成顱內(nèi)出血。,新生兒膽紅素腦病,急性膽紅素腦病（ABE)－新生兒時期嚴(yán)重的高膽紅素血征（特別是發(fā)生在生后一周內(nèi)）導(dǎo)致

49、急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。誤區(qū)1：只重視膽紅素水平，忽視膽紅素腦病高危因素的監(jiān)控。誤區(qū)2：因為缺乏早期特異性臨床表現(xiàn)和客觀標(biāo)準(zhǔn)，治療滯后，放棄積極救治，或僥幸等待“生理黃膽的自然消退”。因此目前ABE有上升趨勢。,新生兒膽紅素腦病,病理：特殊區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)膽紅素黃染 和神經(jīng)元的壞死。核黃疸－特殊區(qū)域的神經(jīng)核團(tuán)膽紅素黃染。膽紅素腦?。瓏?yán)重高膽紅素血征導(dǎo)致急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。,神經(jīng)病理,膽紅素神經(jīng)毒性的高度選擇性：神經(jīng)原比星形

50、膠質(zhì)細(xì)胞更易損傷。常見受累核團(tuán)：蒼白球、底丘核、海馬H2-3區(qū)、小腦的齒狀核、顱神經(jīng)核：動眼、前庭、耳蝸、面神經(jīng)核，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，下橄欖核及腦干的其他核團(tuán)，脊髓的前角細(xì)胞等。,非結(jié)合膽紅素的神經(jīng)毒性,UCB(非結(jié)合膽紅素)親脂性:可通過被動擴(kuò)散的方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。80％的游離膽紅素以有毒性的二價酸（BH2）形式存在，非常容易通過血腦屏障進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞。pH越低，BH2的比例越高。人血清白蛋白（HAS）與UCB結(jié)合可以明顯減少UCB進(jìn)入中樞神

51、經(jīng)系統(tǒng)。,非結(jié)合膽紅素的神經(jīng)毒性,UCB的神經(jīng)毒性機(jī)制：UCB的毒性表現(xiàn)為神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的壞死和凋亡。神經(jīng)元更易受損。UCB明顯的抑制海馬神經(jīng)元突觸傳遞，降低蛋白激酶C和鈣調(diào)蛋白的活性，誘發(fā)遲發(fā)性細(xì)胞死亡。,膽紅素水平與膽紅素腦病,總膽紅素（TSB）水平越高，UCB就越高，游離膽紅素也高，膽紅素腦病發(fā)生率越高。新生兒高膽－TSB>12.9mg/dl.國內(nèi)外均已TSB的水平為基礎(chǔ)制定干預(yù)和治療方案。同時強(qiáng)調(diào)應(yīng)用小時膽紅素曲線

52、動態(tài)檢測TSB的變化。,膽紅素水平與膽紅素腦病,膽紅素腦病的發(fā)生主要取決于進(jìn)入CNS的游離膽紅素的水平。嚴(yán)重的高膽紅素血征是發(fā)生膽紅素腦病的必要條件，但是決不是唯一條件。因此，在高膽紅素血癥的治療中應(yīng)加強(qiáng)對高危因素的積極處理。,腦干聽覺誘發(fā)電位,膽紅素的聽神經(jīng)毒性與ABE的腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）改變。主要為聽神經(jīng)傳導(dǎo)路的神經(jīng)核受累。所以，應(yīng)用BAEP是評價膽紅素神經(jīng)毒性的非常敏感的方法。但不是特異性的改變。要與其他腦損傷造成的聽

53、覺損害鑒別。,膽紅素腦病的MRI,膽紅素致聽神經(jīng)受損不能用影像學(xué)方法評價。蒼白球、底丘核和海馬等結(jié)構(gòu)的損傷可用MRI.尤其對蒼白球的信號變化，對膽紅素腦病的診斷具有高度特異性。急性期ABE,MRI表現(xiàn)為T1W1蒼白球或底丘核對稱性高信號影。慢性膽紅素腦病MRI表現(xiàn)為：T2W1蒼白球高信號影。,神經(jīng)損害的遠(yuǎn)期表現(xiàn),可以是單一系統(tǒng)受累，如聽覺受累。也可以多系統(tǒng)受累。有人建議將膽紅素腦病進(jìn)行分度。,大腦再生,許多年來，大腦認(rèn)為不能再生

54、，損傷后無法恢復(fù)但上世紀(jì)六十年代開始，有證據(jù)證明大腦可以再生到1983年，F(xiàn)ernando Nottebom觀察到鳥類在每個季節(jié)都會有新的叫聲，這與其大腦產(chǎn)生新的腦細(xì)胞一致1996年，F(xiàn)red Gage使用BrdU標(biāo)記分裂的細(xì)胞來觀察新的神經(jīng)元,,,神經(jīng)干細(xì)胞的分化,大鼠大腦神經(jīng)發(fā)生的區(qū)域,,,大腦中的神經(jīng)干細(xì)胞,在人類CNS，神經(jīng)干細(xì)胞存在于比較固定的位置，包括側(cè)腦室周的室管膜下帶（黃色）和海馬（藍(lán)色）,神經(jīng)發(fā)生的過程,,神經(jīng)損

55、傷后公認(rèn)的過程,,大腦損傷的修復(fù)—最完美藥物的特性,神經(jīng)保護(hù)性增強(qiáng)可塑性促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生增強(qiáng)認(rèn)知功能與康復(fù)治療同時進(jìn)行沒有副作用,推薦的大腦適應(yīng)性活動,,方法：在飲食中加些黑巧克力。 理由：吃巧克力時能刺激大腦系統(tǒng)分泌多巴胺，一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，這些系統(tǒng)涉及到學(xué)習(xí)和記憶，這種刺激幫助大腦適應(yīng)和反應(yīng)更敏銳,方法：參加有導(dǎo)游的旅行，去博物館或其他感興趣的地方。注意傾聽導(dǎo)游的解說，回家后回憶并寫下所有能記下的內(nèi)容。理由：大腦可塑性（

56、大腦在任何年齡都能改變的能力）研究顯示，大腦各種水平的記憶活動—獲得、記憶和思考—能幫助提高大腦的功能（延緩功能衰退）。,方法：選擇喜歡的有歌詞的歌曲，但還沒記住。邊聽邊記，反復(fù)聽記下所有的歌詞。然后唱這首歌曲，當(dāng)完全掌握它后再聽另一首。理由：形成仔細(xì)傾聽的良好習(xí)慣，有助于理解、思考和記憶。復(fù)原這首歌曲需要全神貫注和活躍的記憶。當(dāng)集中注意力時，會釋放神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿，這是一種幫助大腦塑形和活躍記憶的物質(zhì)。,方法：在住處外面的某個地方如

57、公園的長凳或咖啡館，向前凝視，注意能看到的某個地方，不移動眼睛，包括周圍視覺。結(jié)束后寫下所有看到的事物，然后再次嘗試并加上觀察到的更多事物。理由：科學(xué)家研究表明神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿對注意力和記憶至關(guān)重要。乙酰膽堿含量隨著記憶喪失而下降， Alzheimer病人幾乎缺乏這種物質(zhì)。這項活動通過視覺記憶，幫助大腦恢復(fù)對釋放乙酰膽堿的控制。,方法：如果你曾經(jīng)想過學(xué)一種樂器，或找出一個舊的樂器，現(xiàn)在正是時候！理由：演奏樂器能幫助你練習(xí)大腦功能的需

58、要相關(guān)區(qū)域，包括聽、控制或精細(xì)運(yùn)動、把樂譜（視覺）變成音樂（運(yùn)動和聲音）。,方法：玩有挑戰(zhàn)性的拼圖游戲—不少于500個部件。理由：正如拼圖就像變幻的世界，玩這種游戲能提供確實的幫助。完成一個拼圖需要很好的視覺判斷，需要在想象中旋轉(zhuǎn)這些部件，用手操作，把小的部件組裝成一張大的圖片，在完成時整體觀察，有益于找到正確的部件。,方法：: 把電視音量調(diào)到比你一般情況下的設(shè)置低一點，看看集中注意力能否像以前一樣觀看。當(dāng)這個音量合適后，進(jìn)一步嘗試。

59、理由：想一想：上調(diào)音量不能去掉靜音，許多人是因為聽不清或模糊而上調(diào)音量。使電視音量的大小與日常談話一樣的水平，能幫助你在與別人交談時聽清每個詞。,方法：練習(xí)拋接球。如果能很好完成，可以玩一些雜耍游戲。理由：掌握這些由感官控制運(yùn)動，能磨礪大腦的視覺、觸覺和手眼協(xié)調(diào)反應(yīng)，對大腦有廣泛的積極作用。,方法：找一種喜歡自己做的活動—如完成拼字游戲或編織—通過練習(xí)使自己的水平提高，嘗試當(dāng)注意力集中和付出更多努力后是否會更好或進(jìn)步更快。理由：玩

60、游戲或鍛煉時如果不能集中注意力，其價值非常有限。努力使自己的水平更高或進(jìn)入要求更嚴(yán)格的階段非常重要，能恢復(fù)大腦的學(xué)習(xí)活動。,方法：如果你是右手勢力者，用左手做一些日常事情（或與習(xí)慣相反）開始可以用左手刷牙，直到能非常熟練，然后嘗試更復(fù)雜的任務(wù)，如吃飯。理由：這是一種你知道要達(dá)到什么程度的練習(xí)，但必須用新的要求更高的方法去學(xué)習(xí)。這樣的活動能使你的大腦發(fā)生積極的變化，想一想成千上萬的神經(jīng)元學(xué)習(xí)新的技巧，而你最終更高地控制了另一只手！,方法