脊髓損傷的護(hù)理查房

1、,一例脊髓腫瘤術(shù)后（脊髓損傷）患者的護(hù)理查房 ——康復(fù)科,病例介紹,主要護(hù)理問題及知識(shí)鏈接,健康宣教,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理中的難點(diǎn),,,1.上行、下行傳導(dǎo)通路中繼站2.反射中樞：反射弧不經(jīng)過中樞，主要在脊髓水平控制。,脊髓損傷(spinal cord injury)是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運(yùn)動(dòng)、感覺

2、和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。,脊髓損傷,不同病因造成脊髓結(jié)構(gòu)功能的改變導(dǎo)致?lián)p傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙,臨床表現(xiàn),感覺障礙,,運(yùn)動(dòng)障礙,反射障礙,括約肌功能障礙,其他障礙,截癱平面以下感覺消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺消失。,,脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。,脊髓休克期，中樞反射消

3、失休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。,尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。,呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對性緩脈，可有陽痿、月經(jīng)失調(diào)等。,脊髓損傷的輔助檢查方法有以下幾種：　　1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時(shí)照斜位?！　?.CT檢查：有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。　　3.MRI(磁共振)檢查：對判定脊髓損傷狀況極有價(jià)值?！　?.SEP

4、(體感誘發(fā)電位)：是測定軀體感覺系統(tǒng)(以脊髓后索為主)的傳導(dǎo)功能的檢測法?！　?.頸靜脈加壓試驗(yàn)和脊髓造影：頸靜脈加壓試驗(yàn)，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。脊髓造影對陳舊性外傷性椎管狹窄診斷有意義。,康復(fù)治療,脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：,病例介紹,主要護(hù)理問題及知識(shí)鏈接,健康宣教,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理中的難點(diǎn),患者基本信息：,姓名：張艷琴

5、 性別：女 年齡：48歲 民族：漢主因：雙下肢無力伴感覺、二便障礙1月余入院日期： 2019年03月04日,現(xiàn)病史：,患者于入院前1月余無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木、力弱，大、小便正常，休息后未見明顯改善，患者未予重視，于第二日上述癥狀加重，遂就診于和政縣縣醫(yī)院，診斷為：腰椎間盤突出癥，給予相應(yīng)治療(具體不詳)，患者雙下肢麻木、力弱未見改善，仍呈加重趨勢，且出現(xiàn)大、小便控制力下降，建議

6、轉(zhuǎn)院治療，故轉(zhuǎn)院至甘肅省人民醫(yī)院，明確診斷為：脊髓血管瘤。于2019年2月14日行“脊髓腫瘤切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)后給予輸液治療(具體不詳)，因患者雙下肢肌力仍差，雙側(cè)L4感覺平面以下深淺感覺減退，大便失禁，留置導(dǎo)尿，日常生活不能自理，為行康復(fù)治療，遂就診于我院，門診以“脊髓腫瘤術(shù)后”收住?；颊咦园l(fā)病以來，神清，精神差，雙下肢無力，雙側(cè)L4感覺平面以下深淺感覺減退，飲食欠佳，睡眠可，大便失禁，留置導(dǎo)尿，近期體重未見明顯增減。,既往史：,

7、否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”等慢性疾病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等急慢性傳染病史；否認(rèn)其他手術(shù)及外傷、輸血史。,診斷： 1.脊髓腫瘤術(shù)后 2.截癱(ASIA C級(jí) L4) 3.神經(jīng)源性膀胱 4.神經(jīng)源性直腸,一般評(píng)估,基礎(chǔ)評(píng)分: ADL評(píng)分：40分 Braden評(píng)分：17分 跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分：35分 疼痛評(píng)分：0分

8、 管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分：2分入院后行膀胱壓力測定提示：當(dāng)灌注量達(dá)到500ml時(shí)，此時(shí)膀胱壓力為21cmH2O。,康復(fù)治療方案：1.肌力訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練2.膀胱功能訓(xùn)練，定期排便3.日常生活指導(dǎo)近期目標(biāo)：4周內(nèi)完成間歇導(dǎo)尿，獨(dú)立步行遠(yuǎn)期目標(biāo)：大小便可自知，日常生活能夠完全自理康復(fù)治療師評(píng)定后，擬行截癱肢體綜合訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練、下肢綜合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、電動(dòng)起立床訓(xùn)練、減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練等提高

9、肢體活動(dòng)能力，提高肌力；其他推拿、手指點(diǎn)穴、直流電治療、艾灸、隔物灸治療訓(xùn)練膀胱功能；中頻脈沖電治療、低頻脈沖電治療、電針防止下肢肌肉萎縮，根據(jù)病人耐受程度逐步實(shí)施。,陽性檢查：血清總蛋白：58g/L（54~87g/L）血清白蛋白：33.2g/L(35~55g/L) 血小板計(jì)數(shù)：352*10?9/L（100~300 *10?9/L ）尿液分析+沉渣：亞硝酸鹽 + 白細(xì)胞定量: 365個(gè)/ul(0~

10、18) 結(jié)晶：368個(gè)/ul(0~4) 細(xì)菌定量：38375ul(0~386) 白細(xì)胞（高倍）：66/HPF(0~3.5),治療：0.9%NS+注射用鼠神經(jīng)生長因子18ug 1/日 肌肉注射 （營養(yǎng)神經(jīng)）0.9%NS250ml+復(fù)方腦肽節(jié)苷脂注射液6ml 1/日 靜滴（ 用于治療心肌和腦部疾病引起的功能障礙）加巴噴丁膠囊0.3

11、g 2/日 口服0.9%NS8ml+氨溴索注射液2ml+布地奈德混懸液1mg 3/日 霧化吸入5. 0.9%NS250ml 2/日 膀胱沖洗 會(huì)陰擦洗 2/日,病例介紹,主要護(hù)理問題及知識(shí)鏈接,健康宣教,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理中的難點(diǎn),,護(hù)理問題與措施,P1:自理能力缺陷：與脊髓損傷后軀體移動(dòng)障礙等有關(guān) （ADL評(píng)分40分）護(hù)理目標(biāo):使患者滿足生活所需。護(hù)理措施：1.加強(qiáng)患者心理護(hù)理，多與患者溝通交流，盡量滿足患者

12、日常所需。2.協(xié)助患者完成生活護(hù)理，如擦浴、更換衣服等。3.告知患者功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)其積極進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)康復(fù)4.遵醫(yī)囑給予ADL指導(dǎo)。效果評(píng)價(jià)：患者在家屬和護(hù)士的協(xié)助下能滿足生活所需。,,Ｐ2 焦慮：與對疾病的知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) （焦慮量表評(píng)分16分)護(hù)理目標(biāo)：讓患者積極康復(fù)訓(xùn)練，樹立信心。護(hù)理措施：1:耐心傾聽患者述說，與患者溝通交流，開導(dǎo)勸慰，避免焦慮。 2:保持良好的情志，促使疾病痊愈 3:向患者

13、及家屬介紹同種病治療成功病例，緩解其焦慮情緒。效果評(píng)價(jià)：患者焦慮情緒減輕，配合治療。,,Ｐ3 排尿模式的改變：與脊髓損傷后膀胱功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，使其自主排尿。護(hù)理措施：1.現(xiàn)給予留置導(dǎo)尿，妥善固定尿管，做好尿管標(biāo)識(shí)，指導(dǎo)患者勿拽拉尿管，避免損傷尿道。2.囑患者多飲水，每天飲水量在2500-3000ml左右。3.遵醫(yī)囑予會(huì)陰護(hù)理，一日兩次，每周更換尿袋一次。4.注意觀察尿液的性狀、顏色、量。5.進(jìn)

14、行膀胱訓(xùn)練，促其反射性膀胱功能重建。,,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。,,盆底肌訓(xùn)練,,尿意習(xí)慣訓(xùn)練,,代償性排尿訓(xùn)練,反射性排尿訓(xùn)練,,,,指導(dǎo)病人于每次排尿時(shí)，有意識(shí)地做排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合，以利于排尿反射的形成。指導(dǎo)能站立的患者站立排尿意識(shí)訓(xùn)練，易于將膀胱內(nèi)沉淀排出，殘余尿相對減少。,雙手拇指置于髂嵴處，

15、其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。,主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日3~5次。,膀胱功能訓(xùn)練,注意事項(xiàng),知識(shí)鏈接,,膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮質(zhì): 允許 & 注意力,,腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào),,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導(dǎo)致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生

16、障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。,神經(jīng)源性膀胱,,,,膀胱功能評(píng)估,飲水習(xí)慣每日尿量膀胱感覺尿液的性質(zhì)尿失禁尿道外口排便情況性功能,尿液分析 白細(xì)胞血細(xì)胞分析泌尿系彩超尿培養(yǎng)膀胱容積壓力測定,治療原則,清潔間歇性導(dǎo)尿,,,,,使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能,間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈,規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染,減少排尿障礙對病人活動(dòng)

17、和心理的影響，提高病人生活質(zhì)量。,-目的,間歇性導(dǎo)尿,間導(dǎo)的頻率：導(dǎo)尿間隔時(shí)間取決于殘余尿量，一般為4-6h，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次，隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時(shí)間，當(dāng)每次殘余尿量少于100ml時(shí)，可停止間歇導(dǎo)尿。飲水計(jì)劃----重要原則（1）每日飲水量應(yīng)限制在1500-2000ml，并與6：00-20:00平均分配飲水量，每次不超過400ml（2）睡前3h避免飲水（3）指導(dǎo)病人不要飲利尿飲品，如茶、汽水、含酒精飲品

18、、糖水、薏米水、西瓜等，避免引起口干的食物（4）口服抑制膀胱痙攣的藥物時(shí)會(huì)有口干等不適，指導(dǎo)病人不宜大量進(jìn)水（5）進(jìn)食或進(jìn)飲后，準(zhǔn)確記錄水分量，進(jìn)出量保持平衡，按需和實(shí)際情況調(diào)整。,水出入量控制訓(xùn)練,定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體

19、位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長。,,Ｐ4 排便模式的改變：與脊髓損傷致神經(jīng)源性直腸有關(guān)護(hù)理目標(biāo):可自主排便護(hù)理措施： 1:做好飲食護(hù)理，囑患者多飲水，教會(huì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。 2:每日按摩腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針方向環(huán)繞按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng) 3:遵醫(yī)囑使用乳果糖口服，開塞露，灌腸等。 4:給予中頻脈沖電治療促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)。 5:遵醫(yī)囑

20、給予腸道護(hù)理。,指控制大腸的中樞或周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致的排便障礙，如腦、脊髓、周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的排便障礙。,神經(jīng)源性直腸,,,腸道護(hù)理,,,,,改善胃腸道功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng),幫助病人建立排便規(guī)律,預(yù)防因便秘導(dǎo)致的并發(fā)癥（如腸梗阻，腦出血等）,提高病人的生活質(zhì)量,-目的,,,,,,,,盆底肌肉訓(xùn)練,行為管理,生物反饋,直腸感覺再訓(xùn)練,,腸道護(hù)理,肛門牽張技術(shù),腹部按摩,,,,Ｐ5 有直立性低血壓的危險(xiǎn)：與脊髓損傷所致神經(jīng)功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：

21、避免出現(xiàn)體位性低血壓護(hù)理措施：1:指導(dǎo)病人在床上做等張運(yùn)動(dòng)，下肢屈曲和伸展，以增加肌肉的 強(qiáng)度和耐力，促進(jìn)血液循環(huán)?！　?2:告知患者變換體位、坐起時(shí)動(dòng)作要緩慢，幅度要小，可以先將床頭抬起，以后逐漸增加抬起的角度，使患者慢慢適應(yīng)?！　?3:按時(shí)監(jiān)測血壓，告知患者及家屬，如出現(xiàn)頭暈，視物模糊，惡心等癥狀時(shí)，立刻坐下或躺下，并告知護(hù)士。效果評(píng)價(jià):患者未出現(xiàn)直立性低血壓。,,P 6：有下肢深靜脈血栓形成

22、的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免下肢靜脈血栓形成護(hù)理措施： 1.為患者進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉。 2.遵醫(yī)囑給予氣壓泵治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 3.觀察雙下肢有無紅腫熱痛。 4.定期復(fù)查。效果評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)下肢靜脈血栓。。,病例介紹,主要護(hù)理問題及知識(shí)鏈接,健康宣教,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理中的難點(diǎn),(一)入院指導(dǎo),1.工作人員介紹: 科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、康復(fù)

23、師等。2.科室環(huán)境介紹:康復(fù)大廳、理療室、高壓氧、衛(wèi)生間、開水房、病房等環(huán)境介紹。告知熱水器、電視機(jī)、呼叫器等的使用方法 。3.物品保管:貴重物品自己妥善保管，一般物品放置在指定的位置，注意防盜。4.住院規(guī)則介紹:患者住院期間禁止外出，如果外出，需填寫勸阻住院患者外出告知書，主管醫(yī)生簽字后方可離開。,（二）入院后指導(dǎo),(3)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對患者及家屬進(jìn)行防墜床、防跌倒的知識(shí)宣教。,1.安全指導(dǎo)：,(1)加強(qiáng)病房安全管理介紹,病房內(nèi)禁

24、止使用大功率電器、做飯、吸煙等防火措施；,(2)由于患者雙下肢感覺減退，告知家屬及患者勿用熱水袋，防止?fàn)C傷;,2.康復(fù)快線指導(dǎo)：,指導(dǎo)患者或家屬通過掃二維碼下載“康復(fù)快線”，注冊、輸入信息，并告知使用方法及用途。,3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取合適的飲食習(xí)慣，平時(shí)注意葷素搭配。,（3)多飲水，攝入量為2500-3000ml。尤其每天清晨飲1杯溫開水或鹽開水可較好地刺激胃結(jié)腸反射而達(dá)到促進(jìn)緩解便秘的作用。,（1）多進(jìn)食纖維素豐富的食物 ，因?yàn)?/p>

25、纖維素可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，從而改變排便性狀，緩解便秘。如水果、香蕉、芹菜、韭菜、白菜、麥片、玉米、茄子、海帶等；,（2）也可多吃含油性食物，多食黑芝麻、蜂蜜及植物油等潤滑腸道的食物，以達(dá)到潤滑腸道，稀釋糞便，促進(jìn)糞便的排出；,ADL指導(dǎo),,重點(diǎn),ADL評(píng)估,床椅轉(zhuǎn)移,輪椅和床之間的轉(zhuǎn)移    將輪椅與床成60°固定后，患者一手支撐在床邊，手足同時(shí)用力將臀部抬起并移至輪椅，期間不必完全站立，再將雙腿移到座椅正面（

26、用手輔助或主動(dòng)）并調(diào)整坐姿。注意！在進(jìn)行這一訓(xùn)練時(shí)，首先剎住輪椅 ，應(yīng)注意把腳放在地板上，讓腳與地面垂直，這樣在轉(zhuǎn)移中可最大限度地讓腳負(fù)重。,病例介紹,主要護(hù)理問題及知識(shí)鏈接,健康宣教,疾病相關(guān)知識(shí),護(hù)理中的難點(diǎn),留置尿管夾管時(shí)間的現(xiàn)狀,留置尿管，夾管、定時(shí)開放是防止膀胱攣縮的一種方法。在臨床絕大部分科室，留置尿管夾管時(shí)間沒有統(tǒng)一的依據(jù)，也沒有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。有些是每隔2~5小時(shí)放一次尿液，有些是出現(xiàn)尿液從尿管旁漏出了再放尿。

27、有的甚至是忘記放尿，直至想起來膀胱已高度膨脹，再放尿,夾管時(shí)間不當(dāng)?shù)奈：?每一個(gè)患者膀胱安全容量不相同。如果患者統(tǒng)一同一時(shí)間開放尿管排尿，會(huì)導(dǎo)致膀胱安全容量偏小者膀胱內(nèi)壓力過高，發(fā)生尿液的膀胱-輸尿管-腎臟返流的危險(xiǎn)。導(dǎo)致腎積水的患者中，諸多是由于夾管時(shí)間過長引起。夾管漏尿的患者中也有部分是由于壓力過高，開放時(shí)間不當(dāng)引起。,,護(hù)理難點(diǎn)：,如何指導(dǎo)患者在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間夾閉尿管，又不會(huì)導(dǎo)致尿液返流，又可以刺激膀胱神經(jīng)感覺的傳導(dǎo)？,蘭州大學(xué)