循證護(hù)理查房

1、皮膚癌患者循證護(hù)理查房,,循證護(hù)理的概念,在護(hù)理活動(dòng)過程中，護(hù)理人員審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論（科學(xué)證據(jù)）與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及患者的需求密切結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)，為患者提供最佳的護(hù)理方法。,為什么要開展循證護(hù)理查房？,1.解決臨床護(hù)理問題/難題2.提升護(hù)理質(zhì)量與水平3.訓(xùn)練臨床護(hù)理科研思維一個(gè)小故事：一個(gè)婦女在蒸魚的時(shí)候看到她媽媽蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，所以她也把魚尾巴切掉，她的女兒也學(xué)著她在蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切

2、掉，如此多次以后，她女兒突然問她為什么蒸魚的時(shí)候把魚尾巴切掉，她講她是學(xué)著她媽媽的，然后女兒去問她外婆，她外婆告訴她是學(xué)著外婆的媽媽的，她也不知道為什么。于是她問她外婆的媽媽，告訴她因?yàn)楫?dāng)時(shí)她的鍋?zhàn)臃挪幌履敲撮L的魚，所以她就把魚尾巴切掉了。其實(shí)這是一個(gè)小故事，但臨床中我們的護(hù)士有幾個(gè)人會(huì)去想為什么要這樣做？我能不能換一種方式？換一種方式會(huì)怎樣？會(huì)不會(huì)更好？,循證護(hù)理查房的步驟,病例匯報(bào) 體格檢查 護(hù)理診斷

3、 護(hù)理問題 效果評(píng)價(jià) 應(yīng)用證據(jù) 證據(jù)評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)檢索,,,,,,,,病歷匯報(bào),李滿仔，男，79歲。主訴：頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)1月余。既往史：有腦梗塞病史6年余，現(xiàn)病史：患者訴今年2月份發(fā)現(xiàn)頭頂部一黃豆大小結(jié)節(jié)，無紅腫熱痛，未在意，結(jié)節(jié)逐漸增大，4月份時(shí)增大至核桃大小，于4月14日在嘉禾縣恒佳醫(yī)院行腫塊手術(shù)切，術(shù)后病理為頭皮鱗狀上皮細(xì)胞癌，術(shù)后傷口恢復(fù)好出院，術(shù)后未做放療

4、，近10余天來發(fā)現(xiàn)頭頂部又一核桃大小腫塊，為行進(jìn)一步治療今來我院，門診以“皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā)”收我科。入院診斷: 1.頭皮皮膚癌術(shù)后復(fù)發(fā) 2.腦梗塞后遺癥,陽性指標(biāo),直接膽素:7.30umol/L↑ 尿酸:481 umol/L↑ 鉀離子:3.35 mmol/L↓ 氯離子:110.20 mmol/L↑,主要治療,1、艾迪抗腫瘤，重組白介素-2免疫調(diào)節(jié)治療

5、 2、患者可耐受放療，于5-26放療定位行放療 3、補(bǔ)鉀，維持水電解質(zhì)平衡。,體格檢查,現(xiàn)在我們進(jìn)行床旁體查，具體了解患者情況。初級(jí)責(zé)任護(hù)士中高級(jí)責(zé)任護(hù)士護(hù)士長護(hù)理部主任,,,,護(hù)理診斷,1、有皮膚受損的危險(xiǎn)2、有受傷的危險(xiǎn)3、活動(dòng)無耐力4、知識(shí)缺乏5、營養(yǎng)失調(diào),知識(shí)普及,皮膚癌概念：皮膚癌即皮膚惡性腫瘤，根據(jù)腫瘤細(xì)胞的來源不同而有不同的命名，包括表皮、皮膚附屬器、皮膚軟組織、周圍神經(jīng)、黑素

6、細(xì)胞、皮膚淋巴網(wǎng)狀組織和造血組織等。還有一部分是發(fā)生在其他組織轉(zhuǎn)移到皮膚的轉(zhuǎn)移性腫瘤。,皮膚癌,病因：本病病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：1、日常爆曬與紫外線照射；2、化學(xué)致癌物質(zhì)長期刺激，如瀝青、焦油衍化物等；3、放射線、電離輻射；4、慢性刺激與炎癥，如慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的瘺管、盤狀紅斑狼瘡、射線皮炎等；5、其他：如免疫抑制階段，病毒致癌物質(zhì)等。,皮膚癌,分型：鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤、特發(fā)性出血性

7、肉瘤、汗腺癌等。治療原則：去除腫瘤，最大化的保留功能，減少外貌損傷。放射治療： 皮膚惡性腫瘤，特別是基底細(xì)胞癌，對(duì)放射線十分敏感，對(duì)鱗癌中度敏感。本法也適用于已有或可能有淋巴轉(zhuǎn)移的部位，作為手術(shù)前后的輔助治療。,皮膚放射性反應(yīng)與損傷,皮膚損傷的表現(xiàn)1、皮膚紅斑，癢，干性脫皮等干性皮炎。2、繼發(fā)照射皮膚色素沉著、粗糙部分可發(fā)展成表皮剝脫、滲液及潰爛等濕性皮炎。3、表皮萎縮變薄、色素沉著、皮下組織纖維化等慢性反應(yīng)。,皮

8、膚放射性反應(yīng)與損傷,根據(jù)皮膚急性放射性損傷RTOG分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可分為5級(jí)，0級(jí)：皮膚無變化1級(jí)：濾泡樣暗色紅斑或脫發(fā)，干性脫皮，出汗減少。2級(jí)：觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫皮或水腫。3級(jí)：皮膚皺褶以外的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫。4級(jí)：潰瘍、出血及壞死。,放療性皮炎圖片,照射野皮膚的一般護(hù)理,1、保持照射野標(biāo)記清晰，照射部位清潔。2、標(biāo)記不清時(shí)及時(shí)找醫(yī)務(wù)人員補(bǔ)畫，切忌自行勾畫。3、照射野不要搔抓、摩擦和用肥皂清洗。4、治療

9、部位皮膚衣服不勒緊。5、不可使用冰袋或熱敷，防止冷熱對(duì)照射野皮膚的刺激。6、不能在接受放療部位涂抹任何未經(jīng)醫(yī)生許可的藥物、護(hù)膚品、香水、藥膏、消毒劑等。7、放療后1年內(nèi)不能接受紫外線和任何放射線照射，避免化學(xué)刺激，外出應(yīng)戴帽子。,藥物干預(yù),0級(jí)不需處理；一級(jí)/二級(jí)皮膚反應(yīng)病人皮膚瘙癢，可用手輕拍瘙癢部位，或外涂冰片.滑石粉.痱子粉等，既能止癢，又能保持局部皮膚干燥，但冰片.滑石粉等不能用得太多，以免堵塞毛孔，引發(fā)毛囊炎；三級(jí)濕

10、性皮炎病人應(yīng)該暫停放療，對(duì)于小水皰不宜刺破，如皮膚糜爛時(shí)，每天局部可涂擦碘伏3~4次，對(duì)于大水泡應(yīng)立即用無菌注射器抽出滲液，保持局部皮膚清潔干燥，外涂美寶燙傷膏，待愈和后方可繼續(xù)放療；四級(jí)皮膚反應(yīng)病人應(yīng)立即停止放療，采用暴露療法，外用抗炎藥膏，感染較重者應(yīng)肌肉或靜脈輸注抗生素，同時(shí)保持創(chuàng)面清潔干燥。,,臨床問題：如何預(yù)防和護(hù)理皮膚癌患者放療性皮炎？,,,,皮膚癌患者,改良措施,傳統(tǒng)措施,預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎的有效性,,循證問題：,皮

11、膚癌患者使用改良措施與傳統(tǒng)措施 預(yù)防和護(hù)理放療性皮炎哪個(gè)效果好？系統(tǒng)檢索文件：萬方網(wǎng)關(guān)鍵詞：皮膚癌 放療皮炎 預(yù)防和護(hù)理,,,重點(diǎn)、難點(diǎn),研究證據(jù)指臨床護(hù)理的研究文獻(xiàn),（1）一級(jí)來源證據(jù)（2）二級(jí)來源證據(jù),教科書期刊指南數(shù)據(jù)庫專著,,證據(jù)的來源,（1）一級(jí)來源證據(jù)（原始）,①醫(yī)學(xué)索引在線 ②中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫③中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫 ④中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 ⑤國立研究注冊(cè),（

12、2）二級(jí)來源證據(jù),①數(shù)據(jù)庫 Cochrane圖書館循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)臨床證據(jù)（Clinical Evidence ;CE） ②期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM） 循證護(hù)理雜志（EBN）《最佳證據(jù)》 ③指南 國立指南庫（NGC）指南（Guidelines）,證據(jù)的檢索,,,首先尋找可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT,,?確定關(guān)鍵詞 ?應(yīng)用電子或期刊檢

13、索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)?檢索范圍宜廣 （國內(nèi)外，發(fā)表或未發(fā)表）,文獻(xiàn)檢索,通過檢索無可靠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索相關(guān)的原始科學(xué)研究：萬方網(wǎng)檢索干預(yù)措施的效果——尋找高質(zhì)量的大樣本RCT：萬方網(wǎng)檢索,,,文獻(xiàn)檢索,如何評(píng)價(jià)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量？,JBI，2004評(píng)價(jià)：0分 不符合要求 1分 只是提到，但沒有詳細(xì)描述或描述不全面 2分 詳細(xì)全面描述且恰當(dāng),對(duì)RCT論文的評(píng)價(jià),1.研究目的是否清晰、特定、明確？立題依

14、據(jù)是否充分？ 2.樣本是否被隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組？ 3.資料收集過程是否遵循盲法？ 4.樣本是否足夠大？ 5.實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性？ 6.是否描述樣本量的流失？ 7.資料收集的工具是否合適？ 8.對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行資料收集和隨訪的方式是否一致？ 9.是否正確的描述所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法？10.對(duì)研究結(jié)果的陳述是否恰當(dāng)、準(zhǔn)確？11.是否所有的重要研究結(jié)果均被討論？12.該研究的結(jié)果是否與其它相關(guān)證據(jù)相符

15、合？,對(duì)病例對(duì)照研究的評(píng)價(jià),1.該研究的研究目的是否明確？立題依據(jù)是否充分？ （研究人群、危險(xiǎn)因素、可能的受益和危害） 2.回答研究問題的方式是否合適？ 3.選擇病例組的方式是否合適？ （代表性、實(shí)間跨度、樣本量、把握度的計(jì)算） 4.對(duì)照組的選擇方式是否合適？（應(yīng)答率、匹配的方式） 5.是否準(zhǔn)確測量暴露因素以減少偏倚？ 6.作者考慮了哪些混雜因素？（例如疾病嚴(yán)重程度、合并癥） 7.研究結(jié)果如何？（分析方法

16、是否正確？OR值為多少？ 8.研究的精確度如何？對(duì)估計(jì)發(fā)生Ⅰ，Ⅱ錯(cuò)誤的精確度如何？ （P值和可信區(qū)間） 9.結(jié)果是否可信？10.結(jié)果是否應(yīng)用于當(dāng)?shù)厝巳海?1.研究結(jié)果與其它證據(jù)是否符合？,對(duì)案例分析文章的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),1.該文章的來源是否清晰標(biāo)注？2.撰寫該文章的目的是否清晰描述？3.作者在該領(lǐng)域是否具有影響力？4.所推薦的觀點(diǎn)或建議是否是以病人的利益為中心的？5.所推薦的觀點(diǎn)或建議的分析是否具有邏輯性？6.對(duì)觀

17、點(diǎn)或建議的分析是否合適？7.支持所推薦的觀點(diǎn)或建議的文獻(xiàn)是否充分？8.所推薦的觀點(diǎn)或建議與以往的文獻(xiàn)是否有不一致的地方？,,證據(jù)評(píng)價(jià) 美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),證據(jù)等級(jí)：,證據(jù)評(píng)價(jià) 美國霍普金斯證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),證據(jù)質(zhì)量:,評(píng)價(jià)證據(jù),較好的證據(jù)有：,Ia級(jí),Ia級(jí),,,預(yù)防,治療,應(yīng)用證據(jù),改良預(yù)防措施：1.2護(hù)理方法。對(duì)

18、照組以常規(guī)護(hù)理方法： 皮膚護(hù)理：治療期間注意：宜穿著柔軟、棉質(zhì)衣服，不宜穿高、硬領(lǐng)衣服，放射野皮膚應(yīng)盡量的暴露避免摩擦；避免日光直接暴曬；洗澡水不宜過熱，不宜使用刺激性的洗滌劑，禁止貼膠布，避免涂刺激性品；勤剪指甲，勿用手抓、撓皮膚，如有癢感時(shí)可輕拍局部；保持放射野皮膚清潔、干燥。 飲食護(hù)理：飲食宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化食物，忌食辛辣刺激性食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜水果。 心理護(hù)理：患者在進(jìn)行治療前、中、后，護(hù)士應(yīng)觀察患者的情緒反應(yīng)

19、，經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，增加患者的信心，積極配合治療 [2]。觀察組在常規(guī)護(hù)理方法的同時(shí)，在放療前 8h、4h，放療后 30min 內(nèi)、4h 使用賽膚潤（法國優(yōu)格制藥公司生產(chǎn)）涂抹治療，并用指腹輕輕涂抹 1~2min，涂抹面積要大于放射野區(qū)域，4 次 /d，每天堅(jiān)持用藥直至放療結(jié)束 [3-4]。參考文獻(xiàn)：牟露艷，黃文云，頭頸部放射性皮炎應(yīng)用賽膚潤的療效觀察與護(hù)理，世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015 年 第 15 卷 第 65 期，

20、79。,應(yīng)用證據(jù),改良護(hù)理措施：1)兩組均給予照射野系統(tǒng)性皮膚護(hù)理健康教育p：放射野區(qū)域皮膚應(yīng)避免各種物理或化學(xué)刺激，穿無領(lǐng)純棉柔軟的衣服，禁用肥皂水擦洗等。出現(xiàn)放射性皮炎時(shí)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員予以正確處理。2)兩組患者用藥前均先用0．9％氯化鈉注射液清洗照射野皮膚。試驗(yàn)組采用rhIL-11(規(guī)格為1．5 mg／支，山東齊魯制藥有限公司生產(chǎn))1支加0．9％氯化鈉注射液50 m1稀釋為3％rhIL一1l噴霧，在無菌操作下分裝入無菌噴壺內(nèi)(保

21、存在0～4 oC冰箱內(nèi)，保存期限為7 d)，距離創(chuàng)面約10 cm均勻噴灑，每10 cm×10 cm創(chuàng)面每次噴灑2下，3～4次，d。對(duì)照組用康復(fù)新液(四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)Z51021834)浸泡的無菌紗布濕敷創(chuàng)面，2—3次／d，每次30 mintⅫ。兩組患者均采用暴露療法。文獻(xiàn)顯示，可將rhlL一1 1制作成軟膏或噴劑使用，對(duì)減輕患者化療所致的口腔黏膜炎有明顯療效，且患者對(duì)其霧化吸人的給藥方式耐受性好[11-1