全院護理查房

1、,內(nèi)三科全院護理查房,肝硬化的護理,責(zé)任護士：2011年 7月 8 日,護理查房內(nèi)容概要,肝硬化的相關(guān)知識一般資料、化驗及檢查、治療護理查體存在護理診斷和護理措施腹腔引流管護理有待解決問題,肝的正常位置,大部分位于右季肋區(qū)和腹部上區(qū)，小部分位于左季肋區(qū)，被胸廓所掩蓋，僅在腹上區(qū)左右肋弓直接接觸腹前壁,肝硬化的定義,肝硬化是多種病因?qū)е碌母闻K長期慢性損害的晚期階段，是一種臨床病理綜合癥,病因與分類,病毒性肝炎---

2、乙、丙型和丁型肝炎病毒感染，重疊感染后可加速發(fā)展為肝硬化（我國多見）慢性酒精中毒---近年上升趨勢《80g/天，10年以上》（外國多見）非酒精性脂肪肝---20%發(fā)展為肝硬化膽汁淤積---膽汁淤積性肝硬化(持續(xù)肝內(nèi)淤膽、肝外膽管堵塞,病因與分類,病毒性肝炎,肝硬化,膽汁淤積,營養(yǎng)障礙,藥物中毒,血吸蟲病,代謝障礙,循環(huán)障礙,慢性酒精中毒,,,,,,,,,,肝硬化的臨床表現(xiàn),代償期—癥狀輕缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹

3、、腹瀉、上 腹隱痛體征：肝脾輕度腫大實驗室檢查：肝功能基本正常,肝硬化的臨床表現(xiàn),失代償期—癥狀顯著1、肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內(nèi)分泌紊亂：肝手掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著,肝硬化的臨床表現(xiàn),2、門脈高壓癥脾大腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立與開放,肝硬化的臨床表現(xiàn),胃左靜脈 食管靜脈

4、 附臍靜脈 臍周靜脈 脾靜脈 直腸上靜脈側(cè)支循環(huán)建立與開放 的意義（肝門靜脈回流受阻：為改善消化器官和脾的回心血液，連接門靜脈和腔靜脈系統(tǒng)間閉合交通支逐漸擴張開放，形成側(cè)支循環(huán)，使血液通過側(cè)支循環(huán)進入心臟。）（食管和胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張。）,,,,,,上腔

5、靜脈,肝門靜脈,,,,肝硬化的并發(fā)癥,感染,上消化道出血,體液失衡,功能性腎衰,肝性腦病,并發(fā)癥,肝肺綜合征,原發(fā)性肝癌,最常見,最嚴重,,,,,,,,病史介紹,梁海紹 男 48歲 漢族 住院號:患者于2012年7月11日22:50由急診科以“乙肝后肝硬化（失代償期）”扶送內(nèi)三科.家屬代訴:2年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹滿不適、乏力、納差、尿少多次入住本科，予護肝、利尿、放腹水后均好轉(zhuǎn)出院，4h前無明顯誘因下出現(xiàn)言語不清、

6、精神錯亂、隨地小便、狂躁、打人伴嘔吐2次胃內(nèi)容物，量少，無咖啡樣物、嘔血、黑便、腹痛。,入院評估,職業(yè) 農(nóng)民 民族 漢 文化程度 初中 婚姻狀況：未婚 、 已婚、喪偶 宗教信仰：無 有過敏史：無 有 發(fā)病節(jié)氣： 夏至入院診斷：中醫(yī) 鼓脹 證型 脾虛濕盛 西醫(yī) 乙肝后肝硬化（失代償期）既往史 有,入院評估,一、生命體征：T 36.3 ℃ P 73 次/分 R 21 次/分

7、 BP 112/76 mm Hg 體重 約60 kg二、四診內(nèi)容（一）望診：1. 神志：有神、倦怠、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷、其他2. 面色：如常、紅潤、兩顴潮紅、蒼白、萎黃、晦暗、無光澤、其他 3. 形態(tài)：自如、半身不遂、步履艱難、不得平臥、雙下肢活動受限、其他4. 皮膚：正常、 輕度黃染、蒼白、紫紺、壓瘡、潮紅、潰爛5. 舌象：舌質(zhì)：淡紅、淡白、紅絳、紫暗、其他 6. 舌苔：無苔、白膩、 薄黃

8、、黃厚、爆裂、腐、膩、其他,入院評估,（二）聞診：1. 語言：清楚、低微、嘶啞、謇澀、失語、呻吟、回答不切題、胡言亂語、其他 2. 呼吸：如常、氣促、緩慢、喘息氣粗、其他 3. 咳嗽： 無、有：無痰、有痰：色（白、黃、鐵銹、血痰）；質(zhì)（清稀、黏稠、）；其他 4. 嗅氣味：無異味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他,入院評估,（三）問診： 1. 飲食：正常、納呆、多飲易饑、不能按時、

9、 留置胃管、惡心、嘔吐、禁食、其他 2. 口渴：正常、不渴、口渴欲飲、渴不欲飲 3. 聽力：正常、下降（左、右）、耳聾、其他 4. 視力：正常、下降，失明（左、右）、其他 5. 睡眠：正常、難入寐、易醒、徹夜不眠、多夢、

10、 早醒、輔助用藥 其他 6. 大便：正常、便秘、秘結(jié)、柏油樣、便溏、泄瀉 失禁、造口、其他 7. 小便：正常、頻數(shù)、癃閉、尿少、失禁、留置尿 管、造瘺、血尿、混濁、疼痛、其他 8. 嗜好：無、吸煙、飲酒、酸、甜、辣、肥甘、,入院評估,（四）切診：1. 脈象：正常、浮、沉、

11、遲、數(shù)、弦、滑、澀、洪、細、結(jié) 代、短絀、其他 2. 脘腹：正常、脹滿、腹痛喜按、腹痛拒按、其他 三、心理社會評估1. 情志：平和、開朗、易怒、憂郁、焦慮、恐懼、內(nèi)向、其他 2. 對疾?。毫私?、部分了解、不了解 3. 家庭關(guān)系：和睦、緊張、其他 4. 經(jīng)濟狀況：醫(yī)保、自費、新農(nóng)合、其他 5. 自理能力：自理、需協(xié)助、不能自理6. 生活起居：合住

12、、獨居、其他,相關(guān)檢查、治療,門診上周B超示：肝硬化、脾大，門脈高壓血常規(guī)：WBC4.86X109 / L RBC3.79 X109 /L 腎功:尿素氮11.5mmol/L 白蛋白:23.4G/L ALT52 AST76 總膽14.1 患者入院后完善各項相關(guān)檢查，醫(yī)囑予以一級護理，禁蛋白質(zhì)飲食治療予以保肝利尿、抑制胃酸、醒腦、調(diào)整電解質(zhì)維持酸堿平衡、輸注血漿改善肝功能、補充維生素等處理。于7月12日0

13、1:00神志清醒，但行為仍異常，自訴腹部不適、納差、乏力、無腹痛。,,護理措施,1P有自傷或傷人的危險（與肝性腦病有關(guān)） 11\7 23:00 1、搶救室重點觀察，防范措施---鎖好門窗，以免出現(xiàn)意外，除去病房不必要的設(shè)備和危險品，如床頭柜上的熱水瓶、玻璃杯、刀、剪、皮帶、繩子等，以免傷人或自傷。2、嚴格執(zhí)行病區(qū)安全管理與檢查制度，應(yīng)防止墜床，可加床欄3、及時與患者家屬溝通說明病情，讓家屬有心理準備，以防止摔傷4、上腕帶。必

14、要時應(yīng)派護理人員專門守護，以免發(fā)生意外，醫(yī)護人員應(yīng)態(tài)度和藹，語氣溫和，耐心說服勸導(dǎo)，使其配合治療。忌用訓(xùn)斥的口氣和刺激性語言，以免激怒患者。5、狂躁者要及時用繃帶棉墊約束四肢，但松緊要適宜，肝性腦病狂躁者力量大，易致自傷或傷害他人并使病情迅速惡化，必要時應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑使病人安靜,護理措施,2P潛在電解質(zhì)紊亂（與使用利尿劑有關(guān)）11\7 23:00 1、遵醫(yī)囑及時抽取血標本送檢，如有異常，要及時糾正。 2、食欲差，督促家屬提供清淡

15、、易消化、富于營養(yǎng)的食 物，少食多餐。3、病人長期用利尿劑，遵醫(yī)囑注意補鉀，并囑病人多吃香 蕉等含鉀較高的食物。 4 、行心電監(jiān)測，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量 的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。,護理措施,3P 營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量（與消化道淤血，消 化不良，代謝障礙有關(guān)） 12\7 10 :00 1給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。2限制或禁食蛋白質(zhì)。

16、3病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4限制納水的攝入，每日進水量限制在1000毫升左右 5臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。6多食含鉀食物，如海帶、木耳、香蕉等，預(yù)防低血鉀。 7忌辛辣、煙酒、肥甘粘膩刺激性食物,護理措施,4P知識缺乏（對疾病的嚴重程度估計不夠） 12\7 16 :00 １與病人討論引起疾病有關(guān)的危險因素，不良飲食習(xí)慣， 暴飲暴食２針對疾病的程度，建議病人合理的

17、飲食３向病人講解疾病發(fā)生的過程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí) 資料５指導(dǎo)病人按時服藥．家屬和病人能描述服用藥物的名 稱，用法，作用和不良反應(yīng),護理措施,5P 活動無耐力 13\7 10:00 1）囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息，有利于肝

18、細胞的恢復(fù)2）協(xié)助病人日?；旧?）講解活動的目的、方法、注意事項，并商討活動計劃 14\7 16:00 4）指導(dǎo)病人活動：循序漸進，床上—床邊—室內(nèi)—室外，注意安全，可采取散步、做操等，活動量逐漸增加，以不感到疲勞為宜,護理措施,6P 潛在并發(fā)癥：肝性腦病13\7 10:00 1、加強觀察生命體征、意識狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況2、中藥保留灌腸，保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護理。 3、邀

19、請本院營養(yǎng)師會診，加強飲食指導(dǎo)4、遵醫(yī)囑使用降氨藥護肝藥5、在巡視病房、查房、床頭交班時，注意觀察患者的行為舉止是否異常、性格是否改變、睡眠是否倒錯；或關(guān)心體貼的問候；或通過一些簡單的交談；或考察患者的計數(shù)及運算能力等均可了解患者的思維反應(yīng)、語言文化、定向力、記憶力、計算力及睡眠情況。及時發(fā)現(xiàn)肝性腦病的早期癥狀，可以預(yù)防或減少肝性腦病的發(fā)生 發(fā)病前常有性格的改變、行為異常、睡眠倒錯及記憶力、計算力、定向力明顯減退或語言顛倒、

20、答語遲緩、表情淡漠或欣快等。,附：管道護理（中心靜脈導(dǎo)管）,引流方法：無菌引流袋用2ML注射器針筒與中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管連接，形成一套封閉的引流系統(tǒng)引流完畢：拔下引流袋與注射器，接上肝素帽，用生理鹽水＋肝素鈉溶液正壓封管。置管時間為2~30天好處：便于患者活動及休息，而且大大減少管道滑脫的機會,尚存護理問題,新型管道引流及護理是否可行？飲食指導(dǎo)比較膚淺，缺乏量化，營養(yǎng)師能否教一些簡便計算方法肝性腦病出現(xiàn)躁狂癥狀的病人，笨比妥類、苯