心律失常房性融合波、不完全性干擾性房室脫節(jié)、室性逸搏及室性逸搏心律

1、心律失常,房性融合波不完全性干擾性房室脫節(jié)室性逸搏及室性逸搏心律,一、房性融合波,定義： 發(fā)自心臟兩個(gè)起搏點(diǎn)的激動(dòng)同時(shí)或幾乎同時(shí)到達(dá)心房，各自激動(dòng)心房的一部分，所形成的房性融合搏動(dòng)，稱為房性融合波。它是心房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾的標(biāo)志。,產(chǎn)生機(jī)制（一）心臟并存兩個(gè)起搏點(diǎn) 心臟內(nèi)并存兩個(gè)起搏點(diǎn)是產(chǎn)生房性融合波的必要條件。兩個(gè)起搏點(diǎn)形成機(jī)制有兩種：1、各起搏點(diǎn)之間存在著保護(hù)機(jī)制。保護(hù)機(jī)制出現(xiàn)于一個(gè)起搏點(diǎn)上，形

2、成單源并行心律。兩個(gè)起搏點(diǎn)同時(shí)受到保護(hù)，形成雙重并行心律。實(shí)驗(yàn)研究或臨床心電圖，特別是動(dòng)態(tài)心電圖上出現(xiàn)的受保護(hù)的并行心律最易產(chǎn)生心房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾，形成房性融合波。,2、雙重心律的起搏點(diǎn)之間無(wú)保護(hù)機(jī)制。通常是頻率較快的起搏點(diǎn)通過(guò)頻率優(yōu)勢(shì)規(guī)律控制著心臟的活動(dòng)，另一頻率較低的起搏點(diǎn)受到抑制。因此，單一的心臟節(jié)律不伴有折返現(xiàn)象或心房端激動(dòng)單一出口者，永遠(yuǎn)不會(huì)產(chǎn)生房性融合波。但是當(dāng)頻率較低的起搏點(diǎn)自律性強(qiáng)度增高接近另一個(gè)起搏點(diǎn)的頻率時(shí)，就可以在心電

3、圖上顯示出來(lái)，甚至形成房性融合波。 兩個(gè)起搏點(diǎn)相距愈遠(yuǎn)，頻率愈接近，產(chǎn)生房性融合波的機(jī)會(huì)愈多。反之，兩個(gè)起搏點(diǎn)相距愈近，愈易引起各自的節(jié)律重整抑制。也就不會(huì)產(chǎn)生房性融合波。,（二）兩個(gè)起搏點(diǎn)激動(dòng)心房的同時(shí)性 兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)放的激動(dòng)到達(dá)心房的時(shí)間差別必須小于P波時(shí)間，才能各自激動(dòng)心房的一部分，產(chǎn)生房性融合波。兩個(gè)起搏點(diǎn)激動(dòng)發(fā)放時(shí)間差別大于P波時(shí)間，先期到達(dá)的激動(dòng)已引起整個(gè)心房除極，另一起搏點(diǎn)的激動(dòng)到達(dá)心房時(shí)，將

4、遇到絕對(duì)不應(yīng)期而不能激動(dòng)心房，房性融合波無(wú)從產(chǎn)生。,（三）兩個(gè)起搏點(diǎn)激動(dòng)在心房?jī)?nèi)發(fā)生絕對(duì)干擾 兩個(gè)起搏點(diǎn)發(fā)出激動(dòng)在心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)過(guò)程中，雙方除極波陣發(fā)發(fā)生犬齒交錯(cuò)式的相遇而干擾，形成心房融合波，才能稱為房性融合波。如果兩處的激動(dòng)被一阻滯圈所分割，盡管是激動(dòng)心房的時(shí)間相同或幾乎完全相同，因波峰不能相遇，更不會(huì)發(fā)生干擾，產(chǎn)生的此種房性搏動(dòng)，稱為心房重疊波，見于心房分離（局限性完全心房肌傳導(dǎo)阻滯）。應(yīng)注意鑒別，但后者罕見。,

5、（四）室房傳導(dǎo)必須暢通 竇性心律、房性逸搏心律與交界性早搏、交界性心動(dòng)過(guò)速、室性逸搏心律、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室性并行心律及反復(fù)搏動(dòng)等形成的房性融合波的一機(jī)制是室房傳導(dǎo)暢通，激動(dòng)才能通過(guò)房室結(jié)逆?zhèn)餍姆?，與竇性或房性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇發(fā)生絕對(duì)干擾，產(chǎn)生房性融合波。如果存在著干擾性或阻滯性室房傳導(dǎo)中斷，起自交界區(qū)以下的激動(dòng)就不會(huì)進(jìn)入心房，更不會(huì)產(chǎn)生房性融合波。,心電圖特征房性融合波的心電圖基本特征：（1）房性融合

6、波的P’波形態(tài)介于兩種P 波之間。如竇性P波與交界性P’波形成房性融合波時(shí)，該P(yáng)’波方向可以直立、雙向、平坦或倒置。P’波振幅介于兩者之間。P’波時(shí)間不會(huì)大于同導(dǎo)聯(lián)上最寬的單源性P’波時(shí)間。（2）融合波出現(xiàn)的時(shí)間，必須是兩種激動(dòng)應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)的時(shí)間,房性融合波又可分為：1、竇-房房性融合波2、竇-交房性融合波3、竇-室房性融合波4、房-房房性融合波5、房-交房性融合波,心電圖診斷（1）房性融合波的共同特點(diǎn)是P’波形態(tài)介于兩種

7、P波之間，又是兩個(gè)起搏點(diǎn)激動(dòng)傳入心房的時(shí)間。（2）根據(jù)兩個(gè)起搏點(diǎn)的來(lái)源部位不同，確定房性融合波的性質(zhì)和類型。,二、房室分離,連續(xù)三次或三次以上竇性或房性激動(dòng)與交界性或?qū)嵭屑?dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾所形成的分離，稱為干擾性房室分離。 伴有心房或心室奪獲者，稱為不完全干擾性房室分離；無(wú)奪獲者，成為完全干擾性房室分離。,心電圖特征（一）竇性心律與交界性心律并存 形成房室分離的雙重節(jié)律，即竇

8、性節(jié)律與交界性節(jié)律的類型有：竇性心動(dòng)過(guò)緩與過(guò)緩的交界性心律并存，竇性心動(dòng)過(guò)緩與交界性心律并存；竇性心律與加速的交界性心律并存，竇性心動(dòng)過(guò)速與交界性心動(dòng)過(guò)速并存。,1、不完全性干擾性竇-交房室分離（1）竇性P波與交界性QRS波群暫時(shí)脫離關(guān)系。P波位于QRS之前，PR間期小于基本竇性PR間期，P波位于QRS之中，P波位于QRS之后至T波頂峰之前的一段時(shí)間內(nèi)。（2）P波出現(xiàn)于交界性心搏的T波降支以后，便可奪獲心室。意外的情況見于發(fā)生于交界

9、性心搏的ST段內(nèi)的竇性P波也下傳奪獲心室并伴有干擾性PR間期延長(zhǎng)。 不完全性干擾性竇-交分離常見于竇性心率減慢低于交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性以后，便出現(xiàn)干擾性房室分離，竇性心率加快以后，又可奪獲心室。,2、完全性干擾性竇-交房室分離（1）竇性節(jié)律與交界性節(jié)律并存。（2）每個(gè)竇性P波均落入交界性心搏的絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)，相當(dāng)于交界性QRS至T波定點(diǎn)的一段時(shí)間。（3）無(wú)心室奪獲：完全性干擾性竇-交分離常見于心臟手術(shù)以后的一周內(nèi)

10、，多數(shù)是竇性心動(dòng)過(guò)速與交界性心動(dòng)過(guò)速并存。心肌水腫、炎癥消退以后，恢復(fù)單一的正常竇性心律。臥床休息及夜間睡眠時(shí)，竇性心率下降，低于交界性頻率時(shí)，出現(xiàn)交界性心律與竇性心動(dòng)過(guò)緩并存，形成干擾性房室分離。完全性干擾性房室分離少見，只要作長(zhǎng)時(shí)間的記錄，總有室上性激動(dòng)奪獲心室的機(jī)會(huì)，交界區(qū)的激動(dòng)也有機(jī)會(huì)奪獲心房。,（二）竇性心律與室性心律并存1、不完全性干擾性竇-室房室分離（周一分析的圖形類型） 竇性心動(dòng)過(guò)緩與室性心律并存

11、、竇性心律與加速的室性心律并存、竇性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速并存、竇性心律與心室起搏心律并存等都可形成完全性與不完全性干擾性房室分離。（1）竇性P波與室性QRS波群無(wú)關(guān)系。（2）有竇室奪獲心搏。,2、完全性干擾性竇-室房室分離 未見有竇室奪獲。 竇性節(jié)律、房性節(jié)律、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)與室性節(jié)律或心室起搏心律并存，不僅容易出現(xiàn)房室分離，也容易形成室性融合波及干擾性室內(nèi)分離。,心電圖診斷干擾性

12、房室分離的診斷要點(diǎn)：（1）心房波與心室波無(wú)關(guān)系。（2）心房波出現(xiàn)于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)生理性絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi)。（3）心房波與心室波的頻率相等者，診斷為等頻性房室分離。（4）有心室奪獲者診斷為不完全性干擾性房室分離，不伴有心室奪獲者，診斷為完全性房室分離。,室性逸搏及室性心律,一、室性逸搏 逸搏間期在1.5-3.0s之間的室性搏動(dòng)，稱為室性逸搏。 室性逸搏的發(fā)生表明竇性、房性及交界性起搏點(diǎn)自律性降低

13、或發(fā)生了房室傳導(dǎo)阻滯，這種心律失常具有保護(hù)作用，避免因較長(zhǎng)時(shí)間的停搏引起的循環(huán)功能障礙。,產(chǎn)生機(jī)制 心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)在無(wú)外來(lái)刺激的作用下，每分鐘可以發(fā)20-40次激動(dòng)，形成室性逸搏或室性心律。一般情況下，室性起搏點(diǎn)無(wú)保護(hù)性傳入阻滯機(jī)制，而不能顯現(xiàn)出來(lái)。但是當(dāng)竇房結(jié)、心房或交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性降低，低于室性起搏點(diǎn)自身的頻率以后，即可出現(xiàn)室性逸搏或室性心律。 在竇房傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯情況下，也可

14、發(fā)生室性逸搏或室性心律。,心電圖特征（一）室性QRS-T波群 延遲出現(xiàn)的一次或連續(xù)兩次QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)間大于120ms。通常T與QRS主波方向相反。室性逸搏的QRS之前無(wú)相關(guān)的心房波。有時(shí)室性逸搏本身是一個(gè)室上性激動(dòng)或另一個(gè)實(shí)行激動(dòng)形成的室性融合波。室性QRS之后可有可無(wú)逆行P-波。,（二）逸搏間期 室性逸搏間期變化較大，在1500-3000ms之間。表明室性起搏點(diǎn)自律性強(qiáng)度不穩(wěn)定

15、。（三）基本心律 基本心律是竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)合并二度以上房室傳導(dǎo)阻滯等。室性逸搏還可出現(xiàn)于期前收縮、心動(dòng)過(guò)速終止以后的代償間歇內(nèi)。,二、室性心律 室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上，頻率在20-40bpm之間者，稱為室性逸搏心律，簡(jiǎn)稱室性心律。產(chǎn)生機(jī)制 竇房結(jié)、心房、交界區(qū)起搏點(diǎn)自律性降低或喪失起搏功能時(shí)，室內(nèi)異位起搏

16、點(diǎn)，以自身的節(jié)律發(fā)放一系列激動(dòng)，形成室性心律。在傳出阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、三支阻滯及四分支阻滯時(shí)，也可出現(xiàn)室性心律。,心電圖特征（一）一系列寬大畸形的QRS波群為室性 室性QRS波群的特點(diǎn)時(shí)寬大畸形，其前無(wú)相關(guān)的心房波。根據(jù)QRS形態(tài)與時(shí)間，可大致推測(cè)出起搏點(diǎn)所在的部位。除室間隔逸搏心律的QRS時(shí)間小于120ms以外，其他部位的室性QRS時(shí)間均≥120ms。（二）心室節(jié)律

17、心室節(jié)律明顯不齊，平均心室率20-40bpm,（三）室性融合波與室內(nèi)分離 竇性、房性、交界性節(jié)律與室性心律并存者，可形成室性融合波或心室內(nèi)分離（四）基本心律 可為竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)緩的房性及交界性心律。如為竇性心律，房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，多合并有高度以上房室傳導(dǎo)阻滯,心電圖診斷1、室性QRS波群連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上。2、心室率20-40bpm。3、