臨床路徑初探課件

1、臨床路徑概述及初探,,開展臨床路徑重要性,為保證臨床路徑管理試點(diǎn)工作的順利開展，衛(wèi)生部于2010年1月8日召開全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)議。衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)出席會(huì)議并做重要講話。,馬曉偉在會(huì)上指出，2010年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的攻堅(jiān)之年。其中，推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是一項(xiàng)重要的工作。作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一，臨床路徑管理是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理重要手段，是我國(guó)醫(yī)院管理的一次新浪潮，它直接關(guān)系到能否讓群

2、眾切實(shí)看得到、摸的著、感受到醫(yī)改帶來的實(shí)惠，必須要全力做好。,臨床路徑定義(一),臨床路徑是一個(gè)事先寫好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循征醫(yī)學(xué)的原則將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計(jì)住院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此流程按受治療。,臨床路徑定義(二),臨床路徑比較公認(rèn)的定義是:由醫(yī)生、護(hù)士與其他專業(yè)

3、人員針對(duì)特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的醫(yī)護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)護(hù)質(zhì)量。,臨床路徑的起源與發(fā)展,美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護(hù)士Karen Zander和她的助手們最先運(yùn)用護(hù)理程序與工業(yè)中關(guān)鍵路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既或縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。,由于實(shí)施臨床路徑確實(shí)有效控制了醫(yī)療費(fèi)用及

4、改善醫(yī)療質(zhì)量，所以它得到了較廣泛的普及，現(xiàn)在美國(guó)約有60%的醫(yī)院已在應(yīng)用此法。從20世紀(jì)80年代末90年代初開始，臨床路徑相繼傳入日本、英國(guó)、新加坡、澳大利亞、韓國(guó)等國(guó)家和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)。,我國(guó)對(duì)臨床路徑的應(yīng)用近幾年才引起較普遍的重視，在進(jìn)行探索性的研究與臨床應(yīng)用，雖然普及范圍小，覆蓋的病種有限，可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)不多，并且缺少完善的個(gè)案管理體系，但可以相信隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，臨床路徑在我國(guó)具有較好的發(fā)展空間與前

5、景。,實(shí)施臨床路徑的現(xiàn)實(shí)意義,提高醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療成本促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高患者滿意度,提高醫(yī)療質(zhì)量,建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃。規(guī)范出合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目。減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。能讓參與CP各類人員了解其在整個(gè)流程中承擔(dān)的角色。通過實(shí)施CP，加強(qiáng)對(duì)病人及其家庭的教育與溝通，使其積極參與治療過程，增加住院滿意度。,控制醫(yī)療成本,CP為醫(yī)療成本核算提供

6、客觀的依據(jù)。減少不必要的醫(yī)療行為，控制病人就醫(yī)成本。減少醫(yī)務(wù)人員時(shí)間與勞動(dòng)的浪費(fèi)，提高工作效率。減少住院天數(shù)及住院治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)院資源的有效利用。,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),促進(jìn)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能。通過總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。為電子病案奠定一定基礎(chǔ)。,提高患者滿意度,醫(yī)療費(fèi)用下降交流溝通知情參與,隨意

7、 規(guī)范,臨床路徑規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員群體在醫(yī)院中所采取的主要的、具體的臨床診療措施，并對(duì)診療進(jìn)行有效地實(shí)施、監(jiān)測(cè)、記錄和審查等醫(yī)療管理。,,四個(gè)關(guān)鍵的要素,其對(duì)象是針對(duì)一組特定診斷或手術(shù)。臨床路徑的制定是綜合多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程。路徑的設(shè)計(jì)是依據(jù)住院的流程，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)間進(jìn)行限定。結(jié)果是建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式，實(shí)現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為、降低成本、減少變異、提高質(zhì)量的作用。,臨床路徑的制定,組織體系建立制定臨床路徑

8、文件體系建立,臨床路徑的實(shí)施與管理,臨床路徑的實(shí)施實(shí)施效果評(píng)價(jià)變異的管理,臨床路徑的實(shí)施,實(shí)施前教育 對(duì)路徑相關(guān)部門的所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育,主要是頒布有關(guān)制度、規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時(shí)，使醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路徑的實(shí)施過程中的職責(zé)。,臨床路徑的實(shí)施,進(jìn)行小樣本試驗(yàn) 路徑實(shí)施應(yīng)先進(jìn)行小樣本試驗(yàn)，并建立對(duì)照組，在實(shí)施過程中收集多方面的建議，對(duì)路徑進(jìn)行追蹤，并對(duì)實(shí)施中的變異進(jìn)行分析，及時(shí)對(duì)照

9、、總結(jié)、組織專家評(píng)審，對(duì)路徑進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)全推廣實(shí)施。,臨床路徑的實(shí)施,實(shí)施臨床路徑 在臨床使用臨床路徑，以常檢查實(shí)施情況，尤其注意對(duì)變異的收集，要做到及時(shí)、準(zhǔn)確。要注意嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時(shí)要注意，應(yīng)向住院時(shí)間比預(yù)期時(shí)間長(zhǎng)的病人解釋原因。分析變異,實(shí)施效果評(píng)價(jià),在臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間以后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、

10、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)路徑實(shí)施后的效果對(duì)于改進(jìn)工作尤為重要。,變異的管理,1.變異的定義：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)臨床路經(jīng)與實(shí)際過程出現(xiàn)了偏離，與任何預(yù)期的決定相比有所變化的稱為變異。,變異的分類,按照造成變異的原因分類按照變異發(fā)生的性質(zhì)分類按照變異的難易程度分類,按照造成變異的原因分類,疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異醫(yī)務(wù)人員造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異病人需求所造成的變異退出,按照變異發(fā)生的性質(zhì)分類,負(fù)變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)沒有進(jìn)

11、行（或結(jié)果沒有產(chǎn)生），或推遲完成，如延遲出院、CT檢查延遲。正變異是指計(jì)劃好的活動(dòng)或結(jié)果提前進(jìn)行或完成，如提前出院、CT檢查提前等。,按照變異的難易程度分類,可控變異:醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異多屬于可控范圍，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)內(nèi)容。不可控變異:疾病因素 根據(jù)帕雷托法則，不可控變異事項(xiàng)發(fā)生的人數(shù)不應(yīng)超過總?cè)藬?shù)的20%，如果超過這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)考慮修改臨床路徑的內(nèi)容。,應(yīng)對(duì)變異的措施包括：收集、記錄變異，在臨床路徑變異記錄

12、單上記錄與病人有關(guān)的變異，其他變異記錄在科室的變異記錄本上；分析變異，確定是不是變異，引起變異的原因，同一變異的發(fā)生率是多少，是否應(yīng)該修改臨床路徑等。,對(duì)變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對(duì)變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。通過對(duì)變異的分析可以發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在，也只有對(duì)變異進(jìn)行有效的管理才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)

13、療質(zhì)量的作用。,影響臨床路徑設(shè)計(jì)、制定和推廣應(yīng)用的難點(diǎn)分析,疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個(gè)體差異政策上的影響患方及其他社會(huì)因素醫(yī)院在組織管理、協(xié)調(diào)方面的因素,疾病本身的不可預(yù)知性及患者的個(gè)體差異,根據(jù)相關(guān)資料顯示，素有現(xiàn)代疾病第2殺手之稱的糖尿病，目前在我國(guó)患者達(dá)2500萬人，其中合并高血壓約1200萬人，合并腦卒中約500萬人，合并冠心病600萬人，合并雙目失明約45萬人，尿毒癥約50萬人。如此高發(fā)且錯(cuò)綜復(fù)雜的并發(fā)癥、合并癥，無

14、疑大大增加了路徑設(shè)定的難度，相當(dāng)部分患者不能嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。,政策上的影響,雖然國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生改革的轉(zhuǎn)向是調(diào)整醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)，藥品零差價(jià)銷售，而相對(duì)提高服務(wù)性價(jià)格收費(fèi)。相關(guān)資料顯示，國(guó)外醫(yī)療收費(fèi)中技術(shù)服務(wù)、藥品藥械、醫(yī)院管理各占1/3，而國(guó)內(nèi)的技術(shù)服務(wù)比例只占3~5%。臨床路徑推廣的主要目的之一就是為廣大患者提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用，但技術(shù)性服務(wù)費(fèi)用比例過低限制了降低患者醫(yī)療費(fèi)用的空間。,患方及其他社會(huì)因素,住院患

15、者達(dá)到了出院指標(biāo)，而不出院；未達(dá)到治療效果，卻要求出院；自行要求使用某種藥物或拒絕使用某種藥物;對(duì)手術(shù)或藥物治療的方案遲疑不決。,醫(yī)院組織管理、協(xié)調(diào)方面的因素,臨床路徑的組織推廣過程中，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為臨床路徑限制了臨床思維和創(chuàng)新意識(shí)，從而出現(xiàn)不配合或不積極現(xiàn)象。各醫(yī)院信息化建設(shè)條件投入力度不一，使臨床路徑的推廣實(shí)施受到一定程度的限制。,臨床路徑應(yīng)用中需探討的問題,臨床路徑是“一把手”工程實(shí)施過程中，要充分關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的自主權(quán)