2017中心靜脈監(jiān)測專家共識

1、圍術(shù)期中心靜脈監(jiān)測專家共識 （2017）,,概述,中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）是指上腔或下腔靜脈即將進(jìn)入右心房部位的壓力，清醒自主呼吸患者的CVP正常值為1~7mmHg。其主要反映的是右心室前負(fù)荷及回心血量的排出能力。CVP值的高低與靜脈回心血量、肺血管阻力及右心功能等有關(guān)，但其并不能反映左心功能。,1,,一、監(jiān)測前評估和準(zhǔn)備二、中心靜脈壓力的測定三、CV

2、P壓力波形的組成及臨床意義四、監(jiān)測CVP的臨床意義五、并發(fā)癥及穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治六、超聲引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管,目 錄,,監(jiān)測前評估和準(zhǔn)備,1,,,,,適應(yīng)癥,1. 術(shù)前存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、脫水、休克、 失血量較大、急性循環(huán)功能衰竭等。 2. 行較大手術(shù)、手術(shù)復(fù)雜或時間

3、長、預(yù)計術(shù)中 有體液或血液丟失。 3. 手術(shù)本身可引起血流動力學(xué)的顯著改變 4. 術(shù)中需施行血液稀釋或控制性降壓 5. 在難以評估尿量的情況下，需置入中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行容量評估。,,,,適應(yīng)癥,6. 建立外周靜脈通路困難或迅速補(bǔ)充血 容量，而外周靜脈通路

4、不能滿足補(bǔ)液需要。 7. 術(shù)后需長期輸液、靜脈抗生素治療、全胃腸 外營養(yǎng)治療。 8. 需經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管植入心臟臨時起搏器。 9. 需暫時行血液透析的患者。10. 其他 如預(yù)計術(shù)中出現(xiàn)空氣栓塞發(fā)生率較高或需要抽吸氣栓等。,,,1. 穿刺部位存在感染。 2. 凝血功能障礙患者為相對禁忌。另外，需注意的

5、是對于患有上腔靜脈綜合征、近期安裝過起搏器的患者不能通過上肢靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管測定壓力，而應(yīng)選擇股靜脈,禁 忌 癥,,,監(jiān)測前準(zhǔn)備 根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）發(fā)布在2012年3月出版的《麻醉學(xué)》（Anesthesiology）雜志上的中心靜脈穿刺置管實(shí)踐指南，中靜脈穿刺置管 前準(zhǔn)備主要包括以下幾方面： 1. 簽署知情同意書； 2. 必須在無菌環(huán)境中進(jìn)行中心靜脈穿刺置管； 3. 準(zhǔn)備

6、標(biāo)準(zhǔn)化的壓力監(jiān)測裝置，主要包括中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、無菌手套、消毒液、注射器、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管、皮膚擴(kuò)張器、無菌鹽水、縫皮針、縫合線、壓力袋、一次性換能器、監(jiān)測設(shè)備等； 中心靜脈穿刺徑路包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈、股靜脈等，其中以頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈最為常用。臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者病情及操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)來選擇最適宜的方法,,,（一）頸內(nèi)靜脈徑路 頸內(nèi)靜脈位于頸總動脈外側(cè)、胸鎖乳突肌深面。右側(cè)頸內(nèi)靜脈角

7、度較平直，故更利于導(dǎo)管進(jìn)入，且其解剖位置變異少、標(biāo)識明顯、易于確認(rèn)；同時，由于左側(cè)進(jìn)針易損傷胸導(dǎo)管或胸膜頂，故臨床上絕大多數(shù)情況選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點(diǎn)，成功率可達(dá)90%以上。穿刺可采用前路、中路或后路三種方法：①胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)頸動脈外側(cè)；②胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭交匯點(diǎn)即頸動脈三角頂點(diǎn)，將頸動脈推向內(nèi)側(cè)，針軸與皮膚呈30°～45°，針尖指向同側(cè)乳頭；③乳突與鎖骨中線內(nèi)1/3交點(diǎn)連線與胸鎖乳突肌外緣之交點(diǎn)

8、，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨水平，針尖向鎖骨切跡—同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向。,,,體位：在患者兩肩胛間下墊一薄枕，頭略偏向?qū)?cè)，頸部伸展，然后置頭低15°~30°屈氏位，避免頭過度后仰和向?qū)?cè)偏，以保證穿刺時不宜進(jìn)入空氣。常規(guī)消毒鋪巾。如患者清醒，先行局部浸潤麻醉。定位后，使用接5ml注射器的22G、1.5英寸（3.8cm）探針穿刺，邊進(jìn)針邊回抽，一般1cm~2cm即可見回血；進(jìn)針3cm仍未見回血，則保持負(fù)壓將穿刺針緩慢回抽至皮下，

9、在進(jìn)針處呈小扇形探查。成功進(jìn)入后應(yīng)確認(rèn)方向、角度和進(jìn)針深度，然后拔出試探針，也可將針留在原位置。再使用穿刺針按試探針穿刺方向刺入頸內(nèi)靜脈，即可見回血，回抽通暢，則從針腔內(nèi)放入導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲過程中應(yīng)密切注意心律變化，避免導(dǎo)絲過深引起心律失常。隨后，固定導(dǎo)絲退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，順導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮下，擴(kuò)張成功后再置入深靜脈導(dǎo)管，成人置管深度為12cm左右。回流血液通暢后縫合固定或用保護(hù)膜保護(hù)，接中心靜脈壓測壓管或輸液，測壓管需用肝素

10、生理鹽水沖洗排氣。,,,（二）鎖骨下靜脈徑路 常采用右側(cè)鎖骨下靜脈，患者仰臥，肩部墊高，上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨向前，使鎖骨間隙張開便于進(jìn)針，穿刺點(diǎn)在鎖骨中、內(nèi)1/3交界處鎖骨下1cm處，穿刺針指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)，經(jīng)過鎖骨與第一肋骨間隙即穿入鎖骨下靜脈，注射器內(nèi)始終保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，見回血通暢后，按頸內(nèi)靜脈所述置管步驟操作。,,中心靜脈壓力的測定,2,,.,,.,傳感器零點(diǎn)設(shè)置原則,準(zhǔn)備肝素鹽水袋，并放入壓力袋，充氣加

11、壓。用肝素鹽水沖洗換能器及相連的延長管以排氣。穿刺成功后，將換能器相連延長管與中心靜脈導(dǎo)管連接，并將換能器與相應(yīng)監(jiān)測儀導(dǎo)線連接，打開換能器三通并與大氣相通，以一個大氣壓為零點(diǎn)調(diào)零。待患者擺好體位后，固定換能器位置與腋中線第四肋間水平（右心房水平）一致。,.,,3、零點(diǎn)定位 以右房中部水平作為標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)。保持心臟與床平行,4、心功能、血容量和血管張力,5、胸內(nèi)壓 機(jī)械通氣，患者咳嗽、屏氣、傷口疼痛、呼吸受限以及麻醉和手術(shù)因素,.,1、導(dǎo)

12、管置入深度,2、操作者管理 測壓管道中有氣泡、管道接頭松動、漏液。,6、測壓系統(tǒng)的通暢度 血液返流、液體粘稠、血凝塊等因素均可造成通道不暢，影響測壓值的準(zhǔn)確性。故臨床常采用肝素鹽水間斷沖洗。,影響壓力讀數(shù)準(zhǔn)確性的因素,,波形的組成及意義,3,,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dol

13、or sit amet.,CVP基本反映右心房內(nèi)壓的變化，CVP波形一般由3個波峰a、c、v和負(fù)向波x、y共5個波組成，CVP波形的最后組成部分為h波，在正常時無法發(fā)現(xiàn)，除非心率緩慢或靜脈壓升高,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,1. a波 位于ECG

14、的P波之后，反映右心房收縮功能，其作用是在右心室舒張末期向右心室排血。 2. c波 位于QRS波之后，是由于右心室收縮，三尖瓣關(guān)閉并向右心房突入，而導(dǎo)致右心房壓力一過性增高所致。 3. x波 在c波之后，隨著右心室的繼續(xù)收縮，右心房開始舒張，使右心房壓快速下降所致。 4. v波 位于x波之后，是由于右心房舒張，快速充盈的結(jié)果。 5. y波 位于v波之后，是由于三尖瓣開放，右心房血快速排空所致。 6. h波 位于y波之

15、后，偶爾表現(xiàn)為舒張中晚期的壓力平臺。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,（二）CVP壓力波形變化的臨床意義 1. 在竇性心動過速時，a、c波融合；當(dāng)心房纖顫時，a波消失。 2. 右心房排空受阻時，a波增高變大，多見于右心室肥厚、三尖瓣狹窄

16、、急性肺損傷、慢性阻塞性肺疾病、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓等。 3. 三尖瓣返流時v波增大；右心室順應(yīng)性下降時a、v波增大。 4. 在急性心包壓塞時，x波變陡峭，而y波變平坦。,,監(jiān)測CVP的臨床意義,4,,,1、評估回心血容量及右心射血功能，CVP正常范圍為1~7mmHg，小于1 mmHg表示循環(huán)容量不足，大于7mmHg提示右心功能不全或容量超負(fù)荷2、臨床上應(yīng)動態(tài)地觀察CVP的變化，同時結(jié)合動脈血壓來綜合判

17、斷（見表4-1）。測定CVP應(yīng)注意及時完成零點(diǎn)校正,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit amet.,,,并發(fā)癥及防治,5,,,,并 發(fā) 癥 1. 損傷血管、心臟，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包壓塞 這主要由于插入導(dǎo)管過深所致，引起右心房穿孔，一旦發(fā)生，幾乎很難搶救。而心包

18、壓塞則由于導(dǎo)管插入心包腔，引起心包積液，產(chǎn)生致命的心包壓塞。心包壓塞的主要臨床表現(xiàn)包括，患者突然呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安、胸骨后疼痛、頸靜脈怒張，同時伴有低血壓、奇脈、心音低而遙遠(yuǎn)。 2. 氣胸、血胸或血?dú)庑?主要由于操作過程中刺破胸膜或穿透靜脈或動脈與胸膜所致。當(dāng)穿刺時難度較大、穿刺過程中患者出現(xiàn)劇烈咳嗽以及穿刺后患者出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音降低，應(yīng)考慮發(fā)生氣胸的可能，必要時可通過胸片明確診斷，并及早行胸腔閉式引流。穿刺時損

19、傷肺尖，發(fā)生局限性氣胸，患者可無臨床癥狀，肺上小的刺破口也可自行閉合。但穿刺后患者進(jìn)行機(jī)械通氣，則有可能引起張力性氣胸，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。,,,3. 出血及血腫 常由于穿刺過程中誤傷動脈所致。經(jīng)壓迫后血腫并不明顯。因疾病需要進(jìn)行抗凝治療的患者，血腫發(fā)生率較高，一旦發(fā)生，必要時請相關(guān)科室會診。 4. 空氣栓塞 在更換接頭、注射器以及檢測導(dǎo)管是否在位時，可能會有空氣經(jīng)針孔或?qū)Ч苓M(jìn)入血管。尤其是鎖骨下靜脈穿刺后，由于靜脈壓力相對較低，

20、吸氣時可為負(fù)壓，增加了空氣栓塞的發(fā)生幾率。 5. 血栓性靜脈炎、感染 手術(shù)后需長時間留置導(dǎo)管治療的患者，可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎；此外，由于操作中反復(fù)穿刺，或未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，可發(fā)生感染。當(dāng)患者臨床上出現(xiàn)原有疾病無法解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血象增高、穿刺部位壓痛或紅腫等炎癥反應(yīng)時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并留取導(dǎo)管標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。,,,穿刺相關(guān)并發(fā)癥的防治 （一）穿刺相關(guān)性感染 1. 置入中心靜脈導(dǎo)管時，需采用嚴(yán)格無菌技術(shù)。

21、 2. 對于免疫功能低下者，除應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，還應(yīng)根據(jù)患者情況，預(yù)防性給予抗生素，但不應(yīng)常規(guī)使用。 3. 應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險、經(jīng)濟(jì)成本和預(yù)期置管時間，選擇置入抗生素或氯已定和磺胺嘧啶銀等涂層導(dǎo)管。 4. 穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)根據(jù)臨床需求，同時兼顧穿刺位點(diǎn)避開被污染區(qū)或可能被污染區(qū)或易污染區(qū)。成人盡可能選擇上身穿刺點(diǎn)，以降低感染發(fā)生率。,,,5. 使用縫線、U形釘或無菌膠帶固定導(dǎo)管，并應(yīng)用透明封閉生物敷料以保護(hù)中心靜脈導(dǎo)管穿刺

22、部位不受感染。 6. 當(dāng)通過現(xiàn)有中心靜脈導(dǎo)管注射或抽吸時，每次進(jìn)行操作之前，均應(yīng)對導(dǎo)管通路口進(jìn)行消毒，不使用時應(yīng)關(guān)閉和遮蓋。 7. 每日檢查導(dǎo)管置入部位有無感染癥狀，當(dāng)懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染時，需拔除導(dǎo)管，更換穿刺點(diǎn)重新穿刺置管。 8. 應(yīng)該根據(jù)臨床需求，確定導(dǎo)管留置時間。,,（二）機(jī)械性創(chuàng)傷的預(yù)防 1. 對于成人，導(dǎo)管穿刺位點(diǎn)應(yīng)考慮選擇上身，以最大限度地降低血栓形成并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。 2. 導(dǎo)管大

23、小和型號的選擇應(yīng)基于臨床需求選擇最小型號的導(dǎo)管。 3. 選擇Seldinger技術(shù)（穿透法）或改良的Seldinger技術(shù)（穿入法）置管應(yīng)基于臨床需求和操作者的技能、經(jīng)驗(yàn)。在擴(kuò)張器或大腔導(dǎo)管置入前需確定導(dǎo)絲在靜脈內(nèi)，此時采用改良的Seldinger技術(shù)（穿入法）置管可以提供更穩(wěn)定的靜脈通路。 4. 行穿刺置管時，可采用超聲成像引導(dǎo)進(jìn)行血管定位和確定血管通暢性。,,6. 導(dǎo)管置入后，需證實(shí)導(dǎo)管尖端的位置，方法包括胸片、熒光

24、透視和連續(xù)心電圖等； 7. 若擴(kuò)張器或大腔導(dǎo)管意外置入動脈血管，應(yīng)使擴(kuò)張器或?qū)Ч芰粼谠?，并立即咨詢普外科、血管科或介入放射科醫(yī)師，商量是否手術(shù)或非手術(shù)移除導(dǎo)管。 8. 肺損傷及氣胸 應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針方向與深度，穿刺過程中一旦出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音降低等肺受壓的癥狀，則應(yīng)高度警惕，立即退出導(dǎo)管，行影像學(xué)檢查并做相應(yīng)處理。 對上述損傷進(jìn)行評估及適當(dāng)處理后，麻醉科醫(yī)師與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，決定是否進(jìn)行擇期手術(shù)。,,超聲

25、引導(dǎo)下的中心靜脈穿刺置管,6,,Text Your Title,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero, sit amet commodo mag

26、na eros quis urna.,Text Your Title Here,,,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Maecenas porttitor congue massa. Fusce posuere, magna sed pulvinar ultricies, purus lectus malesuada libero, sit amet co

27、mmodo magna eros quis urna.,,Your title,①短軸平面內(nèi)技術(shù)：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側(cè)進(jìn)針。缺點(diǎn)：在于進(jìn)針方向和靜脈垂直，放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時會出現(xiàn)阻力和困難。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor si

28、t amet.,Your tilte,,,⑴技術(shù)選擇 ①短軸平面內(nèi)技術(shù)（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側(cè)進(jìn)針。此方法缺點(diǎn)在于進(jìn)針方向和靜脈垂直，放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時會出現(xiàn)阻力和困難。,⑴技術(shù)選擇 ①短軸平面內(nèi)技術(shù)（圖4）：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，保持與探頭方向平行，從探頭外側(cè)進(jìn)針。此方法缺點(diǎn)在于進(jìn)針方向和靜脈垂直，放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時會出現(xiàn)阻力和困難。,②短軸平面

29、外技術(shù)：垂直放置探頭，獲得頸內(nèi)靜脈橫截面超聲圖像，從探頭中間與探頭垂直進(jìn)針，余按常規(guī)操作。缺點(diǎn)：在于不能看到針尖位置，故需注意進(jìn)針深度，一般不超過4cm。此方法放置導(dǎo)絲和導(dǎo)管時很少出現(xiàn)困難。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem ipsum dolor sit.Lorem ipsum dolor sit amet.,Your tilte,,,（一）鎖

30、骨下靜脈穿刺置管 常規(guī)消毒鋪巾、準(zhǔn)備超聲探頭，使其平坦面接觸皮膚，利用探頭橫向或縱向掃查血管走向，找到血管橫截面（圖7）或縱切面（圖8），清楚探查到鎖骨下靜脈和動脈。仍需保證探頭與穿刺針在同一平面，穿刺針在超聲視野范圍內(nèi)。針尖進(jìn)入血管后，回抽注射器，回血順暢，穿刺針斜口完全位于鎖骨下靜脈，進(jìn)一步常規(guī)置管固定。,Lorem ipsum dolor sit amet. Lorem ipsum dolor sit amet.Lorem