甲亢危象討論詳解

1、甲亢危象的診斷與治療,附病例討論,,病例報(bào)告1： 男性，30歲。胸悶，四肢發(fā)麻無(wú)力 4 h來(lái)院。既往有發(fā)作性雙下肢不能活動(dòng)史，無(wú)明確甲亢病史。體檢：神清，顱神經(jīng) (一)，四肢肌力0級(jí)，血鉀 1．8mmol／L。 予補(bǔ)鉀治療。4 h后，呼吸困難伴咳嗽、黃痰。 神志模糊，T 39℃，心率 140次／分，BP 12O／60 mmHg，呼吸40次／分，肺部濕羅音，皮膚濕熱；血 WBC 20X109／L，pH 7.23

2、，P02 40.8 mmHg,PC02 49mmHg。 予氣管切開、呼吸機(jī)維持，控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂，支持等對(duì)癥處理。躁動(dòng)不安、呼吸機(jī)抵抗予咪唑安定控制，疑及甲亢危象合并呼吸肌麻痹，急測(cè)血T3 14.6pmol／L， T4 112 pmol／L，TSH<0.03 pmol／mL。診斷:甲亢危象，評(píng)分 75分，低鉀麻痹，肺部感染，呼衰 I型.,,病例報(bào)告2 患者女，46歲，因 “發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)

3、 10 年，意識(shí)不清 10h”入院。1O年前診斷 “甲亢”，服 “他巴唑”等藥物治療后好轉(zhuǎn)，未正規(guī)服藥及監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，病情反復(fù)，10h前被發(fā)現(xiàn)神志不清，煩躁來(lái)院。 入院查體：T 39．3℃，P 190次/min，R 45次/min，BP 170/135 mmHg急性重病容,昏迷狀.大汗淋漓,大小便失禁.雙瞳0.3cm，光反射遲鈍，甲狀腺Ⅲ,可聞及血管雜音,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕嗚音,心界向左增大，心率190次/min

4、，律齊，心尖部可聞及 3／6級(jí)收縮期雜音 ，雙下肢輕度可凹性水腫。 輔助檢查：甲狀腺功能 TSH 0.01IU／mL，F(xiàn)T3 > 29.3pg／mL，F(xiàn)T4 >5.8 ng/Dl,TT3 > 8.0ng/mL，TT4> 29.4g/dL；LDH 375 U／L,CK-MB 54U/L；血糖 15.9mmol／L，血鉀 3.78 mmol／L;血常規(guī)WBC 10.61×109／L，中性粒細(xì)

5、胞 93.64％；氧飽和度 64％，血?dú)夥治鍪?PH 7.410，PO250.2 mmHg，PCO2 35.2mmHg；心電圖示 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 入院診斷：甲亢危象 ，彌漫性毒性甲狀腺腫，甲亢心，心功Ⅳ級(jí)。,概述,在一些誘因如精神刺激、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等合并存在下，出現(xiàn)原甲亢癥狀加劇等一系列臨床表現(xiàn)，稱甲亢危象。 甲亢危象發(fā)病率約為0.8％，老年女性發(fā)病率較高。據(jù)報(bào)道甲狀腺危象死亡率約為20-50%，其死亡原

6、因多為高熱虛脫 、心力衰竭、 肺水腫和電解質(zhì)紊亂。出現(xiàn)心力衰竭和休克預(yù)示著病情危篤。 主要表現(xiàn)為高熱、脈搏快而弱、煩躁不安、大汗、血壓升高、腹瀉、嘔吐、譫妄、甚至昏迷。少數(shù)淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型表現(xiàn)，表現(xiàn)為低熱、低血壓、嘔吐、腹瀉、極度虛弱、神志淡漠、嗜睡、或精神異常、譫妄、昏迷，全身衰竭、休克。 嚴(yán)重甲亢同時(shí)合并感染、敗血癥等其他疾病的患者如不能區(qū)分是否是甲狀腺危象，應(yīng)按甲狀腺危象處理。 以與

7、疾病程度不相稱的高熱或超高熱為特征，體溫40℃或更高，為區(qū)別重癥甲亢和甲亢危象的重要鑒別點(diǎn)。,發(fā)病機(jī)制,患者血中的甲狀腺激素驟然升高，是引起甲亢危象的重要機(jī)制。 甲狀腺危象的發(fā)生可能是由于全身疾病引起甲狀腺結(jié)合球蛋白減少，使與蛋白質(zhì)結(jié)合的激素過(guò)多轉(zhuǎn)化為游離激素的緣故，另外可能同時(shí)合并的疾病引起細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子、白介素-6增高有關(guān)。 此外，還與腎上腺能活力增加，機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的適應(yīng)能力降低所致的失代償有

8、關(guān)。,診斷,1、有甲狀腺功能亢進(jìn)史，以及有嚴(yán)重感染、精神刺激、妊 娠、手術(shù)、放射性碘治療等誘因。 2、下列臨床表現(xiàn)3項(xiàng)以上者： (1)發(fā)熱，體溫超過(guò)390C。 (2)脈搏超過(guò)140次／分，伴心律失?；蛐牧λソ摺?(3)煩躁不安，大汗淋漓，脫水。 (4)意識(shí)障礙，譫妄、昏迷。 (5)明顯的消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉。3、血中甲狀腺激素( TT3、TT4、FT3、FT4)極度升高，超敏TSH測(cè)

9、定值極低。但T3、T4測(cè)定值的高低并不完全與甲亢危象輕重并行。,甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn),,預(yù)兆 ： 1、患者持續(xù)性失眠和顯著體重減輕是較早征兆之一 ； 2、生命體征變化 ：t> 39℃，P>120次／min，呼吸急促 ，脈壓差增大且不穩(wěn)定； 3、原有甲亢癥狀加重如嚴(yán)重乏力伴有高度興奮、煩躁 、多汗、嘔吐、腹瀉等； 4、血清 T3、FT3較 T4、FT4 、TSH增高明顯； 5、治療過(guò)程

10、中驟停腎上腺皮質(zhì)激素； 6、合并癥的癥狀突然加重如陣發(fā)性房顫發(fā)作頻繁等； 7、電解質(zhì)紊亂如低鉀、低鈉血癥等。 線索：消瘦、高熱、快速心律失常（房顫）、精神癥狀（疲弱、煩躁、昏迷）、多汗/脫水、突眼、甲狀腺大及血管雜音,治療,一般治療：絕對(duì)臥床休息，吸氧，避免不良刺激 ，保持安靜清潔，防墜床。建立靜脈通路補(bǔ)足液體，滴速以30-40滴/分，避免及治療心衰、肺水腫。高熱患者物理降溫，可用撲熱息痛，避免水楊酸制劑，應(yīng)用地

11、塞米松或氫化可的松靜脈滴注。必要時(shí)冬眠療法。 飲食從清淡逐步過(guò)渡到高蛋白、高糖、高熱量、 糾正電解質(zhì)紊亂,足量維生素尤其是B族 。 如患者合并感染，應(yīng)盡快確定感染途徑，控制感染,,特殊治療：丙基硫氧嘧啶每日600-1200mg，分4～6次口服或胃管鼻飼。（首劑600mg？） 上述藥物應(yīng)用 1-2h后即投以無(wú)機(jī)碘，如靜滴碘化鈉1-3g/d或復(fù)方碘溶液 10-30滴口服，以后每5-10滴1次/6h。嚴(yán)重患者可抗甲狀腺藥物與碘劑同時(shí)

12、使用。如對(duì)碘過(guò)敏，可改用碳酸鋰1.0g/d。靜注心得安 2-10 mg，見效后改為 4-8h口服 40-80 mg，有心衰跡象者禁用β受體阻斷劑，如確有必要?jiǎng)t使用短效制劑如拉貝洛爾較安全。 氫化可的松 200～300 mg，也可用相當(dāng)量 的強(qiáng)的松 、地塞米松（2 mg每6 h一次）等。待病情穩(wěn)定后逐漸減量至停用。血液透析、腹膜透析、血漿置換、灌流。,,甲狀腺危象的急救時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn) ①避免新的精神刺激；②不任意停用抗甲藥物

13、及腎上腺皮質(zhì)激素等藥 ③有心臟儲(chǔ)備功能不全、心臟傳導(dǎo)阻滯、心房撲動(dòng)、支氣管哮喘等患者，應(yīng)慎用或禁用。而使用洋地黃制劑心力衰竭已被糾正者，在密切觀察下可以使用心得安。④糖尿病患者慎用腎上腺皮質(zhì)激素。應(yīng)用利血平時(shí)注意觀察血壓，病情好轉(zhuǎn)后注意防止直立性低血壓。⑤聯(lián)合使用抗甲狀腺制劑、碘和地塞米松，血清T3濃度一般可于24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至正常水平，并應(yīng)注意在達(dá)到正常代謝狀態(tài)之前必須繼續(xù)使用。危象解除后逐漸減量停用碘劑和糖皮質(zhì)激素。,病例

14、討論,患者女性，60歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰5年，加重伴氣促3天”于2012-3-26 7:24來(lái)診。 5年來(lái)咳嗽咳痰外院診斷慢支炎、肺氣腫、肺心病，間斷門診治療（具體不詳），平素生活自理；近3天咳嗽加重伴氣促、心悸、頻繁嘔吐不能進(jìn)食、解水樣便4-5次/天，覺(jué)乏力、疲倦，日?；顒?dòng)受限、不能平臥。昨日曾來(lái)診查血常規(guī)無(wú)異常，血K：3.74mmpl/L，CO2CP 19.6mmol/L GLU 4.78mmol/L,CK-MB 67

15、U/L；心電圖示：快速房顫；胸片示：右下肺炎，雙側(cè)少量胸腔積液，心影大。未治療離院。近期無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血、肢腫。 近1月反復(fù)腹瀉病史。無(wú)藥物過(guò)敏。 查體：血壓：103/52mmHg，神清，消瘦，疲倦貌。皮膚濕潤(rùn)，口唇無(wú)紫紺。呼吸稍促，22次/分，三凹征（-）,頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及少量濕羅音。心界左大，心率快182次/分，心律不齊，心音強(qiáng)，心尖區(qū)聞及3/6S

16、M。腹平軟，劍突下輕壓痛，肝右肋緣下2橫指，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)浮腫。雙手震顫（-）。,,討論：1、病情評(píng)估？2、下達(dá)緊急醫(yī)囑？3、診斷考慮？4、完善那些檢查？,,初步診斷： 1、全心大：快速房顫、心包積液？心功能不全； 2、右下肺炎、慢支、肺氣腫、肺心病、胸腔積液； 3 、腹瀉嘔吐查因。醫(yī)囑： 告病重、監(jiān)護(hù)、吸氧 查BNP、胰功、D二聚體、電解質(zhì) 西地蘭0.2mg IV

17、,果糖50ml VD，胃復(fù)安10mg VD，奧美拉唑40mg VD 頭孢地嗪1.0 VD。,,進(jìn)一步處理：上級(jí)醫(yī)師查房完善胸水B超、心臟B超、甲狀腺功能請(qǐng)?？茣?huì)診,,輔助檢查結(jié)果：胰功、電解質(zhì)正常范圍 BNP 596pg/ml、 D二聚體 1308.12ng/ml甲狀腺功能FT3 18.64pmol/L、 FT4 77.40pmol/L 、TSH 0.004mIU/LB超：雙側(cè)胸腔大量積液。全心擴(kuò)大聲像，主動(dòng)脈

18、瓣及二尖瓣輕度返流、左室收縮、充盈功能減弱（EF33%）、肺動(dòng)脈高壓（輕-中度）、心包腔積液（微量）。,,修正診斷：1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病性心肌?。?全心擴(kuò)大、心包積液、快速房顫、心功能Ⅳ級(jí)；2、右下肺炎；3、胸腔積液；3、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病。,,進(jìn)一步治療：西地蘭0.2mgIV、PTU 0.15 、心得安10mg擬抽胸水、深靜脈置管。13：05突發(fā)心率減慢，繼而心跳呼