甲亢危象 教學查房 吳曉涓

1、甲狀腺功能亢進危象,ICU 吳曉涓,由NordriDesign提供www.nordridesign.com,教學查房,主要內容,配色方案修改：配色方案在【格式】-->【幻燈片設計】-->【配色方案】-->【編輯配色方案】下調整。LOGO的添加：Logo添加修改在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調整。直接選擇logo圖片刪除或修改。字體格式的設置：括標題和文本格式的設置在【視圖】-

2、->【母版】-->【幻燈片母版】下調整。,主要內容,病例介紹疾病講解健康護理,病例介紹,李定權，男性，33歲，急性起病，系“反復發(fā)作性四肢抽搐三小時余”于2013年1月18日入院?；颊咦蛱煜挛顼嬀浦辽钜梗ň唧w情況不詳），今晨4時左右患者朋友發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)開始頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未見咖啡樣液體。七時左右患者反復發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為四肢強直、抽搐，意識不清，呼之不應，有牙關緊咬，每次持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。但間歇期患者依然神志

3、不清，呼之不應，而后由患者朋友送入我院急診科，在急診科予安定10mg靜推控制抽搐后行CT檢查，擬“抽搐待查”收住神經(jīng)內科。病程中有發(fā)熱嘔吐。四肢抽搐、二便失禁。既往無類似發(fā)作病史，否認高血壓。冠心病、糖尿病病史，有煙酒嗜好。 體格檢查：T38.4℃ P165次|分 R20次|分 BP140|78mmHg 淺-中度昏迷，營養(yǎng)發(fā)育正常，查體不合作，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心律齊，未聞及明顯異常雜音，腹軟無壓痛，

4、肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，脊柱四肢無畸形。 神經(jīng)系統(tǒng)：雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射存在，四肢肌張力高，肌力檢查不合作，雙側病理征未引出，頸軟，克氏征陰性。 輔助檢查：急診頭顱CT未見明顯異常。 初步診斷：1癲癇持續(xù)狀態(tài) 2發(fā)熱待查 3心動過速待查 診療措施：1心電監(jiān)護，吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢。2完善三大常規(guī)，電解質，腎功能，血糖，心電圖等相關檢查。 3 對癥治療：丙戊酸鈉控制癲

5、癇，醒腦靜促醒，呋塞米脫水降顱壓，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸護胃,轉入記錄,目前診斷：甲狀腺功能亢進危象 急性酒精中毒 吸入性肺炎 呼吸衰竭 癲癇持續(xù)狀態(tài)入科情況：T39.2℃ P166次|分 R25次|分 BP145|75mmHg 淺中度昏迷，頸稍抵抗，四肢肌張 力增高、屈曲，呼吸急促，牙關緊閉，雙側眼球外突，雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，

6、 對光反射存在，甲狀腺可觸及腫大。搶救措施：急查動脈血氣、血乳酸、血常規(guī)。生化全套等;重癥監(jiān)護，氣管插管，呼吸機輔助呼， 糾正呼衰;丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素、抑制甲狀腺激素釋放;冰毯、冰帽應用退熱;胺碘 酮、艾司洛爾減慢心率；丙泊酚，咪達唑侖抗癲癇；頭孢西丁抗感染；泮托拉唑抑制胃 酸分泌預防應激性潰瘍；營養(yǎng)支持等。會診意見:患者既往有甲亢病史，本次飲酒

7、后出現(xiàn)昏迷、抽搐、高熱。心率增快等。內分泌科考慮 甲狀腺功能亢進危象，建議加用丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素，糖皮質激素抑制甲狀腺激素 分泌，普萘洛爾減慢心率等。,查房記錄,1.19 中度昏迷，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，低熱（最高37.8℃），心率90-110次|分。今日停 胃腸減壓，行腸內營養(yǎng)，以保護胃腸粘膜屏障，防止細菌移行，加強營養(yǎng)。 自主呼吸良好，可間斷試脫機。1.20 神志淺昏迷，

8、較前好轉。體溫不高，暫停冰毯冰帽應用。心率65次|分，竇 性心律，普萘洛爾減量防止心動過緩，丙硫氧嘧啶改維持量600mg qd。氣 插管吸氧2L|min。 1.21 患者仍昏迷，考慮呼吸衰竭及癲癇導致大腦皮層缺血缺氧所致，予奧 拉西坦營養(yǎng)腦神經(jīng)，行高壓氧治療。 患者飲酒后多次嘔吐，并誤吸入肺，導致急性肺部感染。現(xiàn)體溫仍較高，肺 部啰音明顯，痰多且濃稠，白細胞14.

9、50*10-9\L 中心粒細胞84.30％。繼續(xù) 予抗感染，霧化化痰治療。 甲功全套：FT3 7.78pg|ml FT43.38ng|dL TSH<0.005uIU|Ml.繼續(xù)予丙流氧 嘧啶治療。 會診意見：甲亢危象已基本控制，建議丙硫氧嘧啶100mg 鼻飼TID，普萘洛 爾10mg 鼻飼BID,停用激素治療。,1.22 昨日行高壓氧治療，今日觀察患者可自主睜眼+不能言

10、語+疼痛屈曲，GCS評 分8分。1.23 外出復查頭顱MRI，以明確昏迷原因，了解神經(jīng)系統(tǒng)狀況。1.24 復查結果示：急性缺血缺氧性腦病，急性廣泛皮層梗死。近期可能并發(fā)腦疝 ，多器官功能衰竭，感染性休克，神志基本不能恢復，預后較差。家屬放治 療，自動出院。,甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大,相關知識,甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5

11、，3′-triiodothyronine，T3）的統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細胞中甲狀腺球蛋白上的酪氨酸殘基碘化而成。 生理功能 三大營養(yǎng)物質代謝 提高大多數(shù)組織的耗氧量，促進能量代謝，增加產熱和提高基礎代謝率。 骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功能維持 增強未成年者的長骨骨骺增殖造骨，促進機體生長發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為重要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常興奮性。 其他作用甲狀腺激素可

12、產生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加快心率，提高心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴張外周血管。,定義及分類,甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢。指各種原因導致甲狀腺腺體產生甲狀腺激素（TH）分泌過多引起的甲狀腺毒癥。以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)。是一種臨床綜合征。 甲狀腺功能亢進類型---彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病） 非甲狀腺功能亢進類型,Graves?。℅D）,

13、最常見,約占甲亢的85%高發(fā)年齡:20-40歲 女性顯著高發(fā) 4~6:1,臨床四大表現(xiàn) 高代謝癥狀 彌漫性甲狀腺腫 眼征 脛前粘液性水腫,病因與發(fā)病機制,病因不明，公認與自身免疫有關，屬器官特異性自身免疫病最明顯的體液免疫特征：血清中存在甲狀腺細胞TSH受體的特異性自身抗體，即TSH受體抗體－TRAb。在80%-95%的初發(fā)G

14、D患者中陽性。TRAb可分為刺激性抗體（TSAb）、刺激阻斷性抗體（TSBAb）、甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）刺激性抗體TSAb與TSH受體結合，產生類似TSH的生物效應，是GD的直接致病原因。95％未經(jīng)治療的GD病人TSAb陽性。刺激阻斷性抗體TSBAb 與TSH受體結合后則阻斷TSH與受體的結合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素的產生。甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結合，其生物效應與TSAb不同，它僅刺激甲狀腺細胞

15、增生，不引起甲狀腺功能亢進。GD患者可有刺激性和阻斷性兩種抗體并存。其甲狀腺功能的結果取決于何種抗體占優(yōu)勢，臨床上GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功能減退與血清TSBAb的出現(xiàn)有關。,GD的危險因素,遺傳傾向 部分GD有家族史感染因素 細菌感染（腸耶森桿菌中的TSH受體樣物質增 加GD發(fā)病的危險）精神因素,臨床表現(xiàn),1 甲狀腺毒癥表現(xiàn) 高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導致交感神經(jīng)興奮性增高，新陳

16、代謝加速。表現(xiàn)為： 疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。 精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動，緊張焦慮，易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫 心血管系統(tǒng) 心悸氣短，心動過速，第一心音亢進，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。 合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。 消化系統(tǒng)

17、 食欲亢進,多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。由于胃腸蠕動快,消化吸 收不良而排便次數(shù)增多,大便一般呈糊狀,含較多不消化食物,少數(shù)有脂肪瀉。病情重 者,可有及肝功能損害,偶有黃疸。 肌肉骨骼系統(tǒng) 甲亢性周期性癱瘓。誘因包括劇烈運動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，主要 累及下肢，有低鉀血癥，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。少數(shù)患者發(fā)

18、生甲亢性 肌病、重癥肌無力。 血液和造血系統(tǒng)外周血白細胞總數(shù)減少，淋巴細胞比例增加，單核細胞增加，可伴發(fā)血小板減少性 紫癜。 生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿 皮膚及肢端表現(xiàn)脛前粘液性水腫，大多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗；后期皮膚粗厚，如樹皮樣 ，皮損融合，有深溝，下肢粗大似象皮腿。,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫 多呈彌漫性、對

19、稱性腫大,腫大程度與甲亢輕重無明顯關系,隨 吞咽動作上下移動;質軟、久病者較韌;左右葉上下極可有震顫 或血管雜音,為診斷本病的重要體征。 眼征 單純性突眼：與甲狀腺毒征所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關，輕度突 眼(22mm，少數(shù)患者單側突眼，自 訴異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、視力下降。查體：眼瞼腫脹、 結膜充血水腫、眼球活動受限、重者

20、眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜 潰瘍、全眼炎、失明。,輔助檢查,1、血清游離甲狀腺素（FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)增高，是臨床診斷甲亢的首選指標2、血清總甲狀腺激素（TT4)增高：判斷甲狀腺功能最主要的篩查指標3、血清總三碘原氨酸（TT3)增高：療效和停藥指標4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：降低才支持甲亢的診斷5、促甲狀腺激素測定：反應甲狀腺功能最敏感指標6、甲狀腺碘131攝取率：7、基礎

21、代謝率：BMR％=脈率+脈壓-111，正常范圍是-10％~+15％，輕度增高為+15％~+30％，中度增高為+30％~+60％，重度為+60％以上8、影像學檢查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲狀腺、異位甲狀腺腫大的診斷,甲狀腺功能亢進危象,概念 是指危及生命的甲狀腺機能亢進狀態(tài)，是在甲亢病 情尚未控制時，由于一些誘因使原有癥狀突然加劇 的一組癥候群。 發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，

22、達20-50%,多生 于中老年人，女性多于男性。 多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長的重型患 者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺 藥物治療。,病因與發(fā)病機制,１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。 手術時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引起放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素 向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。２、機體

23、對甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質活力增加。４、腎上腺皮質功能衰竭。常見誘因(1)甲狀腺術前準備不充分，機體仍在高代謝狀態(tài)下即進行手術—最常見原因。(2)精神刺激、過勞、感染、手術、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制的糖尿病、嚴重的藥物反應（如青、鏈霉素所致過敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致的低血糖），輸液反應也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎 激素

24、釋放入血(4)嚴重甲亢，藥物未奏效而病情進展。(5)病情未控制隨意停藥。,臨床表現(xiàn),原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診斷，來診已為危象臨床表現(xiàn)主要為明顯的高代謝癥狀和過量的腎上腺素能反應 典型的甲亢危象包括： 1）高熱：體溫＞ 39℃，一般解熱措施無效。 2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)熱。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。 3）心血管表現(xiàn)： 心率＞160次/分，心搏強而

25、有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。 4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。 5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚恐不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷,臨床表現(xiàn),2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機預感。3、不典

26、型甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質的病人，危象發(fā)生時無典型表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如心血管癥狀突出：房顫等嚴重心律紊亂或心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀。體溫過低，皮膚干燥無汗。精神神經(jīng)障礙：精神淡漠、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應遲鈍、昏迷。4、危重指標（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴重心律失常、心衰（4）休 克 （5）體溫不升、極度衰弱。,實驗室及其他檢查,1、一般檢查：（1）白細胞：一般無變化，感染時升高

27、。（2）電解質：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。（3）肝功能：可有轉氨酶，γ－谷酰轉肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功能檢查：（1）血清T３、T４增高，不一定高于一般甲亢,由于甲狀腺激素和甲狀腺 激素結合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結合前球蛋白（TBPA）結合減 少，血清總T３、T４ ，反而比原來減少，F(xiàn)T３（游離三碘甲狀腺原氨酸）、FT４（血清游離甲狀

28、腺素）增高顯著。（2）基礎代謝率多在＋60％以上。,臨床診斷思維,1、診斷主要強調臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.有以下情況應考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，一般解熱措施難以奏效。（3）心率超過每分鐘160次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢查無炎癥表現(xiàn)。 如果無甲亢的明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應速取血測定激素 水平，不要等待具備全部臨床癥狀時才診斷甲亢危象

29、。2、鑒別診斷：（1）各種感染（2）心臟?。?）胃腸炎（4）精神?。?）慢性 嚴重消耗性疾病 鑒別診斷的關鍵是提高甲亢危象發(fā)生的警惕性。只要想到本病的可能，不片面地強調某一系統(tǒng)的突出表現(xiàn)，即不易與其他病相混淆。其表現(xiàn)不典型者可結合血清T3、T4測定以鑒別診斷。,治療要點,治療原則：早期診斷，在危象先兆時即應積極處理。 ①抑制甲狀腺激素合成。 ②減少甲狀腺激素的釋放。

30、 ③拮抗甲狀腺激素的作用。 ④消除誘因及支持療法。,治療措施,（1）一般治療： ①全身支持療法：補液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意 調節(jié)電解質和酸堿平衡。心衰時除應用強心劑外，掌握恰當?shù)难a液 速度和補鈉量。 肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時進行輔助呼吸。 ②積極治療誘發(fā)因素：積極抗感染，預防二重感染。 ③鎮(zhèn)靜退熱：物理降溫；退熱劑（最好不

31、用阿斯匹林），人工冬眠降 溫，通常用冬眠I號合劑—杜冷丁及非那根（冬眠靈對心率及血壓影 響較大，通常不用）肌注，8-12h一次。躁動不安者可予安定5-10mg 或水合氯醛15ml灌腸。 ④積極治療各種并發(fā)癥。,（2）降低血循環(huán)中甲狀腺激素的濃度 1 抑制甲狀腺激素合成：丙基硫氧嘧啶（PTU）效果最佳。首次劑量600mg，口服以后每6小時250mg，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。 2 抑制

32、甲狀腺激素向血中釋放：復方碘口服溶液 3 降低周圍組織對甲狀腺激素的反應，降低兒茶酚胺的效應：普萘洛爾（腎上腺能β受體阻斷劑（嚴重心衰，房室傳導阻滯及哮喘者慎用） 4 激素：氫化可的松（3）特殊情況的處理：血中T3、T4水平升高較突出者，可用血漿置換、腹膜透析。,護理診斷,1 意識障礙 與昏迷、大腦缺血缺氧有關2 清理呼吸道無效 與昏迷、肺部感染有關3 體溫過高 與甲亢危象、肺部感染有關4 營養(yǎng)失調：低于機體需要量