甲狀腺危象護(hù)理查房

1、,,11月份疾病護(hù)理查房,主查人：許碧霞 組長(zhǎng)：孫雪平組員：曹佳麗 楊瑜 沈佳芬 許振星,一般資料姓 名：孫藝暢性 別：女年 齡：21歲床 號(hào)：2床病案號(hào)：403680,,,,,,主訴,現(xiàn)病史,既往史,簡(jiǎn)要病史,胸悶心悸1小時(shí),患者神志清，精神軟，1小時(shí)前睡覺時(shí)出現(xiàn)譫妄、心悸、發(fā)熱，伴胸悶、氣促、 出汗，自訴無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無畏寒寒戰(zhàn)情況，查體脖子粗，心律齊，心音強(qiáng)，

2、呼吸略促，腹平軟，無壓痛。測(cè)T:38.4攝氏度，P:160次/分，R:29次/分，BP:201/100mmHg，測(cè)血糖：5.9mmol/L于2017.11.02 02：06扶行入搶。,有“甲亢”病史10年余，長(zhǎng)期口服“賽至、優(yōu)甲樂”，1年前自行停藥。,輔助檢查,（2017.11.03急診）血常規(guī)：WBC 7.9G/L，中性粒細(xì)胞；37.9%,CRP＜0.5ng/L電解質(zhì)：血鉀：2.94mmol/l腎功能：肌酐：32.0ug

3、/L心肌酶譜：乳酸脫氫酶250IU/L，肌酸激酶同工酶：29U/L心肌鈣蛋白：正常甲狀腺全套：TSH 0.00uIU/L，F(xiàn)T3 >30.0pg/ml，F(xiàn)T4 >6.0ng/ml,血促甲狀腺激素受體：促甲狀腺激素受體抗體＞40.00IU/L（正常值為0.00-1.75）心電圖：：竇性心動(dòng)過速胸部CT：兩肺未見明顯實(shí)質(zhì)性病變。前上縱隔內(nèi)略低密度影，胸腺退化不全可能。附見：甲狀腺體積增大。,可能的疾?。渴鞘裁窗Y狀？,

4、急性心肌炎?常發(fā)生于風(fēng)濕熱活動(dòng)期或繼發(fā)于其它感染性疾病及化學(xué)藥物中毒等。典型急性心肌炎的癥狀與體征在心臟癥狀出現(xiàn)前數(shù)日或2周內(nèi)有呼吸道或腸道感染，可伴有中度發(fā)熱、咽疼、腹瀉、皮疹等癥狀，繼之出現(xiàn)心臟癥狀。主要癥狀有疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、呼吸困難、面色蒼白，發(fā)熱，心前區(qū)不適、心悸、頭暈、腹痛、肌痛，同時(shí)伴有心電圖異常及心肌壞死標(biāo)記物的變化。,,,,患者多數(shù)有原發(fā)或繼發(fā)高血壓史，血壓顯著升高，常以舒張壓升高更明顯，多>13

5、0mmHg，并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象。眼底檢查視網(wǎng)膜出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫，伴或不伴有不同程度心、腦、腎功障礙癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)。,高血壓危象？,,低血糖是指血糖濃度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖藥或胰島素治療的常見的并發(fā)癥。低血糖早期癥狀以植物神經(jīng)尤其是交感神經(jīng)興奮為主，表現(xiàn)為心悸、乏力、出汗、饑餓感、面色蒼白、震顫、惡心嘔吐等，較嚴(yán)重的

6、低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖的表現(xiàn)，如意識(shí)模糊、精神失常、肢體癱瘓，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,低血糖反應(yīng)？,甲狀腺危象？,多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、精神刺激等，臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過速、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克和昏迷等。,什么是甲狀腺危象？,甲狀腺危象（thyroid crisis）又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲

7、狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、精神刺激等，臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過速、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克和昏迷等。其診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按本癥處理，其病死率在20%以上。,是不是甲狀腺危象？,(1)體溫升高:本癥均有體溫急驟升高，高熱常在39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲狀腺

8、危象的特征表現(xiàn)，是與重癥甲亢的重要鑒別點(diǎn)。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng):精神變態(tài)、焦慮很常見，也可有震顫、極度煩躁不安、譫妄、嗜睡，最后陷人昏迷。(3)循環(huán)系統(tǒng):竇性或異源性心動(dòng)過速，常達(dá)160次/分以上，與體溫升高程度不成比例，可出現(xiàn)心律失常，也可以發(fā)生肺水腫或充血性心力衰竭。最終血壓下降，陷入休克。一般來說，伴有甲亢性心臟病的患者，容易發(fā)生甲狀腺危象，當(dāng)發(fā)生危象以后，促使心臟功能進(jìn)一步惡化。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),(4)消化系統(tǒng):食欲極差，

9、惡心、嘔吐頻繁，腹痛，腹瀉明顯。惡心，嘔吐及腹痛可發(fā)生在病的早期。病后體重銳減。肝臟可腫大，肝功能不正常，隨病情的進(jìn)展，肝細(xì)胞功能衰蝎，常出現(xiàn)黃疸。黃疸的出現(xiàn)則預(yù)示病情預(yù)后不良。(5)電解質(zhì)紊亂:由于進(jìn)食差，吐、瀉以及大量出汗，最終出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，約半數(shù)病人有低鉀血癥，1/5的患者血鈉減低。該患者有甲亢病史十年余，且自行停藥一年多，不規(guī)律復(fù)診，甲狀腺功能異常，有胸悶心悸、高熱大汗，心動(dòng)過速，瞻妄等典型癥狀,是什么類型的甲狀腺危象

10、？,,,一般型甲亢危象,“淡漠型”甲亢危象,,,臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、心動(dòng)過速、煩躁、焦慮不安、瞻妄、惡心、嘔吐、腹瀉等,特點(diǎn)是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低熱，明顯乏力，心率慢，脈壓小，及惡液質(zhì)，甲狀腺常僅輕度腫大,分期,注：甲亢病人凡具有以上7項(xiàng)條件中3項(xiàng)者，則可分別診斷危象前期和危象期,甲狀腺危象的原因？,(1)內(nèi)科方面的誘因(2)外科方面的誘因,,①感染：主要是呼吸道感染，其次是胃腸道和泌尿道感染，膿毒血癥等,②

11、應(yīng)激:精神極度緊張、過度勞累、高溫、饑餓、藥物反應(yīng)(如過敏、洋地黃中毒等)、心絞痛、低血搪、高鈣血癥、腦血管意外，分娩及妊娠等,③不適當(dāng)停用碘劑藥物:突然停用碘劑,④少見原因:放射性碘治療甲亢引起的放射性甲狀腺炎、甲狀腺活體組織檢查，以及過多或過重或反復(fù)觸摸甲狀腺，使甲狀腺引起損傷,,①甲亢未被控制而行手術(shù):甲亢病人術(shù)前未用抗甲狀腺藥準(zhǔn)備，或準(zhǔn)備不充分,②術(shù)中釋放甲狀腺激素:手術(shù)本身的應(yīng)激、手術(shù)擠壓甲狀腺，使大量甲狀腺激素釋入血中,治療

12、原則,應(yīng)以預(yù)防為主，危象前期及時(shí)處理，是防止發(fā)展為危象階段的關(guān)鍵。  （一）早期大劑量抗甲狀腺藥物，抑制甲狀腺激素合成。首選丙基硫氧嘧啶（PTU）優(yōu)于他巴唑（MMI），其起效較快并能阻T4在外周組織向T3轉(zhuǎn)化。（二）碘劑迅速抑制甲狀腺激素的釋放。給PTU后開始給予碘劑，一般用3—7日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。（三）β—腎上腺素能阻滯劑，緩解交感神經(jīng)的興奮，降低周圍組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)性。常用普萘洛爾（心得安），首劑口服4

13、0—80mg,后20—40mg，每4—6小時(shí)一次；或緩慢靜注心得安1—5mg，檢測(cè)血壓和心率，可重復(fù)使用。并發(fā)有心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者慎用或禁用心得安。有心功能不全時(shí)，應(yīng)先靜脈給予洋地黃制劑。（四）糖皮質(zhì)激素，拮抗應(yīng)激，提高機(jī)體應(yīng)激水平，降低T4向T3轉(zhuǎn)化。每天氫化可的松200—300mg或地塞米松15—30mg靜滴。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。  五）血漿置換或透析治療可迅速清除血循環(huán)中過高的T4和T3水平。有

14、條件可配合使用，提高搶救成功率。  六）對(duì)癥處理和支持療法注意水和電解質(zhì)平衡；吸氧，物理降溫，必要時(shí)人工冬眠；去除誘因，有感染者，積極抗感染治療；煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑安定或水化氯醛等。,搶救與護(hù)理,1、嚴(yán)密觀察病情，作好術(shù)前準(zhǔn)備，備齊急救物品。甲亢危象治療效果常取決于早期識(shí)別， 搶在先兆危象期處理，防止進(jìn)入危象期。  2、環(huán)境安靜，室溫偏低（18-20℃），絕對(duì)臥床休息，避免一切不良刺激，煩躁不安者，按醫(yī)囑給適

15、量鎮(zhèn)靜劑，持續(xù)吸入氧氣。  3、高熱量、高蛋白、高維生素飲食和足夠的入液量，嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大量出汗者注意出 入量平衡，必要時(shí)補(bǔ)充血容量和糾正電解質(zhì)紊亂。 4、迅速物理降溫，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌腸。  5、按醫(yī)囑迅速給予大量抗甲狀腺藥物（PTU、復(fù)方碘口服液、心得安等），以降低甲狀腺激素水平，遵醫(yī)囑對(duì)癥支持。  6、搶救過程中注意監(jiān)測(cè)生命體征，神志及心、腎功能變化，發(fā)現(xiàn)異常及

16、時(shí)報(bào)告醫(yī)生。7 、心理護(hù)理：對(duì)患者做好解釋和安慰，減輕其對(duì)疾病的恐懼感和不安。,急診的治療,美托洛爾片氫化可的松亞寧定降溫補(bǔ)液補(bǔ)鉀對(duì)癥,,,,,內(nèi)分泌科的治療,忌碘飲食丙硫氧氧嘧啶片100mg口服每日三次治療倍他樂克片減慢心率等對(duì)癥治療完善相關(guān)輔助檢查如肝腎功能、心電圖、上腹部B超、心臟彩超等,,,,,甲亢危象重在預(yù)防,預(yù)后,甲亢危象治療越早，效果越好一般經(jīng)3～7天積極治療，病情得到控制者預(yù)后良好，病程進(jìn)入昏迷休克，或淡