腦出血死亡并列討論詳解

1、死亡病例討論 腦疝ICU 、心腦病科護(hù)理組,時間：2015年11月9日地點：ICU辦公室參加人員： 護(hù)士長： 護(hù)師： 護(hù)士：,腦 疝,腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。

2、,腦 疝,㈠觀察要點⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。⒊瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射

3、消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。,腦 疝,㈡護(hù)理要點⒈急救護(hù)理⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐

4、物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實；④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。,腦 疝,氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切

5、開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對癥處理。⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。,腦 疝,⒉術(shù)后護(hù)理 ⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過。⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換

6、體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理 ：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規(guī)氧氣吸入3

7、～5天，氧流量2～4 L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴(yán)格分開，防止感染；,腦 疝,⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。⑦加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過500ml為

8、宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測體溫，加強皮膚護(hù)理。⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管

9、，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)的需要。⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。,腦 疝,㈢指導(dǎo)要點⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。⒍指

10、導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。,病史匯報,患者王良玉，女，78歲，因呼之不應(yīng)2小時于2015年10月13日23時13分由急診收入院。入院時神志不清，呼之不應(yīng)口唇稍紫紺，左側(cè)瞳孔0.5cm，不等圓，對光反射消失，右側(cè)瞳孔0.2cm，對光反射消失，口角向左側(cè)歪斜，患者昏迷肌力無法測出，肌張力明顯增高，雙側(cè)巴氏征陽性。測體溫36.7℃，脈搏 62次/分，呼吸20次/分，血壓 186/

11、69 mmHg。輔助檢查：隨機血糖：8.7mmol/l；急診CT：1、腦出血，出血量144ml；2、蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、中線結(jié)構(gòu)左偏，考慮腦疝形成,病史匯報,入院診斷：中醫(yī)診斷：出血中風(fēng) 中臟腑 肝腎陰虛、肝陽上亢證西醫(yī)診斷：1、腦出血 2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 3、腦疝形成 4、原發(fā)性高血壓3級 5

12、、應(yīng)激性胃炎,治療措施,入科后予：1：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理；病危，心電監(jiān)測、指脈氧測定、血壓監(jiān)測、呼吸監(jiān)測；2：禁飲禁食，吸氧，留置導(dǎo)尿、口腔護(hù)理、防褥瘡護(hù)理頭置冰袋3：中醫(yī)治療是：急則治標(biāo)為治則，以平肝潛陽、滋補肝腎為治法4：甘露醇降低顱內(nèi)壓；奧美拉唑抑酸護(hù)胃、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；醒腦靜促醒，腦苷肌肽營養(yǎng)腦細(xì)胞，氨甲環(huán)酸止血及補液支持治療。5：完善相關(guān)檢查及向病人家屬交代病情。,患者于2015年10月14日01時30分

13、 腎功能,電解質(zhì):K 2.73 mmol/L↓、CL 93.3 mmol/L↓、GLu 8.68 mmol/L↑，血液常規(guī)分析:WBC 4.30 10^9/L、NEU% 62.3 %、RBC 3.87 10^12/L、HGB 115 g/L、PLT 59 10^9/L↓。止凝血正常。補充診斷：低鉀血癥。給予靜脈氯化鉀以維持水電解質(zhì)平衡。,實驗室報告,,護(hù)理診斷,急性意識障礙：與腦出血水腫所致大腦功能受損有關(guān)低效呼吸形態(tài)，清理呼吸

14、道無效（呼吸形態(tài)改變）：與出血部位有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。失用綜合癥（自理能力缺陷）：與出血所致運動，感覺，語言等喪失有關(guān)。水電解質(zhì)失衡：營養(yǎng)水分不能滿足機體需要潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓、肺部感染,措施：,1、一般護(hù)理臥位:出血急性期臥床休息飲食： 禁飲禁食 日常生活：口腔護(hù)理，會陰護(hù)理，擦浴。安全護(hù)理：防墜床、凍傷。準(zhǔn)確記錄24小時出入量。遵醫(yī)囑用藥與家屬做好溝通交流,措施,2專科護(hù)理：生命體征監(jiān)測

15、注意意識、瞳孔、尿量的觀察氣道護(hù)理：皮膚護(hù)理：,2015年10月14日03時50分,患者于02：25出現(xiàn)經(jīng)皮氧飽逐漸下降，無自主呼吸，心率60次/分，血壓測不出，故給予可拉明、洛貝林興奮呼吸，吸痰等治療，吸出暗紅色分泌物。同時電話通知家屬。后患者心率逐漸下降至30次/分，給予血管活性藥物腎上腺素?；颊呷詿o生命跡象，無自主呼吸，無大動脈搏動，雙側(cè)瞳孔散大固定。于2015年10月14日03：00宣布臨床死亡。死亡原因為腦出血。,補充問