死亡病例討論

1、死 亡 病 例 討 論,心腦病科,病人情況介紹,曾德清，女性，56歲主因“反復(fù)心累、氣促、胸痛1年余，復(fù)發(fā)加重10天”收入院,現(xiàn)病史,入院前1年余，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心累、氣促、胸痛，爬坡及上樓時(shí)癥狀明顯，休息后稍可緩解，無(wú)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、腹脹、腹痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)端坐呼吸等癥，患者多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及診所就診，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。其后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，且伴頭暈、眼前黑朦、視物旋轉(zhuǎn)，每次持續(xù)約4~5分鐘后

2、緩解，活動(dòng)后心累、氣促呈進(jìn)行性加重。,現(xiàn)病史,入院前10天，患者再次出現(xiàn)心累、氣促，伴胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢中度凹陷性水腫，無(wú)惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。入院前10天，患者再次出現(xiàn)心累、氣促，伴胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢中度凹陷性水腫，無(wú)惡心、嘔吐、胸悶等癥狀。,既往史,自訴4年前于診所測(cè)血壓偏高，服用藥物治療后血壓正常，平素未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史。否認(rèn)重大外傷、手術(shù)

3、史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。,其他,個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊，已絕經(jīng)。,查體,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，精神差，自主體位，查體合作。無(wú)貧血貌，全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸部對(duì)稱(chēng)、軟，頸靜脈無(wú)怒張，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均等，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音心前區(qū)無(wú)隆起,觸診無(wú)細(xì)顫，心界擴(kuò)大，心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞

4、及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹軟，肝脾于肋下未及，腹部無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及明確包塊， Murphy‘s征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。脊柱及四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形，雙下肢輕度凹陷性水腫。生理反射正常存在，病理征未引出。,輔助檢查,心臟彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流壓差增高，考慮繼發(fā)有肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣反流（輕度）左室收縮功能正常、舒張功能減低。心臟彩超：右心增大三尖瓣反流（重度）

5、，反流壓差增高，考慮繼發(fā)有肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣反流（輕度）左室收縮功能正常、舒張功能減低。心 功 能 EDD：39mm ESD：27mm EF：58% FS：30%多普勒檢測(cè)：二尖瓣前向血流頻譜E<A，三尖瓣上探及大量反流，瓣口反流速度Vmax=5.04m/s，PG=101mmHg，估測(cè)肺動(dòng)脈高壓約111mmHg,輔助檢查,胸部CT: 1.雙肺散在纖維化，雙肺下葉積左肺上葉少許磨玻璃影。2.主動(dòng)脈壁鈣化；心包積液；胸椎退變。3.肝右

6、葉鈣化。心電圖：竇心律；不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 中毒電軸右偏性頸部及腹部彩超未見(jiàn)異常,輔助檢查,肝腎功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:121 U/L、 谷草轉(zhuǎn)氨酶:90 U/L、尿酸:502 umol/L。B型鈉尿肽:762 pg/mL。心肌三項(xiàng)：肌鈣蛋白I:0.05 ng/ml。動(dòng)脈血?dú)夥治? 二氧化碳分壓:31.2 mmHg、 氧分壓:61.8 mmHg、血氧飽和度:90.5 %尿常規(guī)：隱血試驗(yàn)（1+）。血常規(guī)、凝血、大便常規(guī)未

7、見(jiàn)明顯異常。鉀鈉氯等電解質(zhì)均正常。,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查（心臟彩超）,,,心臟彩超（右心室）,,,入院診斷,1.充血性心力衰竭 2.肺源性心臟病 3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？ 4.高血壓？,手術(shù)記錄,【手術(shù)日期】：2018-06-15 【手術(shù)開(kāi)始】：11：10 【手術(shù)結(jié)束】：11：35 【術(shù)前診斷】 ： 1.充血性心力衰竭2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??？ （不穩(wěn)定心絞痛 竇性心律 心界增大 心功III級(jí)）

8、3.肺動(dòng)脈高壓（重度）4.肺源性心臟病5.肺部感染？【術(shù)中診斷】 ：1、充血性心力衰竭 2、肺動(dòng)脈高壓（重度） 3、肺源性心臟病 【擬行手術(shù)】：左心導(dǎo)管檢查術(shù)+右心導(dǎo)管檢查+冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+必要時(shí)支架置入術(shù) 【已行手術(shù)】：左心導(dǎo)管檢查術(shù)+右心導(dǎo)管檢查+冠脈造影術(shù)【手術(shù)人員】：術(shù)者：陳喬，一助：江云東。 【麻醉方式】：局麻?！韭樽韼煛浚宏悊??！倔w位】：臥位： 【切口】：無(wú)

9、【皮膚消毒物】：碘伏【手術(shù)經(jīng)過(guò)】：患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，取右橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，用1%利多卡因0.5ml作局麻，采用seldinger穿刺法穿刺右橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，給以肝素3000u，以5F共用造影導(dǎo)管分別行左、右冠狀動(dòng)脈造影，造影提示：左右冠狀動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)，左心檢查未見(jiàn)異常，右心導(dǎo)管檢查示：左肺動(dòng)脈：82.8cmH2O，主肺動(dòng)脈88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。遂拔

10、除鞘管，結(jié)束手術(shù)，HR90次/分，BP：125/77mmHg，術(shù)中、術(shù)后患者未訴不適，術(shù)后安返病房，密切觀察患者生命體征?！臼中g(shù)所見(jiàn)】：如上所述。 【引流物或填塞物種類(lèi)及數(shù)目】：否【紗布及器械數(shù)目是否清點(diǎn)】：是

11、 主刀醫(yī)師：陳喬,術(shù)中情況（2018-6-15）,術(shù)中造影提示：左右冠狀動(dòng)脈及其分支未見(jiàn)明顯狹窄，TIMI血流3級(jí)，左心檢查未見(jiàn)異常，右心導(dǎo)管檢查示：左肺動(dòng)脈：82.8cmH2O，主肺動(dòng)脈88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。結(jié)束手術(shù)，HR90次/分，BP：125/77mmHg，術(shù)中、術(shù)后患者未訴不適，術(shù)后安返病房，密切觀察患者生命體征。 手術(shù)時(shí)間11時(shí)

12、10分至11時(shí)35分,術(shù)后情況,患者術(shù)后被送往病房監(jiān)護(hù)，術(shù)后復(fù)查心電圖：竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚復(fù)極異常治療上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿減輕心臟負(fù)荷、穩(wěn)定心肌電活動(dòng)、擴(kuò)血管等對(duì)癥治療至19:16左右患者起床上廁所后突發(fā)暈倒在地，立即至床旁查看患者見(jiàn)患者意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、口唇紫紺，嘆氣樣呼吸，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，立即予以心肺復(fù)蘇，同時(shí)安置心電監(jiān)護(hù)提示：心率54次/分，呈室上性逸搏心律，呼吸15次/分，

13、血壓96/62mmHg，氧飽測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對(duì)光反射遲鈍。,術(shù)后情況,反復(fù)予以靜推腎上腺素提升心率，可拉明、洛貝林興奮呼吸中樞、碳酸氫鈉糾正酸中毒等處理后，患者心率、血壓進(jìn)行性下降，予以多巴胺、間羥胺升壓，并聯(lián)系麻醉科床旁行氣管插管，簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸等處理，繼續(xù)予以反復(fù)強(qiáng)心提升心率、升壓、穩(wěn)定心率等治療，于20:40血壓、氧飽測(cè)不出，雙側(cè)瞳孔散大固定，直徑約7mm，對(duì)光反射消失，自主呼吸消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失

14、，床旁心電監(jiān)護(hù)提示心電監(jiān)護(hù)一直線，宣布臨床死亡。,死亡原因,重度肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病診斷依據(jù)： ①高血壓病史 ②患者癥狀：胸悶胸痛，心累、氣促 ③右心導(dǎo)管檢查示：左肺動(dòng)脈：82.8cmH2O，主肺動(dòng)脈88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房3 5.8cmH2O。,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓,,肺動(dòng)脈高壓