24小時死亡病歷討論記錄腦出血(腦室系統(tǒng)內(nèi)出血,頂葉腦出血)高血壓3級(杜中云20床114168)

1、杜中云50歲男漢內(nèi)3114168死亡病例討論討論日期：20100506討論地點(diǎn)：醫(yī)生辦公室科別：內(nèi)3科主持人：徐琴主治醫(yī)師（科主任）參加人員：王永江、米娜瓦.斯拉木、馮小妹主治醫(yī)師、艾則孜.吾斯曼住院醫(yī)師。患者姓名：杜中云年齡：55歲性別：男住院號：114168入院日期：20100430死亡日期：20100430住院天數(shù)：6小時25分鐘病歷摘要：馮小妹主治醫(yī)師（報(bào)告病歷）：患者杜中云，男性，55歲，農(nóng)民，以“反復(fù)頭痛、頭暈半年，意識不清

2、1小時，加重半小時?！庇?0100430日0：00入院?；颊咂剿貝埏嬀疲可?。近半年每因勞累或情緒激動而感頭痛、頭暈。因程度不劇，自服頭痛粉癥狀可自行緩解，故一直未做特殊診治。入院前1小時患者干活后坐著休息時突然出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，頻繁惡心，嘔吐3次，呈噴射性，均為胃內(nèi)容物，量共約150ml。近半小時出現(xiàn)鼾式呼吸，呼吸稍促，小便失禁，口唇稍紫紺。故被其老板及工友急送我科就醫(yī)，測血壓為220130mmHg，急查腦CT：左側(cè)丘腦出血并破

3、入腦室系統(tǒng)，中線略有右偏。自發(fā)病以來患者無頭部外傷，無抽搐，無發(fā)熱。查體：BP220130mmhg，呈淺昏迷狀，鼾式呼吸，呼吸稍促，被動體位，查體不合作。雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約4mm左側(cè)直徑約2mm，對光反射減弱?？诖缴宰辖C，雙肺呼吸音粗，中上肺可聞及少量鼾音。心界不大，心率146次分，A2P2，節(jié)律齊，無病理性雜音。四肢肌張力減弱。四肢肌力因不配合測不出，但受刺激后左側(cè)肢體可見回縮。頸軟，布氏征、克氏征均陰性。雙側(cè)膝反射、踝反射等

4、生理反射存在。左側(cè)巴彬斯基氏征陽性，余病理反射均陰性。急查心電圖：1.竇性心動過速，2.左前半2杜中云50歲男漢內(nèi)3114168討論結(jié)果：1.死亡原因：中樞性呼吸循環(huán)衰竭2.死亡診斷：1.原發(fā)性高血壓3級，極高危，2.腦出血（左側(cè)丘腦出血并破入腦室）合并腦疝、急性呼吸衰竭馮小妹主治醫(yī)師：病史特點(diǎn)：1）患者男性，50歲。2）近半年反復(fù)感頭痛、頭暈，自服頭痛粉癥狀可自行緩解，故一直未做特殊診治。因意識不清入院，入院時多次測血壓極高，最高可達(dá)

5、220130mmHg。據(jù)此可推斷患者至少有高血壓病史半年，但一直未正規(guī)治療。3）此次在活動時而誘發(fā)；4）病情進(jìn)展快，變化急驟，來時呈淺昏迷狀，BP220130mmhg雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約4mm左側(cè)直徑約2mm，對光反射減弱?？紤]已出現(xiàn)“腦疝”。給予吸氧，監(jiān)測血壓，留置導(dǎo)尿，心電監(jiān)護(hù)，降低顱內(nèi)壓，控制血壓，止血，促進(jìn)腦細(xì)胞代謝，抑制胃酸分泌，左氧氟沙星預(yù)防感染等治療。但此病人呼吸進(jìn)行性衰竭，最終搶救無效而死亡。目前診斷明確，“心、腦

6、血管疾病”已成為世界威脅人們生命的兩大疾病，而“高血壓”是此兩種病的主要病因，應(yīng)積極控制血壓，提高生活質(zhì)量，從而可避免出現(xiàn)心力衰竭，腦卒中，腎功能衰竭等三大臟器致命性的損害。通過此病例，我們深深的體會到“重在預(yù)防”，應(yīng)將此觀點(diǎn)深入到群眾。王永江主治醫(yī)師：患者的病情我通過翻看病歷得知?；颊邽?0歲老年男性，近半年反復(fù)出現(xiàn)頭痛及頭暈，但從未監(jiān)測血壓，僅自服頭痛粉，雖癥狀緩解，但掩蓋了真實(shí)病情。缺乏自我保健意識，直至出現(xiàn)“腦出血”才來就醫(yī)，已