高血壓腦出血外科治療綜述

1、 高血壓腦出血外科治療綜述關(guān)鍵詞：腦出血；高血壓；治療 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥高血壓腦出血稱出血性腦卒中，發(fā)病率為 60~80/10 萬(wàn)人口/年，出血性卒中在我國(guó)占 急性腦血管病 39.3%左右，急性期病死率高達(dá) 30%～49.4%，生存不足半數(shù)可生活自理 [1-3]，年再出血發(fā)生率 2%～6%[4]。腦出血中大腦半球出血約占 80%，腦 干和小腦占 20%。早期、超早期的正確處理直接影響到出血性腦卒

2、中患者預(yù)后。現(xiàn)就高血壓 性腦出血的外科治療綜述如下。x{)z\2, 百拇醫(yī)藥1 高血壓腦出血病理生理 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥目前對(duì)于腦出血原因尚無(wú)定論，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦動(dòng)脈粥樣硬化是病理基礎(chǔ)，與環(huán)境 和 遺傳因素有關(guān)。精神壓力、高鹽飲食、高血壓、高血糖、年齡、吸煙是出血性腦卒中誘因。 腦 出血的血腫危害性不僅表現(xiàn)在血腫機(jī)械壓迫損害上，還表現(xiàn)在出血后產(chǎn)生一系列有害物質(zhì)如 凝血酶、補(bǔ)體系統(tǒng)激活、血紅蛋白等所致繼發(fā)腦缺血、腦水腫。腦出

3、血最初 1h 內(nèi)就有腦水腫 ，這主要是血腫產(chǎn)生的血漿蛋白滲入血腫周圍腦組織所致，血漿蛋白這些高滲性物質(zhì)在局 部相對(duì)凝集與聚積造成局部高滲環(huán)境，使周圍正常結(jié)構(gòu)中的水分進(jìn)入細(xì)胞外液，故一般認(rèn) 為出血 8h 內(nèi)的腦水腫屬于細(xì)胞外水腫[1,5,6]。48h 后由于凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血酶生 成，引起 血腦屏障破壞和直接的細(xì)胞毒性作用，出現(xiàn)血管源性和細(xì)胞毒性水腫。血腦屏障的破壞可激 活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合物，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞和紅細(xì)胞分解[7]，出

4、血后 3d 的腦 水腫主要 是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白的神經(jīng)毒性作用所致[8,9]。MRI 觀察腦出血 2h 內(nèi) MR 即 可顯示血 腫周圍水腫帶，1d 內(nèi)這水腫帶范圍約擴(kuò)大 75%，而水腫高峰為出血后 5～6d，持續(xù) 2～3 周 [10，11]，機(jī)理為除血腫機(jī)械壓迫造成腦水腫外，同時(shí)其血腫本身產(chǎn)生一系列有害物質(zhì)，如紅細(xì)胞溶解產(chǎn)物、補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、凝血酶 等所致繼發(fā)損害和繼發(fā)腦缺血損害[12]。這種繼發(fā)性腦缺血主要集中在血腫周圍 腦組織

5、缺 血半暗帶，多種檢查如 MRI 灌注加權(quán)和彌散加權(quán)成像，單光子發(fā)射體層掃描，PET 等都提示 這一區(qū)域呈現(xiàn)局部低灌注[13]。除血腫壓迫外，腦水腫、繼發(fā)腦缺血使臨床癥狀進(jìn) 一步加重 ，是造成患者死亡主要原因，甘露醇治療這類腦水腫有效，但大多學(xué)者不主張使用激素 [14，1 5]。出血性腦卒中的一系列生理病理變化其基礎(chǔ)是血腫本身。對(duì)有手術(shù)指征采用外科 方法 清除血腫無(wú)疑是一種積極治療措施，配合積極降低顱內(nèi)壓，保護(hù)血腫周圍腦組織會(huì)取得

6、較好 結(jié)果。早期、超早期清除血腫，防止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大壓迫引起腦損傷，還可防止血腫本身溶 解釋放各種毒性物質(zhì)引起腦水腫，繼發(fā)腦缺血損害。x{)z\2, 百拇醫(yī)藥2 腦出血外科治療 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥2.1 手術(shù)治療與內(nèi)科治療比較 x{)z\2, 百拇醫(yī)藥經(jīng)外側(cè)裂島葉入路：顯微操作行分離外側(cè)裂直達(dá)島葉后切開島葉皮質(zhì)即見(jiàn)到血腫，直視下 清除血腫并徹底止血，術(shù)中要求不損傷入路中任何 1 條血管，不損傷顳葉皮質(zhì)是減少術(shù)中 帶來(lái)不必?fù)p傷關(guān)鍵。

7、此入路對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)操作有著較高要求，否則很難做到真正微創(chuàng)。另 外經(jīng)外側(cè)裂皮質(zhì)切開入路使用較為普遍，小骨窗開顱后經(jīng)顳上回沿腦溝做一橫行皮質(zhì)約 1 ～2cm 切口，沿切口入路即到達(dá)島葉內(nèi)血腫，此手術(shù)比經(jīng)外側(cè)裂入路增加皮質(zhì)損傷，但對(duì)缺 乏 顯微技術(shù)條件或顯微技術(shù)不熟練者是較好選擇，此術(shù)式效果較好。對(duì)小骨窗清除血腫未徹 底者應(yīng)使用纖溶藥物沖洗，如尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)可提高殘留血腫 排 空效果，使深部腦出血患者

8、意識(shí)恢復(fù)，盡早康復(fù)，減少繼發(fā)合并癥[21，22] 。x{)z\2, 百拇醫(yī)藥2.3.3 CT 引導(dǎo)定向鉆孔血腫碎吸術(shù)①Backlun 采用立體定向方法清除腦內(nèi)血腫以來(lái)國(guó)內(nèi)外都進(jìn)行了大量實(shí)踐與臨床研究， 取得較好效果[23-25]。立體定向鉆孔穿刺技術(shù)是利用 CT 引導(dǎo)或立體定向技術(shù)將 穿刺針或 吸引管精確置于血腫腔內(nèi)，行血腫直接吸除，血腫破碎吸除，血腫腔內(nèi)注入尿激酶或 rt-PA 溶解引流。立體定向技術(shù)可用于各部位血腫，特別是深部血腫，

9、如丘腦出血、破入腦室的出 血，也有成功治療后顱窩出血和緩慢腦干出血的報(bào)道，其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，損傷非常小，在患者 頭上安裝頭架，CT 定位，鉆一骨孔，腦組織內(nèi)操作僅為數(shù)毫米的穿刺道，其缺點(diǎn)是無(wú)法直視 下止血，一次血腫清除率不如開顱術(shù)。②隨 CT 普及和定位經(jīng)驗(yàn)增加目前發(fā)展為 CT 引導(dǎo)定位鉆孔血腫碎吸清除與引流，雖不及立 體定向儀下準(zhǔn)確定位，但簡(jiǎn)單易行適合臨床需要，特別是基層醫(yī)院，無(wú)疑對(duì)患者有手術(shù)治 療機(jī)會(huì)。腦室穿刺對(duì)血腫破入腦室或腦室出

10、血患者可降低致命顱內(nèi)壓，挽救患者生命，腦室 穿刺如一側(cè)腦室完全鑄型者選擇對(duì)側(cè)穿刺以保證引流通暢，降低顱內(nèi)壓；未完全鑄型可選擇 出血多一側(cè)，以更多地引流血腫；有時(shí)雙側(cè)腦室出血一側(cè)完全鑄型、一側(cè)不鑄型可考慮雙側(cè) 腦室穿刺置管引流。難以通過(guò)引流清除血腫時(shí)應(yīng)開顱切開腦室清除血腫。術(shù)后應(yīng)用尿激酶 或 rt-PA 沖洗引流。③CT 引導(dǎo)鉆孔目前發(fā)展到 CT 引導(dǎo)定位、YL-型一次性顱內(nèi)血腫粉碎 針鉆顱技術(shù)清除血腫，此方法更簡(jiǎn)單易行，損傷小，術(shù)后神經(jīng)

11、功能 缺損恢復(fù)明顯高于開 顱技術(shù)[26]，但擴(kuò)張出血和再出血不易止血。血腫清除都在沿著定位準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小、血腫清除徹底、微創(chuàng)方向 發(fā)展，如實(shí)時(shí) MR導(dǎo)航、內(nèi)窺鏡、超聲導(dǎo)向，尚待進(jìn)一步研究。(7{-2e., 百拇醫(yī)藥3 影響腦出血預(yù)后因素(7{-2e., 百拇醫(yī)藥影響腦出血主要因素是出血部位、出血量大小和出血后 GCS 評(píng)分以及圍手術(shù)期、手術(shù)期再 出血等，再出血原因與活動(dòng)性出血、不規(guī)則血腫凝塊、高血壓和血腫術(shù)后排空過(guò) 快等因素密切相關(guān)