高血壓性腦出血的手術治療

1、高血壓性腦出血的手術治療,楊 炳 森,,高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。男性發(fā)病率稍高，多見于老年人，但在年輕的高血壓病人也可發(fā)病。腦出血與高血壓病的密切關系在于：高血壓病人約有1/3的機 會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。,一、手術適應癥：,1 出血部位   淺部出血優(yōu)先考慮手術，急性腦干出血手術療效多不滿意。

2、    2 出血量      通常大腦半球出血大于30ml，小腦出血大于10ml即有手術適應癥。    3 病情演變   出血后 病情進展迅猛，短時間 即陷入昏迷，多不考慮 手術。（應該說，此類 病人手術效果不佳）,,4 意識障礙  

3、 神智清醒多 不需要手術。 發(fā)病后意識 障礙輕微，其 后緩慢加深，以及來院時中度意識障礙者， 應積極進行手術治療。,,5 其它 &

4、#160;  年齡一般不應作為考慮手術的因素，但年齡較大者（大于75歲）無論是否手術，預后都較差； 發(fā)病后血壓過高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有嚴重的心肺腎功能障礙者，多不適于手術； 此外，手術前必須征得家屬同意，充分理解手術效果。,,具體手術指征如下：①幕上出血≥30ml， 幕下出血≥10ml;②腦中線結構移 位≥1cm;③腦室、腦池受壓變形或消失的，尤

5、 以環(huán)池、第四腦室更須注意;,,④ 出現(xiàn)雙側瞳孔不等大，瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤ 患者出現(xiàn)意識 狀態(tài)轉差，如 躁動不安、嗜 睡、甚至昏迷 的。,,以上①②③條為閱頭顱CT所得結果，④⑤條為癥狀和體征; 滿足條件①，再具備②—⑤條件中的任意一條，即為絕對手術指征。,二、手術時機：,目前有以下三種意見：    1、是超早期手術，

6、 主 張在出血24小時以內(nèi)進行。    2、是早期手術，在出血1—5天內(nèi)進行。    3、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查， 全面考慮，靈 活決定。,,目前，多主張超早期手術。其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能 挽救生命，也 能夠使神經(jīng)功 能得到較好的 恢復，減少后 遺癥狀。,三

7、、手術方式：,1、開顱手術治療高血壓性腦出血  2﹑微侵襲手術治療高血壓性腦出血,1、開顱手術治療高血壓性腦出血,（1）皮骨瓣成形開顱血腫清除術：可包括還納骨瓣和去骨瓣減壓兩種。開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，同時還可以有效地降低顱內(nèi)壓（尤其是去大骨瓣開顱血腫清除引流術）。血塊清除后結合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應，推遲腦細胞死亡。 此

8、外，早期血腫清除還可以結合 重組活性因子Ⅶ的止血治療，以 防止再出血。但是，開顱手術具 有侵襲性，患者需面臨手術創(chuàng)傷 及麻醉的風險。,,（2）微小骨窗或“鎖孔”手術: 前者一般指采用直徑小于3CM的骨窗直視下或管狀顱內(nèi)照明系統(tǒng)輔助或顯微鏡下行腦內(nèi)血腫清除、止血手術；后者一般指環(huán)鉆開顱、神經(jīng)內(nèi)窺鏡下手術。它具有創(chuàng)傷相對較小、可直視下操作、止血 等優(yōu)點，但沒有骨窗 減壓作用。（有人將

9、 其歸為微侵襲手術之 列、如下）,2﹑微侵襲手術治療高血壓性腦出血,（1）立體定向腦內(nèi)血腫引流術：可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術，術中抽吸血腫約75 % ，術后經(jīng)引流管注人l 萬-3 萬U 尿激酶以溶解血塊。 當患者血腫量在 15-40ml，病情分 級中型以下伴神經(jīng) 功能障礙患者療效 最佳。,,此外，手術時機選擇，應考慮到再出血的可能性，盡可能地選擇在

10、病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。 立體定向下的血腫引流術具有損傷小、手術時間短、恢復較快的優(yōu)點，適合于位置較深和體積較小的 血腫，但該方法減 壓效果差，有誘發(fā) 局部再次出血的可 能。,腦內(nèi)血腫引流術術中、術后 預防再出血需要注意以下四點,A 穿刺動作要輕柔，選擇靶點要在血腫最大層面中央；    B 首次抽吸量控制在計算量的50 ％-70 % ，避免 一次抽空，負壓吸力不能

11、過高；    C 運用CT 復查動態(tài)觀察 腦內(nèi)殘留血量，合理使 用尿激酶的劑量；    D 術中、術后控制血壓。,,（2）神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術治療： 神經(jīng)導航技術不需要安置頭架 ， 可減少手術時間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險因素。 此外，神經(jīng)導航技術將 不可視靶點

12、變?yōu)榭梢暟?點，操作簡便，血腫定 位準確，可以最大限度 地減輕醫(yī)源性損傷。因 此，可以明顯改善患者 的預后。,,（3）神經(jīng)內(nèi)窺鏡治療顱內(nèi)血腫： 在CT定位或立體定向?qū)б?，?jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術）置人神經(jīng)內(nèi)窺鏡至血腫內(nèi)，直視下抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時還可以止血，避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能恢復得更好、更快。,,

13、（4）腦室穿刺外引流：主要針對腦室內(nèi)出血，當中線結構（如丘腦、橋腦或小腦蚓部）出血影響腦脊液循環(huán)，出現(xiàn)腦積水時，外引流可以用來緩解顱內(nèi)壓，作為對出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側腦室的一側或雙側額角或枕角。,,臨床上最常用的手術方法是以上所述的各種骨窗、骨瓣開顱術和CT定位穿刺血腫抽 吸引流術。具體選用何種手術方法要綜合當時的條件（發(fā)病時間、出血部位、出血量、病情輕重急緩、進展 情況、病人年齡、身體狀況、 病人本人及家屬

14、 的期望值、經(jīng)濟 狀況以及院方的 人力、技術、設 備等）而決定。,腦出血術后注意事項,① 保持血壓穩(wěn)定 ：過高造成再出血，過低導致腦血流灌注壓不足。（術后必須使血壓穩(wěn)定在收縮壓170—140mmHg，舒張壓110—90mmHg，可 靜脈應用硝普鈉、硝 酸甘油、烏拉地爾等 控制血壓，患者煩躁 時應用鎮(zhèn)靜藥或冬眠 低溫治療）。,,② 控制顱內(nèi)壓增高：防止繼發(fā)性損害。