高血壓性腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療

1、高血壓性腦出血的中西醫(yī)結(jié)合治療,,一、定義,由高血壓為特定的發(fā)病基礎(chǔ),導(dǎo)致的腦動(dòng)脈血管破裂,引起的腦部血循環(huán)障礙及神經(jīng)功能缺損的一種急性病。,二、流行病學(xué),具初步統(tǒng)計(jì)，在我國，腦卒中的發(fā)病率約為182人/10萬人/年，其中30?35%為出血性卒中。,三、分類：,,腦出血,外傷性,自發(fā)性,,1、高血壓性腦出血，約占50%以上；2、繼發(fā)于梗死的出血；3、淀粉樣血管病；4、腦腫瘤性出血；5、血液病引起；6、動(dòng)脈炎引起；7、抗凝劑等

2、藥物引起；8、腦血管畸形及動(dòng)脈瘤；9、其他因素。,,四、常見的出血部位及分型,基底節(jié)（約占４０％）,腦葉（約占４０%）、小腦（約占10%）、腦干（約占10%），以橋腦為主。出血分型：外側(cè)型（適于手術(shù)）、內(nèi)側(cè)型、小腦型、腦干型、腦室型。,五、病理基礎(chǔ),腦動(dòng)脈的外膜和中層在結(jié)構(gòu)上還較其它器官的動(dòng)的動(dòng)脈薄弱。,高血壓,腦小A痙攣（遠(yuǎn)端腦組織缺氧、 壞死、點(diǎn)狀出血或水腫、還可融合擴(kuò)大成片）;,腦小A形成微A瘤;,腦小A玻璃樣變或纖

3、維樣壞死、,腦小A內(nèi)膜的損傷形成夾層A瘤，繼而破裂出血。,,,,,長期的高血壓在情緒波動(dòng)或過度用力的情況下，使病變程度較嚴(yán)重的部位發(fā)生破裂引起出血，這是本病在活動(dòng)時(shí)發(fā)病的主要原因。,六、中醫(yī)命名,中風(fēng)：腦出血、腦梗塞、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）.一過性腦供血不足（TIA VBI）、面神經(jīng)炎、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等均屬中醫(yī)中風(fēng)范疇。,中風(fēng)的含義：,1、傷寒論（漢、張仲景）：“發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者、名曰中風(fēng)”。2、內(nèi)經(jīng)風(fēng)論篇：“風(fēng)中五臟

4、六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)” “風(fēng)者，善行而數(shù)變也” “風(fēng)為百病之長” “人之百病莫大于風(fēng)”,3、內(nèi)經(jīng)時(shí)病論“中風(fēng)之病，如矢石之中人，驟然而至也”,提示：,A、有外風(fēng)直中之意，如面N麻痹；B、本文所言之中風(fēng)，顯然指第2、3；C、說明本病發(fā)病率高，病情重、變化快。,七、中風(fēng)之病因病機(jī),元代王履〈醫(yī)經(jīng)溯洄集〉：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾

5、四旬氣衰之際，或因憂、喜、忿、怒、傷其氣者，多有此疾，壯歲之時(shí)無有也，若肥盛則兼有之”。,八、臨床表現(xiàn)（由出血或缺血共同引起）,特異性神經(jīng)功能缺失與發(fā)病部位及出血速度有關(guān)，急性期病死率變化很大，主要由年齡及病人的一般狀況，尤其是伴隨的心肺疾患決定，出血部位和大小亦成正相關(guān)。,九、診斷,1、過去：依據(jù)病史，體征、腰穿、腦超聲波及血管造影，誤診率很高，尤其是腦葉出血及少量小腦出血，日本的一項(xiàng)試驗(yàn)誤診率高達(dá)31%，國內(nèi)的一些回顧性材料分析表明

6、，頭CT問世之前的誤診率亦高達(dá)近1/3。,2、現(xiàn)在：隨著影像學(xué)的發(fā)展，腦出血的頭顱CT早期確診率可達(dá)100%，成為現(xiàn)今診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)。,十、出血后的病理變化,出血后：1、部分或全腦血管痙攣，局部或全腦血流量↓→微循環(huán)障礙2、血小板活化→血粘倜度↑→微循環(huán)障礙3、纖維功能紊亂→4、脂質(zhì)過氧化趨勢↑→自由基直接損害腦組織→腦水腫及神經(jīng)功能損傷,5、血腫中凝血酶的活化對(duì)腦組織的“毒性”作用→腦水腫6、局部或全腦血流量↓→微循環(huán)環(huán)障

7、礙→腦組織代謝紊亂酸鹼平衡失調(diào)→腦水腫及神經(jīng)功能損傷,產(chǎn)生癥狀體征,功能障礙,受累的神經(jīng)細(xì)胞,出血后,血腫的壓迫,性變,壞死,水腫的影響,,,,,,,,從物理角度看：腦出血后?血管收縮?有利于破裂處閉塞；,血腫壓力>血管壓力?閉塞。,,,,有人用有同位李標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者靜脈后進(jìn)行檢測，在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細(xì)胞。,有人在腦出血后6小時(shí)之內(nèi)給病人做腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢。這為早期應(yīng)用活血化瘀藥物提供了佐證。,從

8、以上分析不難看出，腦出血的過程是短暫的，病變的關(guān)鍵在血管而不是血液本身。,十一、治療,1、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療（略）2、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療（本文討論重點(diǎn)） 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要從風(fēng)、火、痰、虛去認(rèn)識(shí)本病，又有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“無痰不作?！焙汀盁o虛不作?！敝f。,祖國醫(yī)學(xué)沒有腦血管病這個(gè)病名，更不分腦出血或腦梗塞，而把它們統(tǒng)冠以中風(fēng)之范疇。根據(jù)疾病的表現(xiàn)又分為如下諸型。,,中風(fēng),中經(jīng)絡(luò)（輕）,中臟腑（重）,中臟,中腑,閉證,脫證,陰閉,陽閉

9、,,,,,,,,,又可分為血虛風(fēng)乘、風(fēng)痰阻絡(luò)，陰虛陽亢，氣虛痰阻、痰火擾心......等等很多證型。,清末唐容川《血證論》對(duì)氣血的生理病理有深入的研究，提出“故凡血證，總以祛瘀為要”的化瘀生新的觀點(diǎn)，認(rèn)為離徑之血與榮養(yǎng)周身之血已暌不和......此血在身不能加于好血而反阻斷血之化機(jī)，見血不能忙于止血，凡離經(jīng)之血已為瘀血，瘀血不除，由此引起的結(jié)局也不易控制。,事實(shí)證明，腦出血后引起的腦組織損害、腦功能缺損以及腦水腫和腦缺血，缺氧等急性腦循

10、環(huán)障礙所致的一系列臨床表現(xiàn)均為血腫?即瘀血造成，因此，積極有效地清除腦內(nèi)血腫是防止疾病演變和腦功能向正常轉(zhuǎn)化的根本。,1988年，中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院謝氏用腦血康治療腦出血，總有效率為90%。,1993年，成都中醫(yī)學(xué)院李氏從藥效學(xué)方面對(duì)活血化瘀，扶正祛痰的某些藥物進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其有明顯地減輕實(shí)驗(yàn)性家兔腦水腫作用，本院的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。,有關(guān)止血藥物的應(yīng)用問題，近些年來已不太提暢，但也未見到絕對(duì)否定的權(quán)威性文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)我院1

11、979年對(duì)410例腦出血患者的療效統(tǒng)計(jì)，用與不用止血?jiǎng)?duì)療效，死亡率及死亡患者的生存日數(shù)均無影響，這提示高血壓性腦出血沒有用止血?jiǎng)┑谋匾?3、活血化瘀藥物的給藥時(shí)機(jī),有關(guān)給藥時(shí)機(jī)問題，尚有一定爭議，根據(jù)大量的文獻(xiàn)報(bào)道，早期應(yīng)用活血化瘀藥物未見不良反應(yīng)，作者5年來近200例高血壓性腦出血患者的早期活血化瘀治療亦有同樣結(jié)論。,誠然，臨床上高血壓性腦出血在24小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大的病例雖屬少見，但也應(yīng)該引起充分重視，筆者認(rèn)為既要早期應(yīng)用活血化瘀之

12、品，又要考慮再出血或血腫擴(kuò)大的問題，用藥時(shí)間在發(fā)病24小時(shí)后為宜。,4 活血化瘀藥物的給藥劑量及注意事項(xiàng)：,古人有十八反十九畏的名言，我們?cè)谂R床上既要百般重視，又不能千篇一律，用藥劑量也是如此，各種藥物都有常規(guī)計(jì)量，若癥狀明顯，審癥準(zhǔn)確，用藥劑量在穩(wěn)、準(zhǔn)的前提下，更強(qiáng)調(diào)很，可能會(huì)有事半功倍的效果。,十二、治療中的幾個(gè)值得注意的問題,1、有關(guān)血壓的問題： 現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，腦血流量在20～25ml/100g/min時(shí)，腦神經(jīng)細(xì)胞的功

13、能便處于抑制狀態(tài)，這提示我們不要把血壓降得過低，或控制在出血前的一般血壓水平。,2、有關(guān)脫水藥的應(yīng)用,小量的腦出血，尤其是外側(cè)型，無意識(shí)障礙者原則上可不用，較大的出血或有意識(shí)障礙者，應(yīng)聯(lián)合用藥并縮短間隔，出血后腦水腫時(shí)間一般不超過二周，故脫水劑一般不宜長用，否則引起血液濃縮，不利于腦內(nèi)血循環(huán)及代謝。還可引起電解質(zhì)紊亂。,實(shí)踐證明舌質(zhì)是觀察機(jī)體是否脫水的重要而客觀的指標(biāo)，一般情況下，出現(xiàn)紅舌而少津液便可提示停用脫水劑。,3、有關(guān)發(fā)燒問題,

14、不管是中樞熱還是感染熱均應(yīng)予以重視，那怕是低熱，在這方面，還未明顯引起很多臨床大夫的警覺，這叫只見樹木，不見森林，只看病，不看人。,血液濃縮，血流度學(xué)改變,電解質(zhì)紊亂,消耗水分,發(fā)燒,導(dǎo)致大便秘結(jié),影響腦功能（熱擾神明）,,,,,,建議：,?低熱—用清開靈50ml加入生理鹽水250ml靜點(diǎn) ?高熱—a、保障入量,同時(shí)靜點(diǎn)清開靈或物理降溫。 b、紫雪散1-2g Bid或用安宮牛黃丸1丸Bid口服或鼻飼.,4、有關(guān)

15、咳嗽咳痰問題：,祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，咳嗽痰多應(yīng)首先責(zé)之于脾。又曰：腎為先天之本，脾為后天之本，用后天以養(yǎng)先天，脾腎不虛則身體強(qiáng)狀，痰病自愈。,建議：,1、面黃食少便溏而咳者用二陳湯 2、發(fā)熱面紅而咳者用鮮竹瀝水20ml每日3次或靜點(diǎn)魚腥草注射液100ml每日2次。,5、有關(guān)大便問題,祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺與大腸相表里，大腸者，使導(dǎo)之官，糟粕出焉。人體許多代謝產(chǎn)物都要通過大腸排出體外，故此，大便最好每日2次或者1-2天

16、一次為宜。,近年來,許多中西醫(yī)結(jié)合學(xué)者喜歡把大便正常與否作為疾病轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一；晉代大醫(yī)學(xué)家葛洪有云：“要想長生，腸中常清。要想不死，腸中無屎”。,祖國醫(yī)學(xué)中的治療大法—即八法（汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消）中有五種治法是用于驅(qū)邪和排毒的，可見要保障人體健康，首先要排除毒素或廢物，使氣血流通，保障人體各種功能的旺盛。,6 有關(guān)臥床的問題：,腦出血患者的臥床時(shí)間，傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)一般在兩周以上，無意識(shí)障礙的小量出血，無明顯的血壓升高和一般

17、情況較好的患者，建議早期在床上做各種肢體功能活動(dòng)直到下床活動(dòng)，當(dāng)然，患者的一切活動(dòng)都應(yīng)在康復(fù)師或治療醫(yī)師的幫助和指導(dǎo)下進(jìn)行。,7康復(fù)問題：,早期的心理治療，藥物治療及肢體康復(fù)訓(xùn)練和語言康復(fù)等全面的應(yīng)用才是最有效而全面的，它可以提高病人的自信心和戰(zhàn)勝疾病的毅力，早期的肢體功能康復(fù)治療是患者正常肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)，如果有條件，建議每天不少于4次的肢體被動(dòng)活動(dòng)，每次40分鐘以上，病人休息時(shí)應(yīng)采用各種方法保持肢體的正常功能位。,8 有關(guān)呃逆和消化道

18、出血,不管是那類腦血管病，呃逆和消化道出血是經(jīng)常見到的，常用的西藥有嗎丁林、利多卡因、冬眠靈等，每遇上述情況，建議聯(lián)合用藥或綜合治療。,9 飲食問題,病后臥床使胃腸蠕動(dòng)減低，大便滯留是常見的，病人心腦血管合病也是常見的，很多病人病前的血糖水平也常是個(gè)未知數(shù)，若沒有條件請(qǐng)營養(yǎng)師制定食譜，建議交替進(jìn)食米粥、面湯、魚湯、排骨湯，各種鮮菜汁，便蘿卜煮湯或一些新鮮水果，千萬不要一味地進(jìn)食高營養(yǎng)，要知道古人有云：“膏粱厚味，足生大丁”。,血瘀癥診斷

19、標(biāo)準(zhǔn),第二屆全國活血化瘀學(xué)術(shù)會(huì)議修訂 1988.11. 廣州,一、主要依據(jù)：,（1）舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑，瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張淤血。（2）固定性疼痛，或絞痛或婦痛拒按。（3）病理性包塊。包括內(nèi)臟腫大；新生物；炎性或非炎性；組織增生。（4）血管異常。人體各部位的靜脈曲張；毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管痙攣，唇及肢端紫紺，血栓形成血管阻塞。,（5）血不循環(huán)而停滯及出血后引起的瘀血黑糞，皮下瘀斑等或血性腹水。（6）月經(jīng)紊亂、經(jīng)期腹痛、色黑有塊、少腹

20、急結(jié)。（7）面部、唇、齒銀及眼周紫黑者。（8）脈澀、或結(jié)、代、或無脈。,二、其他依據(jù)：,（1）肌膚甲錯(cuò)（皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多）；（2）肢體麻木或偏癱；（3）精神狂躁；（4）腭粘膜呈陽性（血管曲張、色調(diào)紫暗）。,三、實(shí)驗(yàn)室依據(jù)：,（1）微循環(huán)障礙；（2）血液流變性異常；（3）血液凝固性增高或纖溶活性降低；（4）血小板凝集性增高或釋放功能亢進(jìn)；（5）血流動(dòng)力學(xué)障礙；（6）病理切片示有瘀血表現(xiàn)等；（7）特異性新技術(shù)顯