高血壓腦出血的外科治療

1、宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,高血壓腦出血概述,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,我國城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2006.5.24新華社）,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,發(fā) 病 率,腦血管病是人類死亡最 常見的三大病因之一,致殘率和 死亡率很高年人群發(fā)生率在150-200人／10萬,,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現(xiàn)的腦實質(zhì)內(nèi)出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，究竟哪一種

2、方法結(jié)果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準(zhǔn)確,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)移位及出血后顱內(nèi)的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)治療提供了重要依據(jù)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,外科手術(shù)治療,外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,宜昌市第

3、一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,腦出血手術(shù)治療適應(yīng)征和禁忌征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,1．適應(yīng)征(1) 出血量(2)出血部位(3)意識狀況(4)腦疝情況,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(1) 出血量：一般認(rèn)為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應(yīng)行手術(shù)治療，如先采取內(nèi)科治療，也應(yīng)做好一切術(shù)前準(zhǔn)備，以便根據(jù)病情變化隨時進行手術(shù)干預(yù)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(2) 出血部位：淺部出血者優(yōu)先考慮手術(shù)；原發(fā)腦室出血

4、及鄰近腦內(nèi)血腫破 入腦室時，宜行腦室引流＋尿激酶溶血。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(3) 意識狀況：意識輕-中度障礙伴緩慢加深者，預(yù)示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。 (4) 有腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,基于分級的手術(shù)指征,Ⅰ 級患者多為皮層下或殼核出

5、血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當(dāng)出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)。Ⅴ 級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ 級患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ 級 Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ 級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù),宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,2．手術(shù)相對禁忌征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

6、,相對禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意識障礙并很快出現(xiàn)腦干 癥 狀者。 (3) 腦干出血。 (4) 病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身 系統(tǒng)疾病者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(5) 年齡超過70歲，應(yīng)結(jié)合全身 情 況慎重考慮，并對手術(shù)與 否及手術(shù)方法進行選擇。(6) 發(fā)病后血壓過高、藥物難以 控制或伴有眼底出

7、血者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,討 論,三個方面：－、手術(shù)時機二、幾種手術(shù)方式的比較三、影響手術(shù)效果的因素,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一、手 術(shù) 時 機,早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,二、手 術(shù) 方 法,(1)開顱血腫清除術(shù)(2)穿刺吸除血腫(3)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)(4)顯微外科(經(jīng)外側(cè)裂,島葉入路;經(jīng)顳

8、上回;經(jīng)顳中回),宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（1）開顱血腫清除術(shù),優(yōu)點：可以在直視下徹底清除血腫，減壓　　　　徹底；缺點：手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。適用于：出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達到迅速減壓的目的。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（2）穿刺吸除血腫,優(yōu)點：損傷小，局麻，快速，方便．利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷

9、。缺點：不能止血，減壓不充分．故只有當(dāng)無活動出血時方可進行。適用于：各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(3) 神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內(nèi)操作，近年來，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報導(dǎo)呈上升趨勢.,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（4）經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)加置管引流,手術(shù)方式： 運

10、用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術(shù)后患者不良反應(yīng)很小。血腫腔及(或)腦室引流加尿激酶沖洗,對清除殘留血腫,防治再出血、腦積水起到很大作用。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,三 、影響手術(shù)效果的因素,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(一) 意識水平 意識水平可直接反

11、應(yīng)病情程度，術(shù)前意識越重，療效越差。(二) 出血部位 出血部位對預(yù)后的影響較大， 腦干出血的病 死率很高；深部出血，如丘腦出血手術(shù)效果較差；腦葉出血手術(shù)效果較好。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(三) 出血量 出血量的多少與顱內(nèi)壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關(guān)。出血量愈多，預(yù)后愈差，但還需結(jié)合出血部位進行分析。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(四) 術(shù)前血壓

12、術(shù)前血壓≥26.6／16KPa，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差，,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,(五) 其它因素 有無全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認(rèn)為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進行分析，慎重選擇治療。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,（六）微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。 高血壓腦出血一般多在丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)等重要部位，任何

13、輕微損傷都可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習(xí)慣來進行高血壓腦出血的手術(shù)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,術(shù)中注意幾點：1、避免過度牽拉：最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可； 2、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼;,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,3、深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準(zhǔn)確燒

14、灼。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,總之，腦壓板對深部結(jié)構(gòu)的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術(shù)質(zhì)量的三大主要原因，值得注意和重視。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科+置管引流治療高血壓腦出血宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科李剛 趙東剛 閆俊等,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,資料與方法,一般資料例數(shù):共45例 (男25,女20)年齡:34-78歲 平均56.6歲

15、手術(shù)時間:2-7小時既往史,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一般資料,出血部位:內(nèi)囊24例,外囊21例出血量:>90ML11例,平均50ML (T＝π/6×L（長軸）×S（短軸）×Slice（層面厚度）,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,一般資料,術(shù)前意識障礙臨床分級: I 級5例 II 級15例 III 級15例 IV 級10例 V

16、 級0例,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,手術(shù)方法,麻醉體位入路 切口(顳部發(fā)際內(nèi)直切口) 經(jīng)外側(cè)裂腦島入路,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,經(jīng)側(cè)裂腦島入路,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,顯 露 腦 島,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,切開腦島、吸血凝塊,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,,,沖洗、止血,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,術(shù)后處理,1.降低顱內(nèi)壓：脫水

17、藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等。2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心

18、功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,術(shù)后處理,引流管的護理 血腫纖溶引流，將尿激100001U溶于5ml生理鹽水中經(jīng)引流管注入血腫區(qū)，閉管2-4h后松開引流，每日1-2次，引流管可保留2-8天，可根據(jù)引流液色澤、液量及復(fù)查CT所見 來決定拔管時間。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,治 療 結(jié) 果,兩個方面一、血腫清除率二、ADL (日常生活活動能力)分級,

19、宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,治 療 結(jié) 果,一、血腫清除率(術(shù)后CT)(1)血腫清除>80% ___ 共37例82.2% 術(shù)后24-48h 　25例 術(shù)后5天(纖溶3天)　　 10例 術(shù)后9天 (纖溶7天) 2 例 (2) 未達8０％　____ 共 8 例,宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,治 療 結(jié) 果,二、ADL分級(6—12月隨

20、訪)生存43例,死亡2例I級（完全恢復(fù)生活） 10 (23.3%)II級（部分恢復(fù)或可獨立生活） 13 (30.2%)III級（需人幫助，扶拐行走） 11 (25.5%)IV級（臥床，但保持意識） 7 (16.3%)V級（植物狀態(tài)生活） 2 (4.7 %),宜昌市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,病例：（術(shù)前）出血１小時,,宜昌市第一人