郭蘭婷兒童少年精神病學

1、兒童少年精神病學（Child and Adolescent Psychiatry）,四川大學華西臨床醫(yī)學院郭蘭婷,兒童少年（child and adolescent）身體生長和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)兒童少年期精神障礙分類心理發(fā)育障礙兒童少年期行為和情緒障礙,概 述,心理發(fā)育障礙Mental developmental disorders定義：各種有害因素使兒童的心理發(fā)育受到阻礙，心理的各個方面達不到相應年齡的

2、水平心理發(fā)育障礙包括1. 精神發(fā)育遲滯（智能低下)2. 特定性發(fā)育障礙(special …): 言語和語言、學習技能、運動技能3. 廣泛性發(fā)育障礙(pervasive…): 孤獨癥,精神發(fā)育遲滯（Mental retardation）,等級 IQ 心理年齡(歲)邊緣智力70～90 12 ～15輕度 50～69 9 ～12中度35～49 6 ～ 9

3、重度20～34 3 ～ 6極重度<20 < 3,IQ: intelligence quotient,特定性言語和語言發(fā)育障礙Specific developmental disorders of speech and language 臨床表現(xiàn),發(fā)音錯誤、不清晰、不準確口語表達能力差對語言的理解能力差,特定性學校技能發(fā)育障礙Specific developmental disor

4、ders of scholastic skills 臨床表現(xiàn),閱讀：閱讀錯誤多、理解能力差拼寫：拼寫錯誤多 計算：加減乘除運算能力差,特定性運動技能發(fā)育障礙Specific developmental disorder of motor function臨床表現(xiàn),共濟協(xié)調(diào)能力差：精細運動、粗大運動運動發(fā)育指征：延遲出現(xiàn),特定性發(fā)育障礙:診斷要點,癥狀：一種或多種技能低下程度：影響患者的學習和社交功能智能：IQ ≥

5、70排除：發(fā)聲器官異常、聽力損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙,廣泛性發(fā)育障礙Pervasive developmental disorders,兒童孤獨癥（Childhood autism ） Rett’s syndromeAsperger’s syndrome其他兒童瓦解性精神障礙 (disintegrative disorder ),廣泛性發(fā)育障礙患病率,美國：2007年6.6‰ ，2009年9.1

6、‰ 英國：廣泛性發(fā)育障礙9.1 ‰中國：廣泛性發(fā)育障礙1.53 ‰ (2007年)男性>女性：比例 2.3～6.5：1世界孤獨癥日：4月2日（2008年開始）,兒童孤獨癥：病例,男性，4歲，因語言交流能力差就診圍產(chǎn)期、身體發(fā)育正常3歲時開始自言自語，內(nèi)容無法被別人理解在幼兒園不與同伴玩耍，不參加集體活動與人相處時沒有目光交流,兒童孤獨癥：病例,不理睬父母的呼喚，曾懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽力檢查，未發(fā)現(xiàn)

7、異常當需要物品時拉著成人走到物品前，用手示意自己需要經(jīng)常獨自玩瓶蓋，持續(xù)兩、三個小時,兒童孤獨癥：典型癥狀,人際交往障礙言語交流障礙興趣狹窄、活動刻板,兒童孤獨癥合并智力低下,80%合并智力低下智力各方面發(fā)展不平衡 某些方面特別突出 例如：計數(shù)、機械記憶,兒童孤獨癥診斷標準,起病年齡：3歲前臨床表現(xiàn)：3組癥狀排除標準：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、其他廣泛性發(fā)育障礙,Rett 綜合征,臨床：與孤獨癥類似特征：

8、1.女性 95％ X染色體 MECP2基因突變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3.身體生長發(fā)育延遲,Asperger 綜合征,一、社會交往障礙二、興趣狹窄、活動刻板與孤獨癥的區(qū)別：沒有明顯語言發(fā)育障礙和智能障礙,英國國家孤獨癥協(xié)會（ National Autistic Society in UK ，NAS）2006年定為Asperger國際年慶祝 Asperger綜合征人士的成就,1.注意缺陷與多動障礙2.品

9、行障礙3.抽動障礙4.其他行為障礙：遺尿、遺糞、異食癖、刻板性運動障礙、拔毛癖5.分離性焦慮障礙6.恐懼性焦慮障礙,兒童少年期行為和情緒障礙,,,行為,情緒,定義以注意不集中和注意持續(xù)時間短暫、 活動過多和沖動為主要臨床表現(xiàn)造成患者學業(yè)困難和人際關系不良兒童期常見行為障礙,注意缺陷與多動障礙 Attention deficit and hyperactive disorder ADHD,混合型50-75%,注意

10、缺陷型20-30%,多動-沖動型15%,ADHD,,,,學齡兒童患病率 國外4％～12％；國內(nèi)1.5％～10％ 男：女= 4～9：1,ADHD：病例,男，10歲，3年級學生幼兒：活動多，喜歡追逐打鬧，欺負同學，不能安靜聽老師講故事小學：上課不專心聽講、與同學講話、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學習成績差； 經(jīng)常激惹同學，發(fā)生糾紛，打架,ADHD：病例,家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長督促才能完成韋氏兒童智力測驗全智商1

11、02，言語智商109，操作智商89,ADHD診斷要點,,,起病年齡？7歲前,,嚴重程度？成績差人際關系差,,,,表現(xiàn)一致？居家、教室公共場所,確切癥狀？注意缺陷多動沖動,,ADHD病程和預后,抽動障礙,（Tic disorders）定義主要起病于兒童期以運動肌肉和發(fā)聲肌肉抽動為臨床表現(xiàn)一組行為障礙,抽動障礙：病例,男，10歲3年前出現(xiàn)眨眼，持續(xù)6個月后自然緩解1年前擺頭、歪嘴6月前伴有 “哼、哼”發(fā)聲,抽動

12、障礙：臨床表現(xiàn),運動抽動 發(fā)聲抽動簡單眨眼清嗓聲聳鼻吼叫聲噘嘴、歪嘴嗤鼻子聳肩、斜肩犬吠聲 復雜蹦跳 重復語言下蹲 模仿語言拍打動作穢語,抽動癥狀：特點,不隨意，僅能短時控制重復、刻板心理因素、情緒緊張、軀體疾病時癥狀加重 睡眠時減輕或消失,抽動障礙：臨床類型,1、短暫性抽動障礙：1年（Chronic mo

13、tor or vocal tic disorder）3、發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙（Tourette’s syndrome, TS）,抽動障礙：病程與預后,起?。簩W齡前期或?qū)W齡期短暫性：預后良好，可自發(fā)緩解慢性：病程遷延，多數(shù)在少年期緩解TS：多數(shù)少年期癥狀減輕或消失 少數(shù)癥狀可持續(xù)到成年期,刻板性運動障礙（Stereotypic movement disorders）,定義起病于兒童期一組行為障

14、礙臨床表現(xiàn)隨意、重復、刻板、無意義運動或行為影響兒童的日常生活、學習和人際交往，或者對身體造成傷害,刻板性運動障礙：臨床表現(xiàn),咬指甲、過分修剪指甲吮吸手指舔口唇瘙抓皮膚,拔毛癖(Trichotillomania),定義兒童少年期較常見行為障礙長期、反復、不自主地拔除毛發(fā)行為導致局部毛發(fā)缺失ICD－10歸屬于“習慣與沖動控制障礙”,1、拔除毛發(fā)行為最常見前額、顳側(cè)；其次枕、頂部；眉毛、睫毛、腋毛、陰毛2、毛發(fā)稀

15、疏、缺失,拔毛癖：臨床表現(xiàn),刻板性運動障礙及拔毛癖特點,動作或行為重復、刻板、無實際意義患者知道行為對自己有害，但不主動克制不良心理因素、焦慮、獨處時頻率增加,刻板性運動障礙和拔毛癖診斷要點,癥狀持續(xù)一個月以上導致身體傷害 或引人注目的毛發(fā)缺失， 或影響患者日常生活、學習和人際交往排除其他精神障礙或皮膚疾病所致,刻板行為障礙和拔毛癖,病程和預后起病于學齡期前和學齡期慢性病程，反復遷延多數(shù)隨年齡增長

16、逐漸減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到少年或成年期不良情緒和心理因素增加行為發(fā)生頻率,分離性焦慮障礙:病例,女性，5歲2個月前母親生病住院，由親戚照顧兩周。以后每當母親出門，便問“媽媽，您會回來嗎？什么時候回家？”要得到幾次肯定回答后才放心。到親友家做客時緊隨母親身后，一步也不離開，害怕被丟失。在親友家午睡前擔心自己睡著后父母回家時忘了自己，將自己留在親友家而去，所以反復叮嚀母親不要忘了帶自己回家。,分離性焦慮障礙：病例,在幼兒園經(jīng)

17、?？奁?，擔心母親又生病住院，或者死亡。母親必須每天中午到幼兒園看望患者以后，患者的焦慮情緒才略有減輕。患者圍產(chǎn)期和幼年生長發(fā)育正常。出生后母親辭去工作，全職撫養(yǎng)孩子。,分離性焦慮障礙（Separation anxiety disorder）,定義患者與依戀對象分離后表現(xiàn)過度焦慮情緒影響患者正常生活、人際交往和學習依戀對象：親密撫養(yǎng)者,兒童恐懼性焦慮障礙：病例,女，10歲半年前患者聽父母講述親戚家被盜，竊賊半夜從窗臺爬入，將

18、家里的錢物洗劫一空?；颊唏雎牣敃r情緒非常緊張、害怕。此后每天傍晚天還未黑便要打開家里的所有電燈，晚上也要開燈睡覺，若父母順手關了燈，患者便立即大聲叫喊“開燈”，顯得非常害怕，全身顫抖。,兒童恐懼性焦慮障礙,一次母親不經(jīng)意關閉了洗手間的燈，患者在洗手間突然大聲尖叫，然后沖出洗手間，一邊大聲哭叫一邊打母親、埋怨母親關閉了燈，持續(xù)一個小時才逐漸平息。 隨著冬日臨近患者下午放學回家時天色漸黑，若父母未下班回家，患者絕不敢獨自先回家，必定在

19、門衛(wèi)處等待父母回家，打開家里的燈以后自己才敢進家門。,恐懼性焦慮障礙(Phobic anxiety disorder),定義持續(xù)、反復地對日常生活中某些客觀物體事物、情境產(chǎn)生異?？謶智榫w竭力回避這些事物和情境恐懼超過了患者心理發(fā)育年齡相當?shù)某潭热粘Ｉ詈蜕鐣δ車乐厥軗p,恐懼性焦慮障礙:診斷要點,極度恐懼：黑暗、狗、雷電、高處、電梯、注射回避行為嚴重程度：干擾正常生活、學習和社交活動，或為此感到痛苦持續(xù)4周以上，或反復出

20、現(xiàn),兒童少年精神障礙心理測驗與評定量表,兒童智力測驗Achenbach 兒童行為量表Conners多動指數(shù)孤獨癥評定量表,生物學遺傳腦發(fā)育異常圍產(chǎn)期危險因素,社會心理心理因素家庭教養(yǎng)方式社會因素,,,精神障礙,兒童少年精神障礙：病因,ADHD Etiologies - Heredity/Genetics,Family Aggregation of Disorder:- 25-35% of siblings-

21、15-20% of mothers - 25-30% of fathers- If parent is ADHD, 20-54% of offspringTwin Studies of Heritability:- Heritability = 57-97% (Mean 80%),遺傳病因?qū)W：孤獨癥,1、孤獨癥同病率：同卵雙生子92%異卵雙生子10%2、 《Nature》2009.04.29已發(fā)現(xiàn)：30個孤

22、獨癥相關基因,病理機制：ADHD,中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺水平不足（NE, DA, 5-HT）,大腦抑制功能不足，難以過濾無關刺激,對外來刺激不加選擇地都作出反應,,,,,注意缺陷、沖動多動,NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺,,治療藥物機制： ADHD,藥物,兒童少年精神障礙干預和治療原則,綜合性多種方法:心理治療、藥物治療、特殊教育共同參與:醫(yī)生為主導的團隊(心理治療師、職業(yè)治療師、護士、特殊教育教師、家長、社會工作者……)個體化

23、：根據(jù)疾病、年齡、心理發(fā)育水平、家庭教養(yǎng)環(huán)境等制定方案,抽動障礙：治療原則,心理治療 藥物治療短暫性+ - 慢性+ +Tourette綜合征+ + +,兒童少年精神障礙心理治療,行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學習、陽性強化 強化良好行為 矯正影響教育訓練、社會交往的不良行為認知治療：糾正對恐懼事物不恰當認知家庭治療,兒童少年精神障礙特殊訓練,孤獨癥社交技能、

24、語言發(fā)展ADHD人際交往技巧、沖動控制能力,兒童少年精神障礙家庭心理教育（Family psychoeducation）,內(nèi)容：疾病的臨床特點、治療方法、預后藥物療效與副作用父母管教、處理問題技巧訓練 （Parents management training）目的：父母更有效管教患者，協(xié)助治療和康復,兒童少年精神障礙：藥物治療,一、選擇藥物：遵循倫理學原則 具有適應癥(年齡、疾病) 盡量避免超適應癥(off

25、-label)使用ADHD：哌甲酯、托莫西汀抽動障礙：硫必利、氟哌啶醇焦慮：舍曲林、氟伏沙明孤獨癥：無治療核心癥狀藥物，利培酮對癥治療二、密切監(jiān)測不良事件：及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應，預防嚴重不良事件,參考書,思考題,心理發(fā)育障礙的定義及包括哪些精神障礙？兒童孤獨癥的典型癥狀有哪些？ADHD診斷要點是什么？兒童焦慮障礙的病程和預后如何？兒童少年精神障礙的干預和治療原則是什么？對兒童少年精神障礙如何進行藥物治療？