中國帕金森病治療指南2014

1、2/28/2024,1,中國帕金森病治療指南（第三版，2014 ）,神 經(jīng) 內 科,,2024/2/28,帕金森病(Parkinson’s Disease),常見中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性、致殘性疾病。是黑質多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成，紋狀體區(qū)多巴胺遞質降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質失平衡的生化改變。臨床表現(xiàn)有顯著特征：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常的運動癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀65歲以上

2、人群總體患病率為1.7%，并隨年齡增長而升高。,2/28/2024,2,,,,2024/2/28,治療方法和手段（對癥治療）,治療總的原則（個體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術治療運動療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓練）心理疏導照料和護理（亟待?？谱o理的全面跟進）,2/28/2024,3,,2024/2/28,一、綜合治療,每一例PD患者都可以先后或同時表現(xiàn)出運動癥狀和非運動癥狀，應對兩類癥狀全面綜合治療。藥物、手術、運動療法、心

3、理疏導及照料護理。藥物治療為首選，且整個治療過程中主要治療手段，手術治療則是藥物治療的一種有效補充。只能改善患者癥狀，不能阻止病情發(fā)展，更無法治愈。,2/28/2024,4,,2024/2/28,治療方法和手段（對癥治療）,治療總的原則（個體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術治療運動療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓練）心理疏導照料和護理（亟待?？谱o理的全面跟進）,2/28/2024,5,,2024/2/28,二、用藥原則,目標：有

4、效緩解癥狀、提高工作能力、改善生活質量。提倡：早期診斷、早期治療，改善癥狀，可能會達到延緩疾病進展?；驹瓌t：堅持“劑量滴定”以避免產(chǎn)生藥物的急性副作用，力求 “盡可能以小劑量達到滿意臨床效果”，避免或降低運動并發(fā)癥(異動癥)發(fā)生率。臨床應用強調：個體化。特別注意：藥物治療(左旋多巴)時不能突然停藥，避免發(fā)生撤藥惡性綜合征。,2/28/2024,6,,,2024/2/28,PD病程分期-HOEHN&YAHR,2/28/2

5、024,7,0級:無疾病體征1級:單側肢體癥狀1.5級:單側肢體＋軀干癥狀2級:雙側肢體癥狀，無平衡障礙2.5級:輕度雙側肢體癥狀，后拉試驗可恢復3級:輕至中度雙側肢體癥狀，平衡障礙，保留獨立能力4級:嚴重障礙，在無協(xié)助的情況下仍能行走或站立5級:病人限制在輪椅或床上，需人照料,早期,中晚期,,2024/2/28,一、早期PD治療,運動功能障礙一旦發(fā)生，隨著時間推移而漸進性加重，疾病早期階段病程進展較后期階段要快。

6、早期診斷，應盡早開始治療，爭取掌握疾病的修飾時機，對今后整個治療成敗的關鍵。分為非藥物治療（認識和了解疾病、補充營養(yǎng)、加強鍛煉、堅定戰(zhàn)勝疾病信心及社會和家人對患者的理解、關心與支持）和藥物治療。,2/28/2024,8,,2024/2/28,一、早期PD治療（續(xù)）,初期多單藥治療，也可采用優(yōu)化小劑量多種藥物（多靶點）聯(lián)合應用，目標療效最佳、維持時間更長而運動并發(fā)癥發(fā)生率最低。藥物治療包括疾病修飾治療和癥狀性治療藥物。疾病修飾治療藥

7、物除了可能的疾病修飾作用外，也具有改善癥狀的作用；癥狀性治療藥物除了能夠明顯改善癥狀外，部分兼有一定的疾病修飾作用可能有疾病修飾作用藥物：單胺氧化酶B型(MAO-B)抑制劑：司來吉蘭+維生素E、雷沙吉蘭多巴胺受體(DR)激動劑：普拉克索、羅匹尼羅大劑量(1200mg/d)輔酶Q10,2/28/2024,9,,2024/2/28,（一）首選藥物原則,2024/2/28,10,2024/2/28,各種代表藥物,1.抗膽堿能藥：苯海

8、索2.金剛烷胺3.復方左旋多巴：芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴4.DR激動劑：普拉克索5.MAO-B抑制劑：司來吉蘭（常釋劑和口崩劑）、雷沙吉蘭6.COMT抑制劑：恩托卡朋 、托卡朋,,2024/2/28,（一）首選藥物原則（續(xù)）,早發(fā)型患者不伴有智能減退①DR激動劑 ②MAO-B抑制劑 ③金剛烷胺 ④復方左旋多巴 ⑤復方左旋多巴＋COMT抑制劑美國、歐洲治療指南首選①或②、⑤經(jīng)濟原因：首選金剛烷胺特殊工作之需要

9、求顯著控制癥狀或伴認知功能減退④;⑤;或小劑量①/②/③+ ④震顫明顯而其他藥物療效欠佳：苯海索（安坦）,2024/2/28,12,,,,2024/2/28,（一）首選藥物原則（續(xù)）,晚發(fā)型或有伴智能減退型患者首選復方左旋多巴治療癥狀加重療效減退時可添加DR激動劑、MAO-B抑制劑COMT抑制劑盡量不應用抗膽堿能藥物(苯海索)，尤其針對老年男性患者，其副作用較多,2024/2/28,13,,2024/2/28,二、中晚期PD治

10、療,中晚期PD，尤其是晚期PD臨床表現(xiàn)極其復雜，其中有疾病本身的進展，也有藥物副作用或運動并發(fā)癥因素，非運動障礙進一步加劇病情生化質量惡化。對中晚期PD的治療，一方面要繼續(xù)力求改善患者的運動癥狀；另一方面要妥善處理一些運動并發(fā)癥和非運動癥狀。,2/28/2024,14,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療,運動并發(fā)癥（癥狀波動和異動癥）是PD中晚期常見的癥狀，調整藥物種類、劑量及服藥次數(shù)可以改善癥狀，手術治療如腦深部電刺激術(

11、DBS)亦有療效。癥狀波動包括劑末惡化、開關現(xiàn)象。異動癥又稱為運動障礙，包括劑峰異動癥、雙相異動癥和肌張力障礙。,2/28/2024,15,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,2/28/2024,16,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運動并發(fā)癥-劑末惡化不增加復方左旋多巴每日總劑量，適當增加服藥次數(shù)減少每次服藥劑量(仍能有效改善運動癥狀為前提)，或適當增加每日總劑量(原有劑量不大)，每次服藥劑量不

12、變增加服藥次數(shù)由常釋劑換用控釋劑以延長左旋多巴作用時間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤其發(fā)生在夜間時為較佳選擇，劑量需增加20-30%避免蛋白飲食影響左旋多巴吸收及通過血腦屏障(餐前1h或餐后1.5h)；調整蛋白飲食可能有效,2/28/2024,17,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運動并發(fā)癥-開關現(xiàn)象處理較為困難可以選用口服DR激動劑采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯或乙酯DR激動劑（如麥角乙脲等),2/28/2

13、024,18,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,2/28/2024,19,運動并發(fā)癥-異動癥,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運動并發(fā)癥-異動癥（ 劑峰異動癥 、 雙相異動癥 、 肌張力障礙 ）。微泵持續(xù)輸注DR激動劑或左旋多巴甲酯或乙酯可以同時改善異動癥和癥狀波動，目前正在試驗口服制劑是否能達到同樣效果。作用于基底節(jié)非DA能的腺苷A2A受體拮抗劑等治療效果的相關臨床試驗正在開展。,2/28/2

14、024,20,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運動并發(fā)癥-劑峰異動癥減少每次復方左旋多巴的劑量。若患者是單用復方左旋多巴，可適當減少劑量，同時加用DR激動劑，或加COMT抑制劑。加用金剛烷胺。加用非典型抗精神病藥如氯氮平。若使用復方左旋多巴控釋劑，則應換用常釋劑，避免控釋劑的累積效應。,2/28/2024,21,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運動并發(fā)癥-雙相異動癥（劑初/劑末異動癥）。

15、若在使用復方左旋多巴控釋劑應換用常釋劑，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥。加用長半衰期DR激動劑或延長左旋多巴血漿清除半衰期的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動癥，也可能有助于改善劑初異動癥。,2/28/2024,22,,2024/2/28,（一）運動并發(fā)癥的治療（續(xù)）,運動并發(fā)癥-肌張力障礙晨起肌張力障礙睡前加用復方左旋多巴控釋片或長效DR激動劑，或在起床前服用復方左旋多巴常釋劑或水溶劑?！伴_”期肌張力障礙處理方法同劑峰異動

16、癥。手術治療方式主要為DBS，可獲裨益。,2/28/2024,23,,2024/2/28,（二）姿勢平衡障礙的治療,姿勢平衡障礙是PD患者摔跤最常見的原因，易在變換體位如轉身、起身和彎腰時發(fā)生。目前缺乏有效治療措施，調整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調整身體重心、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走或跨越物體（真實的或假想的）等可能有益。必要時使用助行器甚至輪椅，做好防護。,2/28/2024,24,,2024/2/28

17、,（三）非運動癥狀的治療,PD非運動癥狀涉及許多類型（影響患者生活質量的重要因素）。主要包括感覺障礙、精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙。需給予積極相應的治療。,2/28/2024,25,2024/2/28,（三）非運動癥狀- 1.精神障礙,包括抑郁和(或)焦慮、幻覺、認知障礙或癡呆。需要鑒別精神障礙由抗PD病藥物誘發(fā)，還是由疾病本身導致。藥物誘發(fā)：依次逐減或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動劑。采取以上措

18、施癥狀仍存在，在不明顯加重PD運動癥狀前提下，可將復方左旋多巴逐步減量。若藥物調整效果不理想，則提示可能為疾病本身導致，要考慮對癥用藥。,2/28/2024,26,,2024/2/28,（三）非運動癥狀- 1.精神障礙,幻覺、妄想：氯氮平或喹硫平抑郁、焦慮：SSRI或DR激動劑激惹：勞拉西泮和地西泮認知障礙和癡呆：多奈哌齊及美金剛等,2/28/2024,27,,2024/2/28,（三）非運動癥狀- 2.自主神經(jīng)功能,包括便秘、

19、泌尿障礙和位置性低血壓等。便秘：攝入足夠液體、多纖維素食物或溫和導瀉藥物，如乳果糖、番瀉葉等；也可加用胃蠕動藥，如多潘立酮、莫沙必利等；停用抗膽堿能藥并增加運動。尿頻、尿急和急迫性尿失禁：可采用外周抗膽堿能藥，如奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定和莨菪堿等。,2/28/2024,28,,2024/2/28,（三）非運動癥狀- 2.自主神經(jīng)功能,尿潴留：導尿，必要時手術治療）。體位性低血壓：增加鹽和水的攝入量；睡眠時抬高頭位，不要平躺；

20、穿彈力褲；不要快速地從臥位或坐位起立；首選α-腎上腺素能激動劑米多君治療，且療效最佳；也可用選擇性外周多巴胺受體拮抗劑多潘立酮。,2/28/2024,29,,2024/2/28,（三）非運動癥狀-3.感覺障礙,嗅覺減退：常見且多發(fā)生在運動癥狀之前多年，目前尚無明確治療措施。疼痛或麻木：若藥物治療“開期”疼痛或麻木減輕或消失“關期”復現(xiàn)，則提示由PD所致，可以調整治療以延長“開期”； 反之，則由其他疾病或其他原因引起，可以選擇相應的治療

21、措施。不寧腿綜合征：入睡前2h內選用DR激動劑(普拉克索)，或給予復方左旋多巴。,2/28/2024,30,2024/2/28,治療方法和手段（對癥治療）,治療總的原則（個體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術治療運動療法心理疏導照料和護理（亟待專科護理的全面跟進）,2/28/2024,31,2024/2/28,手術治療,早期藥物治療顯效明顯，長期療效明顯減退，或出現(xiàn)嚴重運動波動及異動癥者可考慮手術治療（中國帕金森病腦深部電刺

22、激療法專家共識）。手術可以明顯改善運動癥狀，但不能根治疾病，術后仍需應用藥物治療，但可相應減少劑量。非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征是手術禁忌證。手術對肢體震顫和肌強直有較好療效，但對軀體性中軸癥狀（姿勢平衡障礙）無明顯療效。,2/28/2024,32,,2024/2/28,手術治療,神經(jīng)核毀損術和DBS（相對無創(chuàng)、安全和可調控性）神經(jīng)核毀損術（趨于淘汰）。DBS手術靶點包括蒼白球內側部、丘腦腹中間核和丘腦底核，其中丘腦底核DB

23、S對改善震顫、強直、運動遲緩和異動癥的療效最為顯著。術前對左旋多巴敏感是丘腦底核DBS療效預測指標；病程短年輕可能較病程長年齡大的患者術后改善更為明顯。,2/28/2024,33,,2024/2/28,治療方法和手段（對癥治療）,治療總的原則（個體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術治療運動療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓練）心理疏導照料和護理（亟待專科護理的全面跟進）,2/28/2024,34,2024/2/28,康復與運動療法（太

24、極拳、節(jié)律步態(tài)訓練）,康復與運動療法對PD癥狀改善、延緩病程的進展可能有一定幫助。步態(tài)障礙、姿勢平衡障礙、語言和（或）吞咽障礙等，均可進行相應康復或運動訓練。如健身操、太極拳、慢跑等運動；進行語言障礙訓練、步態(tài)訓練、姿勢平衡訓練等。若能每日堅持，則有助于提高患者的生活自理能力，改善運動功能，并能延長藥物有效期。,2/28/2024,35,,2024/2/28,治療方法和手段（對癥治療）,治療總的原則（個體化、綜合治療）藥物治療（

25、首選）手術治療運動療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓練）心理疏導照料和護理（亟待?？谱o理的全面跟進）,2/28/2024,36,2024/2/28,心理疏導,帕金森病患者多存在抑郁等心理障礙，抑郁可以發(fā)生在帕金森病運動癥狀出現(xiàn)前和出現(xiàn)之后。抑郁是影響帕金森病患者生活質量的主要危險因素之一，同時也會影響抗帕金森病藥物治療的有效性。故積極心理疏導也有必要。,2/28/2024,37,2024/2/28,治療方法和手段（對癥治療）,治療總的

26、原則（個體化、綜合治療）藥物治療（首選）手術治療運動療法（太極拳、節(jié)律步態(tài)訓練）心理疏導照料和護理（亟待?？谱o理的全面跟進）,2/28/2024,38,2024/2/28,照料護理,對藥物治療以外，科學護理對維持患者的生活質量也是十分重要的?？茖W護理往往對于有效控制病情、改善癥狀起到一定的輔助治療作用。同時也能夠有效地防止誤吸或跌倒等可能意外事件的發(fā)生。,2/28/2024,39,,,2024/2/28,結束語,PD治療沒