《帕金森病的康復(fù)》

1、,帕金森病的康復(fù),河南中醫(yī)學(xué)院 康復(fù)學(xué)科,,第一節(jié) 概 述,一、定義,帕金森?。≒arkinson’s disease, PD）又稱震顫麻痹（Paralysis Agitans），是一種常見(jiàn)的中年以上的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路上的變性疾病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要臨床特征。,二、流行病學(xué),據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群中患病率為1000/10萬(wàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而增高，男性略多于女性。帕金森病的致殘率較高，國(guó)

2、外報(bào)道發(fā)病1~5年后，致殘率為25%；5~9年時(shí)達(dá)66%；10~14年時(shí)超過(guò)80%。帕金森病越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，且成為康復(fù)領(lǐng)域中的一個(gè)重要內(nèi)容之一。,三、病因及分類,帕金森綜合征按病因分類可分為尚不明原因的原發(fā)性帕金森病、繼發(fā)于腦炎、腦動(dòng)脈硬化、藥物、錳及一氧化碳中毒的繼發(fā)性帕金森綜合征和出現(xiàn)在不同神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的癥狀性帕金森綜合征（又稱帕金森疊加綜合征）三種。,四、發(fā)病機(jī)制,帕金森病是由于中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元退化、變性，使通

3、過(guò)黑質(zhì)紋狀體束、作用于紋狀體的神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經(jīng)遞質(zhì)，在正常狀態(tài)下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當(dāng)多巴胺減少而乙酰膽堿相對(duì)增加，過(guò)度興奮的輸出，影響到皮質(zhì)脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導(dǎo)致骨骼肌和梭形肌運(yùn)動(dòng)的活性普遍增高，其結(jié)果是肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)緩慢的表現(xiàn)。震顫的產(chǎn)生與在基底節(jié)五羥色胺水平降低有關(guān)。,,第二節(jié) 臨 床 特 點(diǎn),常見(jiàn)的功能障礙主要有：肢體靜止性震顫運(yùn)動(dòng)障礙 肌肉強(qiáng)直 步

4、態(tài)異常 平衡功能障礙高級(jí)腦功能障礙 （言語(yǔ)、 認(rèn)知、心理）吞咽功能障礙 自主神經(jīng)功能障礙 活動(dòng)和參與受限 繼發(fā)性功能障礙,帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側(cè)肢體(可以是單個(gè)上肢或下肢)開(kāi)始，早期病人雙側(cè)肢體癥狀不對(duì)稱。極少數(shù)病人起病可能為頭頸、軀干部位。臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要特征。,第二節(jié) 臨 床 特 點(diǎn),一、靜止性震顫,多數(shù)患者震顫是首發(fā)癥狀，多由一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開(kāi)始，而15％的病

5、人在病程中可無(wú)震顫，雖然靜止性震顫是帕金森病較特有的表現(xiàn)，多數(shù)病人在活動(dòng)中也有震顫。典型的靜止性震顫為非意向性，常在患者靜止或休息狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)，應(yīng)激狀態(tài)下或情緒緊張時(shí)加重，隨意運(yùn)動(dòng)或疲勞時(shí)減輕，睡眠或麻醉狀態(tài)時(shí)消失。開(kāi)始發(fā)生在手和足，以后擴(kuò)散到整個(gè)肢體，并隨著肢體的運(yùn)動(dòng)而減少。典型的震顫是“搓丸樣”動(dòng)作，遠(yuǎn)端較近端重，震顫節(jié)律為4～6Hz，幅度稍粗大。,二、 運(yùn)動(dòng)障礙,最主要的運(yùn)動(dòng)障礙是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少，各種動(dòng)作緩慢及運(yùn)動(dòng)困難。出現(xiàn)軀干的旋

6、轉(zhuǎn)、分節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)的困難、執(zhí)行連續(xù)性運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)生困難，并且不能隨意控制運(yùn)動(dòng)速度。由于各種動(dòng)作緩慢及運(yùn)動(dòng)困難加上肌張力增高，常產(chǎn)生帕金森病特有的征象：①小字征：因手指、腕、臂強(qiáng)直，產(chǎn)生寫字強(qiáng)直，落筆不直，字行不整，字越寫越少；②凍結(jié)足：起步困難，足底似乎被凍結(jié)在地面上，不能迅速跨步向前；③手指精細(xì)動(dòng)作困難，如扣鈕、穿衣等。④面具臉：面部運(yùn)動(dòng)的減少使患者表情刻板，雙眼常凝視，瞬眼少。5、特殊的站立姿勢(shì)，類似于“猿人”站姿。,三、肌肉強(qiáng)直,強(qiáng)直引起

7、主觀上的全身僵硬和緊張，這也是帕金森病的常見(jiàn)主訴，但是在病人的主訴與強(qiáng)直程度之間并不一定平行。強(qiáng)直限制了帕金森病病人的活動(dòng)程度，在早期即出現(xiàn)明顯的笨拙，病人心理上有殘疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成為主要的問(wèn)題。逐漸出現(xiàn)木僵、甚至植物狀態(tài)。,四、步態(tài)異常,站立時(shí)呈屈曲姿勢(shì)：頭前傾，軀干前屈，上臂內(nèi)收，肘關(guān)節(jié)屈曲，指關(guān)節(jié)伸展，拇指和小指輕度對(duì)掌，髖、膝關(guān)節(jié)微彎曲。可出現(xiàn)拖行步態(tài)，并隨著步行的繼續(xù)而逐漸加劇?；艔埐綉B(tài)。表現(xiàn)為起步困難、一旦

8、啟動(dòng)，即呈現(xiàn)快速、小碎步的慌張步態(tài)。難以停步及拐彎 行走時(shí)頭和軀干前傾而不能自控，上肢無(wú)擺動(dòng)，下肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作減少，足蹬地力量減弱，骨盆橫向移動(dòng)及骨盆與軀干之間的轉(zhuǎn)動(dòng)也明顯減少，使步幅降低，容易跌倒。且難以立即停止及拐彎，拐彎時(shí)連續(xù)小步原地踏步，頭、軀干及下肢呈同一縱軸線一起旋轉(zhuǎn)；最終喪失行走能力 隨著病情的加重，行走障礙將進(jìn)一步加重，行走時(shí)步幅逐漸縮短，臂不能同步搖擺，頸和胸部的彎曲加重，步態(tài)更加不穩(wěn)，容易跌倒和損

9、傷。最終，患者會(huì)喪失行走能力。,五、平衡功能障礙,主要表現(xiàn)為易跌倒?；颊哂捎谶\(yùn)動(dòng)緩慢、困難而表現(xiàn)出動(dòng)作減少、身體重心轉(zhuǎn)換困難及慌張步態(tài)；由于喪失調(diào)正反應(yīng)而出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn)；由于平衡反應(yīng)障礙對(duì)直立、行走、轉(zhuǎn)身的穩(wěn)定性的影響，加之軀干、肢體屈肌、強(qiáng)直導(dǎo)致的“猿人”樣站姿及姿勢(shì)反射調(diào)節(jié)受損等，而導(dǎo)致姿勢(shì)不穩(wěn)，甚至跌倒。,六、高級(jí)腦功能障礙,（一）言語(yǔ)障礙音量降低 、語(yǔ)調(diào)衰減 、單音調(diào) 、音質(zhì)變化 （ 聲音象氣絲，發(fā)顫或高音調(diào)、或嘶啞等）、

10、語(yǔ)速快 （從句子的開(kāi)始到句尾吐字逐漸加速，無(wú)任何停頓）、難以控制的重復(fù) 、模糊發(fā)音 吐字不清。 （二）認(rèn)知功能障礙帕金森病患者還可以出現(xiàn)記憶力障礙、空間定向能力喪失；集中力和注意力缺乏、信息處理能力低下等。（三）神經(jīng)心理障礙患者的神經(jīng)心理障礙主要表現(xiàn)為喪失自信，表達(dá)無(wú)用和無(wú)望感，以及因?yàn)橹饾u增加的殘疾而出現(xiàn)抑郁、對(duì)社會(huì)活動(dòng)缺乏興趣，甚至有自殺傾向。,七、吞咽功能障礙,帕金森病患者喉部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙，舌頭回縮運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)

11、致不能很快吞咽，進(jìn)食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積、停留時(shí)間延長(zhǎng)，唾液分泌功能紊亂而出現(xiàn)吞咽功能障礙。當(dāng)進(jìn)食過(guò)快時(shí)因會(huì)厭軟骨關(guān)閉減少會(huì)引起噎塞和嗆咳。而引起吸入性肺炎，可導(dǎo)致患者死亡。藥物左旋多巴可使吞咽困難加重。,八、自主神經(jīng)功能障礙,可以表現(xiàn)為多汗、皮膚油膩、皮膚發(fā)紅及胳骯括約肌功能異常?；颊哌€可出現(xiàn)體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速及便秘、失禁等自主神經(jīng)功能障礙的癥狀而影響日常生活能力及質(zhì)量。其中膀胱障礙的問(wèn)題很常見(jiàn)，病人有類似前列腺肥大

12、的表現(xiàn)，常見(jiàn)尿頻、尿急、尿流不暢等癥狀。5％～10％的男性病人有尿失禁。體位性低血壓也是導(dǎo)致患者易跌倒的原因之一，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者終身臥床不起。,九、活動(dòng)和參與受限,帕金森病的早期（臨床分期的1～2級(jí)），僅表現(xiàn)為手足震顫，姿勢(shì)的改變，并不影響患者的日常生活活動(dòng)能力。臨床分期3級(jí)以上的患者可以出現(xiàn)活動(dòng)受限，帕金森病運(yùn)動(dòng)障礙的一大特點(diǎn)是易產(chǎn)生疲勞，患者表現(xiàn)為難以持久性活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間一長(zhǎng)就出現(xiàn)全身無(wú)力、無(wú)精神，如反復(fù)活動(dòng)，開(kāi)始運(yùn)動(dòng)很有力

13、，多次以后力量逐漸降低。,十、繼發(fā)性功能障礙,肌肉萎縮、無(wú)力，關(guān)節(jié)缺乏柔軟性及攣縮。骨質(zhì)疏松體位性低血壓壓瘡營(yíng)養(yǎng)不良下膠靜脈回流不暢循環(huán)障礙心輸出量減少及心動(dòng)過(guò)速、肺活量明顯降低或運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸急促等情形。,,第三節(jié) 康 復(fù)功 能 評(píng) 定,一、康復(fù)評(píng)定的目的,其目的首先,是確定患者現(xiàn)有的各種功能障礙，其次，是闡明功能障礙的原因，第三，制定客觀的康復(fù)治療目標(biāo)及措施。,二、綜合評(píng)定,Yahr分級(jí)法(1992年)統(tǒng)一帕金

14、森病量表（UPDRS）韋氏帕金森病評(píng)定法（Webster’s Parkinson’s disease evaluation form）,（一）統(tǒng)一帕金森病量表（UPDRS）,由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估中。內(nèi)容包括帕金森病體征、癥狀和藥物相關(guān)波動(dòng)狀況。共包括3部分，即精神狀態(tài)、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)指數(shù)。每部分分為4級(jí)指數(shù)，即從0～4級(jí)。0是正常，4是嚴(yán)重。統(tǒng)一分級(jí)指數(shù)，常用于評(píng)估患者的病情進(jìn)展。,二

15、、綜合評(píng)定,（二）Yahr分級(jí)法(1992年),1級(jí)——身體一側(cè)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減緩或只表現(xiàn)為姿勢(shì)異常。2級(jí)——身體雙側(cè)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減緩或姿勢(shì)異常。伴有或無(wú)中軸體征，如模具樣面容、說(shuō)話及吞咽異常。身體中軸部位尤其是頸部肌肉強(qiáng)直，軀干呈卷屈狀，偶爾出現(xiàn)慌張步態(tài)及全身僵硬。 3級(jí)——類似于2級(jí)提到的所有癥狀和體征，只是程度加重。此外，患者開(kāi)始出現(xiàn)平衡功能的減退，且不同程度地開(kāi)始影響日?；顒?dòng)能力，但仍完全獨(dú)立。常用的平衡檢查方法，是

16、患者在靜態(tài)站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l—2步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。 4級(jí)——患者的日常活動(dòng)即使在其努力下也需要部分、甚至全部的幫助。 5級(jí)——患者需借助輪椅或被限制在床上。,二、綜合評(píng)定,（三）韋氏帕金森病評(píng)定法,此評(píng)定法將不同的臨床表現(xiàn)及生活能力，按4級(jí)3分制進(jìn)行評(píng)定，其中0為正常，1為輕度，2為中度，3為重度?？偡衷u(píng)估為把每項(xiàng)累加分，1~9分為早期殘損，10~18分為中度

17、殘損，19~27分為嚴(yán)重進(jìn)展階段。,二、綜合評(píng)定,三、單項(xiàng)評(píng)定,（一）身體功能評(píng)定 （二）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 （三）認(rèn)知功能評(píng)定 （四）心理功能評(píng)定 （五）吞咽功能評(píng)定,（一）身體功能評(píng)定,1.關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量 2.肌力評(píng)定 通常采用手法肌力檢查法來(lái)判斷肌肉的力量。3.肌張力評(píng)定 大多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表 。4.平衡能力評(píng)定 平衡評(píng)定有多種方法，目前臨床主要采用觀察法及功能性

18、評(píng)定法。臨床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力評(píng)定 臨床對(duì)步行能力評(píng)定常采用步態(tài)分析,三、單項(xiàng)評(píng)定,（二）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,常用評(píng)定量表為Barthel指數(shù)（BI）和功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）。,三、單項(xiàng)評(píng)定,（三）認(rèn)知功能評(píng)定,常用認(rèn)知障礙評(píng)估表如下：1.神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)測(cè)試(NCSE）2.Rivermead 行為記憶能力測(cè)驗(yàn)（ RBMT）,三、單項(xiàng)評(píng)定,（四）心理功能評(píng)定,常用的智力測(cè)驗(yàn)量表 簡(jiǎn)明精神狀

19、態(tài)檢查法（MMSE）韋氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale)。情緒評(píng)定 常用的抑郁評(píng)定量表有漢密頓抑郁量表( HRSD)；Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）；自評(píng)抑郁量表（SDS）；抑郁狀態(tài)問(wèn)卷（DSI）。常用的焦慮評(píng)定量表有焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale,SAS）漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA）,（五）吞咽功能評(píng)定,

20、1.反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RSST） 2. 洼田飲水試驗(yàn),,第四節(jié) 康 復(fù) 治 療,康復(fù)目標(biāo),長(zhǎng)期目標(biāo)：減少和預(yù)防繼發(fā)性損傷障礙的發(fā)生；教會(huì)患者代償策略；維持充分范圍的功能；幫助患者和家屬調(diào)整心理狀態(tài)；提高生活質(zhì)量。短期目標(biāo)：促進(jìn)關(guān)節(jié)充分活動(dòng)，預(yù)防攣縮；促進(jìn)運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)過(guò)程，改善運(yùn)動(dòng)的速度；增強(qiáng)姿勢(shì)、平衡反應(yīng)及安全意識(shí)；改善步行能力；進(jìn)行擴(kuò)胸訓(xùn)練，增大肺活量；改善耐久力；改善獨(dú)立生活能力；調(diào)整心理，修正生活模式。,運(yùn)動(dòng)療法,

21、（一）原則1.抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)模式2.充分利用視、聽(tīng)反饋3.讓患者積極主動(dòng)地參與治療 4.避免疲勞5.避免抗阻運(yùn)動(dòng),（二）訓(xùn)練內(nèi)容及方法,1.松馳訓(xùn)練 （1）仰臥位下的松馳運(yùn)動(dòng) （2）側(cè)臥位下的松馳運(yùn)動(dòng) （3）注意事項(xiàng)：①開(kāi)始時(shí)要緩慢，轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)要有節(jié)奏；②從被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)到主動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)；③從小范圍轉(zhuǎn)動(dòng)到全范圍轉(zhuǎn)動(dòng)；④轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)使患者沒(méi)有牽拉的感覺(jué)，而只有松馳的感覺(jué)。,運(yùn)動(dòng)療法,2.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 是每天不可缺少的項(xiàng)

22、目，一般采取主動(dòng)或被動(dòng)的訓(xùn)練方法。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)注意的事項(xiàng)：①避免過(guò)度牽拉及出現(xiàn)疼痛；②注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；③關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練應(yīng)與軀干及肩、骨盆訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)調(diào)整體運(yùn)動(dòng)功能模式。3.姿勢(shì)訓(xùn)練（圖2-8） 4.平衡訓(xùn)練 5.步態(tài)訓(xùn)練6.其它訓(xùn)練（面肌訓(xùn)練 、呼吸功能訓(xùn)練等）,運(yùn)動(dòng)療法,（三）維持治療,為了避免疾病的進(jìn)展，必須給予長(zhǎng)期維持治療，包括藥物及康復(fù)治療 關(guān)鍵是每天在家中進(jìn)行有規(guī)則的訓(xùn)練和避免長(zhǎng)期不活

23、動(dòng)。要讓病人及家屬參與訓(xùn)練學(xué)會(huì)正規(guī)的伸展和移動(dòng)體操學(xué)會(huì)掌握補(bǔ)償技能學(xué)會(huì)克服少動(dòng)和“凍結(jié)足” 的方法。,運(yùn)動(dòng)療法,（三）注意事項(xiàng),在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)隨時(shí)抑制不正常的運(yùn)動(dòng)模式，學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)模式。治療師對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)模式首先要觀察與分析，并向病人指出不正常之處，并囑病人努力抑制之。一般通過(guò)簡(jiǎn)單的正常動(dòng)作進(jìn)行大量的重復(fù)訓(xùn)練，從而讓病人重新學(xué)會(huì)正常的運(yùn)動(dòng)方式。要充分利用病人的視、聽(tīng)反饋來(lái)幫助訓(xùn)練 ，鼓勵(lì)病人積極主動(dòng)地參與治療。訓(xùn)練中避免疲

24、勞和疼痛，避免抗阻運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)療法,作業(yè)療法,由于患者肌張力異常、肢體震顫、平衡障礙、日常生活活動(dòng)能力障礙等，可隨病情的進(jìn)展而逐漸加重。因此，作業(yè)療法的訓(xùn)練分為三個(gè)方面：（圖2-18）1.身體功能障礙2.日常生活能力障礙3.智能和心理障礙,物理因子治療,1.頭皮電針治療2.水療3.熱療4.紅外線5.神經(jīng)肌肉電刺激治療 6.肌電生物反饋,語(yǔ)言訓(xùn)練,（一）音量的訓(xùn)練 （二）音詞的練習(xí) （三）清晰發(fā)音鍛煉,吞咽訓(xùn)練,（一）

25、基礎(chǔ)訓(xùn)練 基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對(duì)那些與攝食一吞咽活動(dòng)有關(guān)的器官進(jìn)行功能訓(xùn)練，也稱口、顏面功能訓(xùn)練或稱為間接訓(xùn)練，多用于攝食訓(xùn)練之前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。 （二）攝食直接訓(xùn)練 經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)訓(xùn)練以后，逐步介入攝食直接訓(xùn)練．首先選擇適合患者進(jìn)食的體位、食物性狀及進(jìn)食的一口量。并注意攝食訓(xùn)練前后認(rèn)真清潔口腔。,心理治療 康復(fù)工程,中醫(yī)康復(fù)治療,中醫(yī)在帕金森康復(fù)治療中頁(yè)發(fā)揮一定的作用，主要有中藥、針灸以及按摩等。（一）中藥1.專家驗(yàn)方 八珍湯加減

26、，大補(bǔ)陰丸加減，導(dǎo)痰湯加減，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，定振丸加減，化痰透腦丸。2.中成藥康復(fù) 天麻丸，六味地黃丸，復(fù)方白芷注射液等。 （二）針灸 （三）推拿按摩,輔助裝置的應(yīng)用和環(huán)境改造,為預(yù)防畸形，需讓患者穿戴必要的矯形支具；穿衣困難可以借助穿衣輔助器；為防止息者跌倒，給患者配備合適的助行穩(wěn)定用具，注意調(diào)整助行器的高度，不要讓患者駝背；鼓勵(lì)患者坐位時(shí)盡量保持腰部挺直，不要長(zhǎng)時(shí)間團(tuán)坐在軟沙發(fā)內(nèi)；睡硬板床；寫字、打字桌面高度要正

27、好適合患者在直腰和保持頭頸部稍屈曲(100)位下工作；盡量去掉房間內(nèi)的地毯和墊子，防止患者被絆倒；衛(wèi)生間盡量無(wú)障礙，墻壁上安裝把手等。,,康復(fù)治療的注意事項(xiàng),帕金森病是慢性進(jìn)展性疾病，藥物治療及康復(fù)治療均只能減輕癥狀及障礙，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)病程，而不能改變最終結(jié)局。,,帕金森病的康復(fù)結(jié)局,,帕金森病的健康教育,一、保持安靜 二、飲食護(hù)理 三、防止便秘 四、加強(qiáng)生活護(hù)理 五、觀察藥物副作用 六、心理