帕金森病的診療

1、帕金森病的診斷與治療,,目錄,帕金森病概況帕金森病的新定義及新認(rèn)識(shí)帕金森病的病理及發(fā)病機(jī)制帕金森病的臨床特點(diǎn)及診斷帕金森病的治療,帕金森病概況,目前，全球帕金森病患者約5000000，預(yù)計(jì)2030年，全球帕金森病患者將達(dá)到9000000,。中國(guó)流行病學(xué)顯示，65歲及以上人群帕金森病患病率為1.7%，接近國(guó)際水平。中國(guó)已逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，臨床上帕金森病患者已達(dá)到200萬(wàn)人，約占全球的一半，預(yù)計(jì)每年新增帕金森病人近20萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2

2、030年將有500萬(wàn)帕金森病患者。,帕金森病的新定義,PD是一種以運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征，以廣泛分布于中樞、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸核蛋白異常聚集為病理特征的多系統(tǒng)疾病。除了腦干黑質(zhì)核團(tuán)外，突觸核蛋白病理改變還涉及交感和副交感神經(jīng)節(jié)、腹腔、心臟、盆腔和其他許多器官。,帕金森病的新認(rèn)識(shí),α-突觸核蛋白是貫穿整個(gè)病理過(guò)程的核心分子，是帕金森病的必要條件。α-突觸核蛋白是一種由140個(gè)氨基酸組成的前突觸蛋白，以新皮質(zhì)、海馬、嗅球、紋狀

3、體和丘腦含量較高。正常情況下，α-突觸核蛋白二級(jí)結(jié)構(gòu)為α螺旋，α-突觸核蛋白基因突變可導(dǎo)致蛋白折疊錯(cuò)誤和排列混亂。纖維呈凝團(tuán)狀態(tài)的α-突觸核蛋白聚集物，與其他蛋白一起形成某種包涵物，即通常所說(shuō)的Lewy體。,帕金森病的新認(rèn)識(shí),α-突觸核蛋白、多巴胺能神經(jīng)元丟失和非運(yùn)動(dòng)癥狀的共存是一種特殊狀態(tài)，可以向不同的疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)換。（PD/MAS/DLB）,帕金森綜合征的疾病分類,,帕金森綜合征,帕金森病,帕金森疊加綜合征,繼發(fā)性帕金森綜合征,遺

4、傳變性帕金森綜合征,MSA,DLB,PSP,CBD,帕金森病的病理,黑質(zhì)色素變淡，選擇性黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元喪失；黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞減少超過(guò)50%時(shí)產(chǎn)生PD；紋狀體多巴胺受體含量顯著減少（80-99%），與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比。 帕金森病是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元丟失導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)癥狀為主要臨床特點(diǎn)的疾病，但全身廣泛分布的突觸核蛋白病理改變及非運(yùn)動(dòng)癥狀提示為系統(tǒng)性疾病。,,,帕金森病的發(fā)病機(jī)制,環(huán)境因素（MPTP）遺傳因素（α-突觸核蛋白

5、基因及Parkin基因）神經(jīng)系統(tǒng)老化神經(jīng)系統(tǒng)炎癥和（或）免疫損傷（New?。?帕金森病的臨床特點(diǎn),一、運(yùn)動(dòng)癥狀靜止性震顫 多數(shù)患者以震顫為首發(fā)癥狀，4-6HZ，多為不對(duì)稱性，情緒激動(dòng)或精神緊張時(shí)加劇，睡眠時(shí)消失運(yùn)動(dòng)遲緩 動(dòng)作啟動(dòng)困難，自主活動(dòng)變慢、幅度變小，做序列性動(dòng)作困難 特殊表現(xiàn)：小寫癥，手?jǐn)[動(dòng)減少，言語(yǔ)減少、語(yǔ)音低沉、單調(diào)肌肉強(qiáng)直 初期患者感到幻肢運(yùn)動(dòng)不靈活（與腦梗死鑒別

6、），鉛管樣強(qiáng)直，齒輪樣強(qiáng)直姿勢(shì)平衡障礙 慌張步態(tài)，站立不穩(wěn)、向前或向后倒，提示疾病進(jìn)入中晚期,帕金森病的臨床特點(diǎn),二、非運(yùn)動(dòng)性癥狀精神癥狀 抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙、幻覺(jué)、淡漠、睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀 便秘、體位性低血壓、多汗、性功能障礙、排尿障礙、流涎感覺(jué)障礙 麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征、嗅覺(jué)障礙等,帕金森病的診斷,1、聽(tīng)取病歷 可鑒別：中毒性、藥物性、

7、血管性、外傷性帕金森綜合征2、體格檢查 可確定帕金森癥狀3、CT、MRI、SPECT 可排除：顱內(nèi)器質(zhì)性病變（腫瘤、梗塞等），PSP，CBD，MSA等4、血液生化檢查 代謝性疾?。╓ilson病、甲狀腺功能減退等）5、全部正常 帕金森病6、臨床觀察時(shí)間是最好的醫(yī)生！,英國(guó)PDS腦庫(kù)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)2013,步驟1、診斷帕金森病 運(yùn)動(dòng)遲緩，且有下列

8、一項(xiàng)癥狀：肌強(qiáng)直、靜止性震顫、姿勢(shì)平衡障礙（并 非由于原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦或本體感覺(jué)障礙所致）步驟2、需排除的情況 反復(fù)卒中史伴隨階梯型進(jìn)展的PD癥狀、反復(fù)腦外傷病史、明確的腦炎病史、動(dòng)眼危象、在服用抗精神病類藥物過(guò)程中出現(xiàn)癥狀、病情持續(xù)好轉(zhuǎn)、起病3年后仍僅表現(xiàn)為單側(cè)癥狀、核上性凝視麻痹、小腦病變體征、疾病早期即出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂、疾病早期即出現(xiàn)嚴(yán)重癡呆伴記憶、語(yǔ)言和行為紊亂、Babinski征（+）、

9、CT顯示腦腫瘤或交通性腦積水、大量左旋多巴治療無(wú)效、MPTP接觸史步驟3、支持帕金森病可能的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn) 明確診斷需具備以下3項(xiàng)或3項(xiàng)以上表現(xiàn)：雙側(cè)癥狀發(fā)病、靜止性震顫、疾病呈進(jìn)展性、呈持續(xù)不對(duì)稱性、對(duì)左旋多巴治療反應(yīng)良好、嚴(yán)重的左旋多巴誘導(dǎo)的舞蹈癥、左旋多巴治療有反應(yīng)持續(xù)至少5年以上、臨床病程至少10年以上,帕金森病的診斷,2015年9月，Movement Disorders雜志發(fā)表了PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。與英國(guó)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)相比

10、，增加了非運(yùn)動(dòng)性診斷在診斷中的作用，并且對(duì)診斷的確定性進(jìn)行了分類（確診PD和很可能PD）。,帕金森病的治療,分為藥物治療和非藥物治療，首選藥物治療。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在2014年制定了第三版中國(guó)帕金森病治療指南。 根據(jù)臨床癥狀嚴(yán)重程度的不同，可以將PD的病程分為早期及中晚期，根據(jù)Hoehn-Yahr分級(jí)1-2.5級(jí)定義為早期，3-5級(jí)定義為中晚期。,Hoehn-Yahr分級(jí),

11、0級(jí)= 無(wú)疾病體征。1級(jí)= 單側(cè)肢體癥狀。1.5級(jí)= 單側(cè)肢體＋軀干癥狀。2級(jí)=雙側(cè)肢體癥狀，無(wú)平衡障礙。2.5級(jí)= 輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)。3級(jí)= 輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨(dú)立能力。4級(jí) = 嚴(yán)重障礙，在無(wú)協(xié)助的情況下仍能行走或站立。5級(jí) = 病人限制在輪椅或床上，需人照料。,帕金森病的藥物治療,復(fù)方左旋多巴代表藥物：美多芭標(biāo)準(zhǔn)片，息寧控釋片初始劑量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐漸

12、增加到適宜劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用早期小劑量應(yīng)用不增加異動(dòng)癥發(fā)生活動(dòng)性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼患者禁用,帕金森病的藥物治療,DR激動(dòng)劑多推薦非麥角類DR激動(dòng)劑，能避免對(duì)紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣刺激小劑量開(kāi)始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止副作用與復(fù)方LD相似，癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高代表藥物：普拉克索、吡貝地爾、羅匹尼羅（國(guó)內(nèi)即將上市）、溴隱亭等,帕金森

13、病的藥物治療,MAO-B抑制劑司來(lái)吉蘭 用法： 2.5～5mg，2次/d，早、中午服用，避免傍晚服用以免引起失眠；可與VitE2000 IU合用。雷沙吉蘭用法：1mg，1次/d ，早晨服用胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑( SSRI)合用,帕金森病的藥物治療,COMT抑制劑對(duì)紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激疾病早期可選擇恩他卡朋雙多巴片，但早期啟用利弊并存，需待進(jìn)一步驗(yàn)證疾病中晚期，應(yīng)用復(fù)方LD