帕金森病麻醉

1、我院第一例帕金森病全麻,,麻陽苗族自治縣人民醫(yī)院——麻醉科 田麗華,帕金森綜合癥又稱震顫麻痹癥，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑質(zhì)和黑質(zhì)紋狀體通路病變，腦基底節(jié)的多巴胺能纖維缺失所致，易發(fā)生于50~60歲男性，少數(shù)有家族史。病因不清。一、發(fā)病機(jī)理 黑質(zhì)嚴(yán)重破壞，不能合成多巴胺，同時(shí)傳送通路變性，神經(jīng)末梢多巴胺缺失或減少，蘭斑變性引起去甲腎上腺素減少；多巴胺不足時(shí)，對紋狀體的抑制作用減弱，而另一種神

2、經(jīng)遞質(zhì)相對占優(yōu)勢，興奮增強(qiáng)，多巴胺與乙酰膽堿兩種中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，臨床表現(xiàn)震顫麻痹。,帕金森綜合征,震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作徐緩、姿勢反射消失。 一、植物神經(jīng)功能紊亂 1.唾液腺分泌增加，食道痙攣，返流增加； 2.心律失常，體位性低血壓； 3.尿失禁； 二、錐體外系癥狀 1.震顫、肌強(qiáng)直、木僵； 2.語言障礙、反應(yīng)遲鈍、癡呆； 3.球麻痹，吞咽困難；咽喉肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能障礙； 4.上呼吸道梗阻； 5.肺胸順應(yīng)性降低；吸入

3、性肺炎；,帕金森綜合征——臨床表現(xiàn),1. 恢復(fù)紋狀體多巴胺活性； 2. 提高基底節(jié)多巴胺濃度；3. 降低乙酰膽堿神經(jīng)效應(yīng)； 4. 手術(shù)治療； 5. 常用藥物有左旋多巴、美多巴、安坦、金剛烷胺、得巴金等； 6. 治療副作用包括：心肌應(yīng)激性增加、心律失常、體位性低血壓、惡心嘔吐、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等,帕金森綜合征——治療,1.了解病史和治療情況，進(jìn)行重要臟器功能評(píng)估，制定麻醉及圍手術(shù)期計(jì)劃； 2.術(shù)前不停用抗帕金森病

4、治療用藥；抗帕金森藥物作用時(shí)間短，多為口服用藥，靜脈制劑少。圍手術(shù)期主要通過胃管維持給藥，同時(shí)需加大劑量。不能維持抗帕金森治療，圍手術(shù)期易出現(xiàn)肌強(qiáng)直、有效通氣功能障礙、高熱、橫紋肌溶解和腎衰等神經(jīng)安定惡性綜合癥； 3.阿托品減少分泌物、雷尼替丁、洛賽克等藥物防止返流；,帕金森綜合征——麻醉前準(zhǔn)備,1.麻醉方法無特殊禁忌，局麻、神經(jīng)阻滯、全麻等； 2.全麻宜選擇靜脈快速誘導(dǎo)插管全身麻醉； 3.對肌松藥無特殊要求； 4

5、.局麻不加腎上腺素，禁用環(huán)丙烷、三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉劑，可引起室性心律失常和惡性高血壓。慎用丁苯酰胺類、分噻嗪類、利血平、胃復(fù)安等藥物。,帕金森綜合征——麻醉選擇,1.加強(qiáng)監(jiān)測，包括呼吸、循環(huán)、體溫、麻醉深度監(jiān)測； 2.注意體位性低血壓及心律失常，誘導(dǎo)期血壓降低提示血容量不足，麻黃素慎用； 3.注意藥物相互作用及用藥原則； 4.圍手術(shù)期抗帕金森治療，用藥量問題； 5.返流、誤吸； 6.多科協(xié)作；圍拔管處理； 7.神

6、經(jīng)安定綜合癥處理:納洛酮、司可林、降溫等綜合措施；,帕金森綜合征——麻醉管理,患者滕玉釵，女，67歲，摔傷致左側(cè)髖部腫痛伴活動(dòng)受限1天入住我院外三科。既往有“帕金森綜合癥”一直規(guī)律服用藥物治療（服用左旋多巴，具體不詳）；“腰椎側(cè)彎畸形”病史，無手術(shù)史及其他病史。查體：心肺無明顯異常，脊柱側(cè)彎畸形，左髖部腫脹，左髖及左腹股溝中點(diǎn)處壓痛，左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)痛，左下肢無明顯內(nèi)收屈曲畸形，較健側(cè)短縮約2cm，有縱軸叩擊痛，左下肢

7、皮膚淺感正常，左膝及左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，趾末血運(yùn)正常，余雙上肢及左下肢活動(dòng)及感覺正常，雙膝、踝反射正常。,病 例 介 紹,門診檢查（2015.12.21本院）X線示：“左股骨頸骨折，腰椎退行性變，L1-L2椎體壓縮性骨折”。入院診斷為： 1）.左側(cè)股骨頸骨折（頭下型）； 2）.左髖部皮膚軟組織挫傷； 3）.L1-L2椎體壓縮性骨折； 4）.腰椎退行性變； 5）.帕金森綜

8、合癥 6）.女性尿道炎,病 例 介 紹,入院輔助檢查凝血常規(guī)：DD 1.50mg/L，血糖示：6.63mmol/L（餐后）。胸片示：1.右上肺野斑片狀、纖維條索狀及小片狀密度增高影；2.右肺門增大。無創(chuàng)心功能示：1.心動(dòng)過速；2.心臟泵功能減退，心室射血功能下降；3.心臟后負(fù)荷增大，外周血管彈性減退。MRI示：1.腰1椎體壓縮性骨折并骨性水腫；2.腰椎退行性病變；3.胸腰段側(cè)彎畸形。心臟彩超示：1.二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣返

9、流（輕度）；2.左室順應(yīng)性減退，收縮功能測值正常范圍；心肌酶示：LDH:355U/L,a-HBDH:302U/L。CRP示:26.53mg/L。血病毒示：HBsAg（陽性），,病 例 介 紹,輔助檢查大便常規(guī)、肝腎功能、血脂均正常，血常規(guī)、小便常規(guī)、生化、肌鈣蛋白、ESR均無明顯異常，心電圖示：竇性心動(dòng)過速 T波改變（低平）。頭顱MRI示：顱內(nèi)多發(fā)性缺血灶?；颊咝膭?dòng)過速，心腎會(huì)診建議：倍他樂克 25mg bid，控制心率。,病

10、 例 介 紹,患者于2015-12-25在全身麻醉下行“左側(cè)股骨頸骨折半髖置換術(shù)”?；颊唧w重55Kg、身高158cm，09:50入室，10:05行麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖4mg、丙泊酚70mg、阿曲庫銨30mg、舒芬太尼15ug靜脈給入，插管順利，術(shù)中予以瑞芬太尼靜脈泵入，術(shù)中間斷加入舒芬太尼。手術(shù)11:00開始，13:20結(jié)束，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。13:40拔除氣管導(dǎo)管。,病 例 介 紹,患者于13:40拔除氣管導(dǎo)管后，脫氧SPO2持續(xù)下

11、降，呼之不應(yīng)，全身強(qiáng)直，面罩給氧，SPO2上升至99%。脫氧多次SPO2均下降至90%以下，全身強(qiáng)直，意識(shí)呈淺昏迷狀，于14:00給予納洛酮0.2mg后，SPO2有所上升，脫氧后SPO2在95%以上，于14:30安返病房。返回病房后，患者血氧可，生命體征可，意識(shí)仍呈淺昏迷，給予左旋多巴后，患者逐漸清醒，第二日早晨回訪，患者神智清楚，生命體征良好。,病 例 介 紹,該類患者麻醉的選擇注意什么？選擇什么樣的麻醉較合適？ 該患

12、者可以做腰硬聯(lián)合麻醉嗎？不能，根本就不能配合，腰椎骨折、腰椎側(cè)彎畸形史。懷疑是帕金森綜合癥，經(jīng)過系統(tǒng)化的治療了嗎？現(xiàn)在控制到什么程度，有相關(guān)的會(huì)診意見可供參考嗎？ 全身麻醉可以選，像這樣的患者是因?yàn)橥鈧ㄜ嚨溁虻?？）股骨頸骨折，這個(gè)手術(shù)并不是急診救命手術(shù)，完全可以等完善相關(guān)檢查和會(huì)診結(jié)束、術(shù)前各科主任病例討論完后再行手術(shù)。,思 考 題？,此類患者術(shù)中注意哪些方面的處理？？麻醉注意: 1.對圍術(shù)期合并有帕金森

13、氏病的藥物治療患者維持其血藥有效治療濃度是普遍的認(rèn)識(shí)。由于治療藥物左旋多巴的半衰期極短(一般1~3h),因此,在長時(shí)間的外科手術(shù)中,即使在麻醉誘導(dǎo)前給予了一個(gè)治療劑量,如果術(shù)中未能按時(shí)補(bǔ)充左旋多巴,也可因左旋多巴的血藥濃度不穩(wěn)定使病情加重,增添手術(shù)麻醉的難度。為了使病人圍術(shù)期保持體內(nèi)穩(wěn)定的左旋多巴血藥濃度,在術(shù)中經(jīng)鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦,并維持到術(shù)后2天,預(yù)防了因臨時(shí)停藥而帶來的不良反應(yīng)。,問 題 ？？？,帕金森氏病

14、患者不宜使用麻黃堿、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物。麻黃堿可間接促進(jìn)多巴胺的釋放;利血平能阻止多巴胺能神經(jīng)末梢囊泡對多巴胺的儲(chǔ)存;氟哌啶醇、氯丙嗪對突觸后多巴胺能受體阻斷,因過量或長期應(yīng)用可引起本病的躁動(dòng)和強(qiáng)直表現(xiàn)。 本病患者極易出現(xiàn)體位性低血壓，體溫異常（中樞調(diào)控異常），血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，最終可發(fā)生癡呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱變形可發(fā)生限制性通氣不足，應(yīng)檢查肺功能。常用藥甲基多巴或左旋多巴易誘發(fā)心律失常及高、低血壓。,此類

15、患者術(shù)中注意哪些方面的處理？？,1.本病患者極易出現(xiàn)體位性低血壓，體溫異常（中樞調(diào)控異常），血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯，最終可發(fā)生癡呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱變形可發(fā)生限制性通氣不足，應(yīng)檢查肺功能。2.常用藥甲基多巴或左旋多巴易誘發(fā)心律失常及高、低血壓。 3.全程運(yùn)用抗帕金森藥，對非去極化肌松藥反應(yīng)正常。避用抗多巴胺藥如胃復(fù)安、氟哌利多等。完全清醒后拔管，積極防治肺栓塞和譫妄。,此類患者術(shù)中注意哪些方面的處理？？,病例１：男、74歲

16、、0713075,因急性膽汁性腹膜炎行剖腹探查手術(shù),病人既往有高血壓病,糖尿病,帕金森氏病史。輔助檢查;血常規(guī)HB117g/L,WBC1.8萬/dl,中性82%；肝功能TP63,白蛋白38，球蛋白25，總膽紅素12，酶譜增高，水電介質(zhì)、血?dú)饣菊?。常?guī)服用抗高血壓及糖尿病藥物，美多巴0.25,tid;術(shù)前準(zhǔn)備美多巴0.5經(jīng)胃管。,外院病例分享,麻醉誘導(dǎo)：地米10毫克,咯塞克40毫克,力月西3毫克,芬太尼0.2毫克,順阿曲庫銨8毫克誘導(dǎo)

17、插管,麻醉維持異丙酚、順阿曲寇胺持續(xù)泵注,間斷推注芬太尼維持麻醉。麻醉監(jiān)測,連續(xù)動(dòng)脈及中心靜脈監(jiān)測指導(dǎo)輸液。術(shù)中給予擴(kuò)容、血管活性藥物循環(huán)調(diào)節(jié)。胃管間斷給予美多巴抗帕金森治療。術(shù)后送監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后第二天拔管.但病人表現(xiàn)低蛋白血癥,治療支持、維持生命體征穩(wěn)定、抗感染、重要臟器功能及預(yù)防并發(fā)癥等處理。病人于術(shù)后22天痊愈出院。,外院病例分享,病例2：男，83歲，因左股骨頸骨折行加壓螺紋釘固定術(shù)；有帕金森綜合癥病史二十余年，服用美多巴、金

18、剛烷胺、安坦等藥物治療；術(shù)前檢查ECG房早。選擇硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T10以下，手術(shù)及術(shù)中順利，術(shù)后送回病房病人神智清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)后16小時(shí)病人突然心跳呼吸停止，搶救無效死亡。,外院病例分享,病例3：男72歲；0517206，因左股骨粗隆骨折行成角鋼板內(nèi)固定術(shù)；有帕金森綜合癥15年，服用美多巴及安坦治療；術(shù)前檢查無特殊；選擇硬膜外麻醉，麻醉平面控制在T10以下；手術(shù)及術(shù)中順利，術(shù)后送回病房病人神智清楚，呼吸、循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)

19、后未維持抗帕金森治療，術(shù)后第三天出現(xiàn)呼吸功能衰竭行人工通氣并轉(zhuǎn)入ICU治療；術(shù)后第7天因多器官功能衰竭死亡。,外院病例分享,1、術(shù)前充分評(píng)估，治療相關(guān)夾雜疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；制定麻醉計(jì)劃及圍手術(shù)期抗帕金森治療計(jì)劃，必要時(shí)邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生參與治療。 2、麻醉選擇，以全身麻醉為安全，術(shù)中有創(chuàng)監(jiān)測，指導(dǎo)圍手術(shù)期處理，縮短手術(shù)時(shí)間。 3、預(yù)防返流及維持抗帕金森治療；術(shù)中難糾正低血壓應(yīng)考慮到腎上腺皮質(zhì)功能不全。 4、術(shù)后ICU監(jiān)測治療