帕金森大學(xué)帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀識(shí)別和治療

1、帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀的識(shí)別和治療,肖衛(wèi)忠北京大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)科 2012,3,18,2024/3/7,2,主要內(nèi)容,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS ）的概述PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)過程PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的流行病學(xué)特征PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的分類PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的臨床特征與治療,2024/3/7,3,PD的臨床表現(xiàn),Rest tremorRigidityBradykinesiaPostural instability

2、 Motor symptoms,Non motor ymptomsLoss of smellREM behaviour disorderDepressionDementiaAutonomic dysfunctionRLS,,,黑質(zhì)—紋狀體通路,中腦邊緣及皮質(zhì)通路,2024/3/7,4,一、 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀概述,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀（NMS） 針對(duì)運(yùn)動(dòng)癥狀（靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少、姿勢(shì)步態(tài)障

3、礙）而言，非運(yùn)動(dòng)癥狀主要包括感覺障礙，睡眠障礙，精神、認(rèn)知功能障礙，自主神經(jīng)功能障礙等PD非運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng) “關(guān)”期多見，也可出現(xiàn)在“開”期PD非運(yùn)動(dòng)癥狀在PD診斷中的作用 目前尚不能列為PD的診斷證據(jù),2024/3/7,5,關(guān)注帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀,非運(yùn)動(dòng)癥狀可能出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)癥狀之前嗅覺、認(rèn)知、情緒障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀和運(yùn)動(dòng)缺陷之間可能存在分離現(xiàn)象非運(yùn)動(dòng)癥狀比運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)患者的影響更大，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽

4、命縮短對(duì)非運(yùn)動(dòng)癥狀的認(rèn)識(shí)和治療不足,新觀點(diǎn)：PD是一個(gè)多系統(tǒng)的疾病, 累及許多黒質(zhì)以外的系統(tǒng)。如:中腦多巴胺神經(jīng)元(被蓋腹側(cè) A10區(qū))、去甲腎上腺能（籃斑，A6區(qū)），5－HT能（dorsal rephe nucleus）,膽堿能神經(jīng)元（Meynert基底核）以及組織胺和神經(jīng)肽系統(tǒng)等。,2024/3/7,6,二、 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)識(shí)過程,“An Essay on the Shaking Palsy” ( James Parkins

5、on 1817，原文載錄)“the senses and intellect remain uninjured” （無感覺及認(rèn)知功能受損）“with the saliva are continually trickling from the mouth. The power articulation is lost. The urine and faeces are passed involuntarily; and

6、at the last, constant sleepiness, with slight delirium, and other marks of extreme exhaustion, announce the wished-for release.” (“…不斷流涎，吐詞不能，尿便失禁；最后，出現(xiàn)睡眠障礙，譫妄，以及極度疲勞感，渴望得到解脫”),2024/3/7,7,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)識(shí)過程,臨床發(fā)現(xiàn)：隨著運(yùn)動(dòng)癥狀得到

7、藥物控制，非運(yùn)動(dòng)癥狀開始得到關(guān)注流行病學(xué)證據(jù)：便秘，嗅覺缺失，抑郁等可早于運(yùn)動(dòng)癥狀而出現(xiàn)PD病理證據(jù)的發(fā)現(xiàn)：認(rèn)知功能障礙--- Meynert基底核膽堿能神經(jīng)元的缺失自主神經(jīng)功能障礙---Auerbach（奧氏）神經(jīng)叢內(nèi)自主神經(jīng)元LB樣結(jié)構(gòu)Braak（2003）假說：挑戰(zhàn)“變性始于黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元”,2024/3/7,8,Braak 臨床分期,前運(yùn)動(dòng)障礙期： stage I：(IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核) 嗅覺；

8、 stage II：(延髓) 睡眠,頭痛,運(yùn)動(dòng)減少,情感； stage III：(橋腦被蓋) 體溫調(diào)節(jié),認(rèn)知,抑郁,背疼；運(yùn)動(dòng)障礙期： (致密部) stage IV：四主癥； 運(yùn)動(dòng)－精神障礙期： stage V：(新皮層) 運(yùn)動(dòng)波動(dòng),頻發(fā)疲勞； stage VI：(新皮層) 錯(cuò)亂,視幻覺,癡呆,精神癥狀,2024/3/7,9,帕金森病病理并非始于黑質(zhì)致密部運(yùn)動(dòng)前期1：(延髓:IX,X

9、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球und/oder 中央網(wǎng)狀帶/intermediate reticular zone)）：嗅覺障礙；運(yùn)動(dòng)前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核、 巨細(xì)胞核、 基底前腦和中間皮質(zhì)、 藍(lán)斑－藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體）： 睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感；運(yùn)動(dòng)前期3：(2+中腦:黑質(zhì)致密部) 色覺，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；運(yùn)動(dòng)障礙期（4期）：四主癥；5期：(新皮層) 運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；6期：(新皮層) 錯(cuò)亂，視幻覺

10、，癡呆，精神癥狀,NEUROLOGY 2007;68:948–952,重新認(rèn)識(shí)PD：Braak病理分級(jí)的意義,2024/3/7,10,重新認(rèn)識(shí)帕金森病,出現(xiàn)帕金森病四主癥已是疾病中、晚期 PD需要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀可能獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)癥狀單獨(dú)存在 PD治療目標(biāo)不僅要緩解運(yùn)動(dòng)癥狀，還要治療非運(yùn)動(dòng)癥狀和預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生,2024/3/7,11,Parkinsonism and Related Disorders

11、 16 (2010) 79–84,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)識(shí)過程,,2024/3/7,12,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀認(rèn)識(shí)過程,2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)(MDS)發(fā)布“晚期PD治療指南”，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)癥狀 2006年4月：美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南”2006年6月：英國國家臨床技術(shù)研究院將PD非運(yùn)動(dòng)癥狀列為亟需解決的臨床問題之一2009年9月：中國帕金森病治療指南（

12、修訂版）2010年7月：美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)“PD非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療指南”2010年8月：EFNS“晚期PD治療”2011年10月：MDS關(guān)于PD治療方法更新,2024/3/7,13,三、PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),Chaudhuri KR. Lancet Neurol. 2006 Mar;5(3):235-45.Ziemssen T. Parkinsonism Relat Disord. 2007 Aug;13(6):323-32.Uz

13、erengi S, Parkinsonism Relat Disord. 2007;13 Suppl 3:S450-6.Horstink. Eur J Neurol 2006 Nov?13(11):1186-202,2024/3/7,14,意大利55個(gè)中心參與的調(diào)查（1072位PD患者）Movement disorders 24 (2009) 1641-1649,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率,2024/3/7,15,國際性

14、項(xiàng)目（545位PD患者）英國、美國、意大利、德國、日本、以色列Movement Disorders 22(2007)1623-1629,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),各國非運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生率（NMS問卷調(diào)查）,2024/3/7,16,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),2024/3/7,17,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間1， 未出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)癥狀(PD診斷前)嗅覺功能障礙（具有早期提示診斷價(jià)值）睡眠異常（REM睡眠行為障礙，日間過度睡眠）排尿異常（尿急，尿頻，

15、夜尿，尿失禁）便秘情感障礙（抑郁）認(rèn)知功能障礙（執(zhí)行功能，視空間功能）體重減輕疼痛,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-6,2024/3/7,18,2，早期PD:除了PD診斷前的非運(yùn)動(dòng)癥狀外，焦慮癥狀比較常見3，晚期PD：較嚴(yán)重的抑郁淡漠--特征性表現(xiàn)為缺乏始動(dòng)性，拒絕治療精神癥狀--精神錯(cuò)亂發(fā)作，妄

16、想，視聽幻覺、偏執(zhí)狂最嚴(yán)重的表現(xiàn)為Capgras綜合征（易人）--嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給照料者帶來嚴(yán)重壓力,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-6,帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)時(shí)間,2024/3/7,19,發(fā)生率高—60%的PD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀—25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)癥狀—21%的PD患者以非運(yùn)動(dòng)癥

17、狀起病 識(shí)別率低—62%的非運(yùn)動(dòng)癥狀沒有報(bào)告 影響生活質(zhì)量—非運(yùn)動(dòng)癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過運(yùn)動(dòng)癥狀 治療困難—目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對(duì)部分非運(yùn)動(dòng)癥狀有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動(dòng)癥狀—有關(guān)非運(yùn)動(dòng)癥狀治療的RCT證據(jù)相對(duì)較少,PD非運(yùn)動(dòng)癥狀流行病學(xué),帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀,2024/3/7,20,四、PD非運(yùn)動(dòng)癥狀分類,感覺障礙：嗅覺障礙、疼痛睡眠障礙：入睡困難、維持困難、RBD、不寧腿綜合征神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和

18、淡漠認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺及其他精神癥狀自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的癥狀：直立性低血壓、出汗異常副交感神經(jīng)受損癥狀：便秘、尿潴留、陽痿,2024/3/7,21,國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）推薦的非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表,總體評(píng)價(jià)：非運(yùn)動(dòng)癥狀問卷 (NMSQ) 抑郁： Beck抑郁問卷 (BDI) 老年抑郁量表 (GDS) 漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表 (HADS

19、) Montgomery-Asberg抑郁量表 (MADRS) 抑郁自評(píng)量表 (SDS),2024/3/7,22,國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）推薦的非運(yùn)動(dòng)癥狀評(píng)價(jià)量表,情感淡漠：情感淡漠量表 (AS)自主神經(jīng)功能障礙 帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT) 精神癥狀簡明精神病量表 (BPRS) 神經(jīng)精神癥狀問卷 (NPI)陽性與陰性癥狀量表 (PANSS)陽性癥狀量表 (SAPS)

20、陰性癥狀量表 (SANS),2024/3/7,23,五、PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,國內(nèi)外有關(guān)PD治療指南的頒布狀況美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)指南（ANA，2006）歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟與國際運(yùn)動(dòng)障礙病學(xué)會(huì)指南（EFNS，MDS，2006）英國神經(jīng)病學(xué)會(huì)（NICE，2006）中國帕金森病學(xué)組指南 2009美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)PD非運(yùn)動(dòng)癥狀治療指南 2010,2024/3/7,24,（一）感覺障礙1、嗅覺障礙80%-90%的PD患者存在嗅

21、覺障礙嗅覺障礙可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)之前，具有早期診斷價(jià)值2006年美國ANN “新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南”： 嗅覺功能檢測(cè)可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征治療：？,五、PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,25,2、疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點(diǎn)：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛與癥狀波動(dòng)相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥、痛性肌張力障礙治療：

22、抗PD藥物治療較單純鎮(zhèn)痛處理更有效,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,26,（二）睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難（睡眠片斷化） 日間過度嗜睡睡眠周期性腿動(dòng)(PLMS)/不寧腿綜合征 （Restless Legs Sydrome, RLS）快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙 （REM sleep behavior disorder, RBD）,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,27

23、,（二）睡眠障礙：發(fā)生率約60-98% 總體治療原則：建立良好的睡眠習(xí)慣盡量避免應(yīng)用影響睡眠的PD藥物適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥等對(duì)于PD運(yùn)動(dòng)癥狀所致睡眠障礙者，加強(qiáng)抗PD治療,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,28,1、日間過度嗜睡：50%原因：疾病本身夜間睡眠障礙抗PD藥物（DA受體激動(dòng)劑，L-dopa）處理：排除藥物因素，慎用引起日間睡眠的藥物增加日間活動(dòng)，調(diào)整抗PD藥物

24、養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣--規(guī)律的睡眠時(shí)間（<8小時(shí)）可以考慮使用莫達(dá)非尼（A級(jí) AAN ）,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,29,2、失眠癥規(guī)范睡眠總量減少小憩減少咖啡、酒精、煙草攝入優(yōu)化抗PD藥物 睡前加用L-dopa 標(biāo)準(zhǔn)片或緩釋片，可提高睡眠質(zhì)量（B） DAR激動(dòng)劑：羅皮尼羅 、普拉克索（B ）可選用: —非苯二氮卓類 —苯二氮卓類藥物 —褪

25、黑素(AAN U級(jí)) —STN—DBS （B級(jí)）,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,30,3、睡眠周期性腿動(dòng)(PLMS)/不寧腿綜合癥(RLS)發(fā)生率：PD患者約為正常人的2倍臨床特點(diǎn)—下肢不適感、強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)—休息或靜止?fàn)顟B(tài)下癥狀加重—活動(dòng)后癥狀緩解—夜間癥狀加重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：RLS嚴(yán)重程度評(píng)分(IRLS)治療—首選多巴胺受體激動(dòng)劑，或左旋多巴（ANN B級(jí)2010）—次選加巴噴丁、氯硝西泮

26、,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,31,4、REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動(dòng)的夢(mèng)境，伴肢體活動(dòng)發(fā)生率：約為1/3，可先于運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)治療—停用三環(huán)類抗抑郁藥和司來吉蘭—氯硝西泮可能是最有效的藥物(睡前0.25-1.0mg)—褪黑素(睡前3-12 mg)—L-dopa和DA受體激動(dòng)劑可能有效,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,32,（三）精神障礙抑郁焦慮精神

27、癥狀認(rèn)知功能障礙沖動(dòng)控制障礙,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,33,（三）精神障礙1.抑郁發(fā)生率：約10-45%，可高達(dá)76%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑最佳抗PD治療可選擇治療方法：選用多巴胺受體激動(dòng)劑 森福羅三項(xiàng)研究驗(yàn)證有效（MDS 2011）平均劑量2.18mg/天 （2010）平均劑量1.5-4.5mg/天 （2006）平均劑量1.5-4.5mg/天 （2

28、010）培高利特一項(xiàng)研究（2003）治療效果證據(jù)不充分,,PD NMS臨床特征與治療,2024/3/7,34,（三）精神障礙1.抑郁可選擇治療方法：選用多巴胺受體激動(dòng)劑 三環(huán)類抗抑郁藥去甲替林（2009）很可能有效地昔帕明（2008）很可能有效阿米替林（2006） 證據(jù)不充分SSRI西酞普蘭（1998）舍曲林（2003、2006）帕羅西?。?009）氟西?。?003、2004）,,PD NMS臨床特征與治療,

29、證據(jù)不充分,,2024/3/7,35,（三）精神障礙1.抑郁可選擇治療方法：選用多巴胺受體激動(dòng)劑 三環(huán)類抗抑郁藥SSRI新型抗抑郁劑托莫西?。?010）奈發(fā)唑酮（2003）非藥物干預(yù)措施經(jīng)重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激 （2010，2004）證據(jù)不充分,,PD NMS臨床特征與治療,證據(jù)不充分,,2024/3/7,36,抑郁治療普拉克索：有效（2011MDS指南更新版）三環(huán)類抗抑郁藥：ANN指南，C級(jí)，可能有效或證據(jù)不足（20

30、11MDS指南更新版）SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：證據(jù)不足（2011MDS指南更新版）尚無足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對(duì)PD相關(guān)抑郁的療效（ ANN指南， U級(jí)）,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,普拉克索是當(dāng)前改善帕金森病伴發(fā)抑郁證據(jù)最強(qiáng)的藥物,2024/3/7,37,2、焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)—可表現(xiàn)為廣泛性焦慮、社交焦慮和驚恐發(fā)作—與運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)關(guān)系密切，66%的癥狀波動(dòng)患者存在焦慮，大部分發(fā)生在“關(guān)”

31、期治療—“關(guān)”期焦慮癥，多巴胺能藥物治療有效—抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類—丘腦底核DBS能有效控制焦慮癥狀,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,38,3、情感淡漠癥狀特點(diǎn)—是PD特征性的表現(xiàn)—可以與抑郁同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)評(píng)定量表—情感淡漠評(píng)定量表（apathy rating scale）—情感淡漠癥狀清單（apathy inventory）治療—利地林—安非拉酮—多巴胺受體激動(dòng)劑

32、,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,39,4、精神癥狀臨床表現(xiàn)—視幻覺： 發(fā)生率約40%，常為人物、動(dòng)物等非恐怖的影像—妄想： 懷疑配偶不忠、親屬偷竊自己財(cái)物發(fā)病機(jī)制—與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變—藥物副作用—繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,40,一般治療—控制誘因 感染和代謝性疾病、體液/電解質(zhì)失衡、睡眠障礙—減少多藥合用 抗抑郁劑、抗焦慮藥物

33、、鎮(zhèn)靜催眠藥物—減少抗PD藥物 停藥順序：抗膽堿能藥物—金剛烷胺—司來吉蘭 —DR激動(dòng)劑—L-dopa,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,41,藥物治療—增加非典型抗精神病藥物 氯氮平：ANN（B級(jí)），應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能，有效（2011MDS指南更新版） 喹硫平：ANN（C級(jí)），證據(jù)不足（2011MDS指南更新版） 奧氮平和利培酮：不推薦，無效（2011MDS指南更新版）—典型

34、抗精神病藥物：可加重PD癥狀，不推薦—加用膽堿酯酶抑制劑 卡巴拉?。篍FNS（B級(jí)） 多奈哌齊：EFNS（C級(jí)）,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,42,5、認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙—PD-MCI定義為PD患者至少一項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分較正常水平改變≥1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但尚不足以診斷為癡呆—發(fā)生率約為21%—62%的PD-MCI患者在4年內(nèi)發(fā)展為PDD,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,202

35、4/3/7,43,6、帕金森病癡呆（PD with Dementia，PDD）PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆PDD流行病學(xué)： 患病率20-40%，為一般人群4-6倍男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長、病情程度重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,44,PDD臨床特征運(yùn)動(dòng)癥狀： 以震顫為主者較少發(fā)生癡呆

36、 以強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)障礙為主者多見認(rèn)知障礙： 以皮質(zhì)下癡呆為特征 —執(zhí)行功能障礙、注意力下降 —視空間辨別能力減退 —言語功能、定向力相對(duì)保留精神癥狀： —視幻覺是PDD最突出癥狀 —抑郁淡漠是PDD常見情感障礙 —很少出現(xiàn)幻聽、幻嗅等,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,45,PDD診斷步驟：確定出現(xiàn)癡呆前1年已診斷為原發(fā)性PD

37、作為前提條件具體診斷條件為： 根據(jù)UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)確診PD 確立PD在前，癡呆在后，時(shí)間1年 存在認(rèn)知功能受損，MMSE≤25分 通過對(duì)照料者訪問或問卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,46,認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對(duì)PDD患者，卡巴拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且有可能加重震顫—

38、—對(duì)PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等——尚無足夠證據(jù)支持或否定吡拉西坦的療效(U級(jí))推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD (B級(jí))——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD (B級(jí)),Miyasaki JM, et al. Neurology, 2006, 66:996-1002,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,47,認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)停用可能加重認(rèn)知功能

39、損害的藥物：—抗膽堿能藥物（B級(jí)）—金剛烷胺（C級(jí)）—三環(huán)類抗抑郁藥（C級(jí)）—托特羅定和奧昔布寧（C級(jí)）—地西泮（C級(jí)）加用膽堿酯酶抑制劑：—卡巴拉?。ˋ級(jí)）—多奈哌齊（C級(jí)）—加蘭他敏（C級(jí)）,Horstink M, et al. Eur J Neurol, 2006, 13:1186-202,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,48,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2011MDS指南更新利伐斯的明

40、（卡巴拉汀，2004）：有效多奈哌齊：證據(jù)不足（2002,2004,2005 其中有兩項(xiàng)似乎有陽性結(jié)果，但結(jié)果矛盾，樣本量?。┘犹m他敏：證據(jù)不足（2008開放標(biāo)簽，低質(zhì)量評(píng)分）美金剛：證據(jù)不足（2009,2009,2010結(jié)果矛盾）,2024/3/7,49,（四）自主神經(jīng)功能障礙體位性低血壓排尿障礙胃腸道功能障礙性功能障礙,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,50,1、體位性低血壓 （OH） 發(fā)生率：約

41、50%一般治療避免加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物（ 利尿藥以及其他可致體位性低血壓的降壓藥，左旋多巴和多巴胺受體激動(dòng)劑）增加鈉鹽攝入睡眠抬高頭位穿彈力絲襪僅餐后出現(xiàn)者，提醒患者注意，少食多餐,藥物治療米多君（EFNS A級(jí)； U級(jí)，ANN 2010 ）氟氫可的松 （EFNS 可能有效，注意副反應(yīng)；U級(jí)，ANN 2010）,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,51,2、排尿異常一般處理：避免睡

42、前飲用咖啡，限制睡前水分?jǐn)z入加用外周抗膽堿能藥（EFNS good practice point）：奧昔布寧、托特羅定鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑—夜尿癥的PD患者（EFNS 證據(jù)不充分，沒有推薦意見）3、胃腸道功能障礙便秘：如調(diào)整飲食，緩瀉劑（等滲聚乙二醇， C級(jí)，AAN 2010）肉毒桿菌毒素（AAN U級(jí)）減少/停用具有抗膽堿能作用的藥物，因可加重便秘（EFNS good practice point）加用多潘立酮，可加

43、速胃排空，避免使用胃復(fù)安、利桂嗪、丙氯拉嗪（EFNS B級(jí)）可使用止吐藥，補(bǔ)充纖維素類,,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,52,4、性功能障礙（ＥＤ） 37%-65%首先排除泌尿系統(tǒng)疾病和抑郁停用а－阻斷劑，加用昔多芬，即偉哥（EFNS A級(jí)，AAN C級(jí)2010）加用多巴胺受體激動(dòng)劑，阿撲嗎啡和培高利特（EFNS 證據(jù)不充分，沒有推薦意見）,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,53,（五）

44、 PD非運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)1、主要發(fā)生在“關(guān)”期焦慮，抑郁，驚恐發(fā)作，淡漠，尖叫，幻覺思維緩慢，注意力減退，易激惹自主神經(jīng)功能障礙（多汗，流涎，口干，胃脹氣及不適，便秘，呼吸困難）疼痛，疲勞，靜坐不能,,Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,289:2-6Kemal Bayulkem. Journal of the Neurological scien

45、ces 2010,289:89-92,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,54,2、也可出現(xiàn)于“開” 期視幻覺，思維緩慢，回憶困難劑峰異動(dòng)：疼痛，自主神經(jīng)功能障礙加重 “開”期過度流汗以及面部潮紅，抑郁加重3、17% 在劑末現(xiàn)象自主神經(jīng)癥狀44% 認(rèn)知、精神癥狀32%感覺障礙24%RLS,,Amos D. Korczyn. Journal of the Neurological sciences 2010,

46、289:2-6Kemal Bayulkem. Journal of the Neurological sciences 2010,289:89-92,PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀臨床特征與治療,2024/3/7,55,治療比較困難波動(dòng)與藥物有關(guān)，如多巴胺受體激動(dòng)劑，左旋多巴STN DBS 治療可能有效（Movement Disorders 2007，22：1729–1734）疼痛波動(dòng)（84.2% ）自主神經(jīng)功能與認(rèn)知波動(dòng)（ >60