ckd-mbd診治指導解讀課件

1、慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導解讀,中華醫(yī)學會腎臟病學分會,河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 腎內(nèi)科 林海英,,2005年提出CKD-MBD2009年第一版2013年西班牙馬德里會議2016年再次修改，發(fā)表于2017年的KI雜志上指南仍然有不足 一直在修改 越來越完善2013年中華醫(yī)學會腎臟病學分會發(fā)表了 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導,2,指導目錄,第一章 定義與基本概念第二章 慢性腎臟病-

2、礦物質(zhì)和骨異常的診斷第三章 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的預防和治療第四章 慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松治療第五章 腎移植受者相關骨病的診斷和治療,概念的變遷,二十世紀20-30年代，德國科學家首先發(fā)現(xiàn)腎衰竭患者會出現(xiàn)骨的病變1940s，北京協(xié)和醫(yī)院劉士豪教授提出腎性骨營養(yǎng)不良（Renal osteodystrophy）的概念后來多采用“腎性骨病”或“腎性骨營養(yǎng)不良”術(shù)語，但不能全面包含鈣、磷代謝紊亂的內(nèi)容2005年KDIGO協(xié)調(diào)委

3、員會召開礦物質(zhì)代謝及其骨病會議，會上提出統(tǒng)一使用術(shù)語“慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異?！?Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder，CKD-MBD),腎性骨營養(yǎng)不良：（Renal Osteodystrophy ROD）：CKD時存在和加重的一系列骨異常，可以導致骨脆性增加和骨折、礦物質(zhì)代謝異常和骨外表現(xiàn)，特指與CKD相關的骨病理學改變，有纖維性骨炎、骨軟化癥、無動力性骨病和混合性骨病、輕

4、度骨損害等類型。ROD是CKD-MBD的一個組成部分 當GFR下降50%時，已有50%CRF患者可出現(xiàn)ROD 當進入透析階段，幾乎100%患者均有ROD。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝障礙(CKD-MBD)：是指與ROD相關的一些臨床、生化指標和影像學異常更廣義的臨床綜合征。,,2005年KDIGO ROD研討會上對ROD的定義、評估和分類的建議,,2005年KDIGO ROD研討會上對

5、ROD的定義、評估和分類的建議,ROD的臨床分類,腎性骨營養(yǎng)不良的主要類型,纖維性骨炎 特征：骨轉(zhuǎn)運速度加快,成骨及破骨均加速,骨小梁周圍過度纖維化,形成纖維囊性骨炎骨軟化癥 低轉(zhuǎn)換率，礦化異常，骨量下降無動力性骨病 轉(zhuǎn)換率低，礦化正常，骨量正?；蚪档?特征：骨形成減少,骨樣組織減少,骨小梁周圍纖維化缺失,成骨細胞及破骨細胞均減少，PTH常小于100pg/ml,,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機制,骨軟化

6、1,25(OH)2D3缺乏 鋁中毒導致礦化障礙和非動力性骨病非動力性骨病 機制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過多使用1,25(OH)2D3治療 氟和鐵中毒等,CKD-MBD相關概念,繼發(fā)性甲旁亢 是指在某些慢性疾病情況下，甲狀旁腺長期受到低鈣血癥，低鎂血癥，高磷血癥的刺激，分泌過量的PTH的慢性代償性綜合癥。常見疾?。?慢性腎病，腎小管酸中

7、毒，F(xiàn)anconi綜合癥，肝衰竭 腸吸收不良綜合癥，維生素D缺乏或抵抗，妊娠，哺乳三發(fā)性甲旁亢 是指在繼發(fā)性甲旁亢基礎上，部分增生組織 轉(zhuǎn)變成腺瘤伴分泌過多的PTH ，引起高鈣血癥。其病因與繼發(fā)性甲旁亢相同，臨床表現(xiàn)與原發(fā)性甲旁亢相似。,PTH升高是SHPT的決定因素，其升高程度與骨病嚴重程度相一致高轉(zhuǎn)換性骨病PTH增高更顯著但極少數(shù)高轉(zhuǎn)換性骨病，iPTH不升高或升高不明顯-iPTH是全段的PTH，并不真正代表活性的

8、PTH，故SHPT時，活性PTH增高而iPTH不高低轉(zhuǎn)換性骨病PTH增高不明顯或偏低 也有低轉(zhuǎn)換性骨病時血iPTH升高-iPTH其中包括了羧基段，可以拮抗PTH對骨的作用，故即使PTH增高也是低轉(zhuǎn)化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 （Secondary hyperparathyroidism, SHPT）,繼發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn),早期可沒有明顯的癥狀。骨骼系統(tǒng)(纖維囊性骨炎、骨痛、骨折、骨畸形關節(jié)病變) 骨痛和近端肌無力。骨痛

9、常為全身性，以下半身的持重骨更明顯，多見于腰背、髖部和下肢，也可有四肢疼痛。 軟組織鈣化（轉(zhuǎn)移性鈣化、心血管鈣化、自體壞死） 鈣質(zhì)在體內(nèi)不同的部位沉積，最常見為關節(jié)周圍鈣化，引起急性關節(jié)炎和關節(jié)周圍炎癥，當鈣磷乘積很高時還可能有軟組織鈣化，在血管中的鈣化常見于小動脈和中動脈內(nèi)壁，彌散性分布，會嚴重影響中小血管的彈性，可出現(xiàn)手指、趾、股部缺血性壞死和皮膚潰瘍。,繼發(fā)性甲旁亢的臨床表現(xiàn),CKD-MBD相關概念,CKD患者骨形態(tài)學的

10、改變可定量測定骨活檢組織形態(tài)學改變,Moe S., et al. Kidney Int 69:1945,2006,2024/2/9,腎性骨營養(yǎng)不良（Renal Osteodystrophy）,CKD-MBD(Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder),由于慢性腎臟病導致的礦物質(zhì)及骨代謝異常的臨床綜合征，可出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn) 鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、

11、骨量、骨線性生長或骨強度異常血管或其它軟組織鈣化,CKD-MBD相關概念,動脈鈣化：可以發(fā)生在動脈的內(nèi)膜和中膜。內(nèi)膜鈣化也常發(fā)生于非CKD的動脈粥樣硬化患者，它常引起心肌梗死、心絞痛及腦卒中。中膜鈣化是礦物質(zhì)彌漫沉積在動脈壁的中膜，主要見于CKD患者，它常導致動脈僵硬及高血壓，增加左心室負荷。鈣化性尿毒癥性小動脈病 指一種特殊的發(fā)生于皮膚小動脈的中膜鈣化，導致小動脈腔高度狹窄及閉塞，皮膚組織因缺血而出現(xiàn)潰瘍及壞疽。,慢性腎臟病

12、-礦物質(zhì)和骨異常診斷,CKD-MBD是一個全身性疾病，臨床上出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn) 1）鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常 2）骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度異常 3）血管或其他軟組織鈣化包括鈣磷代謝紊亂和不同種類的骨代謝異常及血管鈣化CKD-MBD可發(fā)生于CRF的早期以及中、晚期已行透析治療的病人。可有不同的病理改變及臨床表現(xiàn)。,慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常診斷,CKD-MBD的診斷依據(jù)主要包括：實驗室

13、生化指標血清鈣、磷、甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶活性、25羥維生素D[25(OH)D]等骨骼的異常對血管或其他軟組織鈣化的評估等,,CKD-MBD的實驗室檢查,,,CKD-MBD相關概念,高磷血癥：血清磷水平超過實驗室所設定的正常值高限（>1.45mmol/L）。低磷血癥：血清磷水平低于實驗室所設定的正常值低限（2.50mmol/L）。低鈣血癥：患者校正的血清總鈣水平低于實驗室所設定的正常值低限（ < 2.10mmol

14、/L）。,CKD 5D期iPTH目標值,建議：CKD 5D期患者控制iPTH水平于正常值上限2-9倍范圍（150~600pg/ml） 。對于CKD 5D期患者，K/DOQI指南將PTH作為腎性骨病的預測指標，將iPTH目標值確定為150~300pg/ml。iPTH水平與CKD 5D期患者骨組織學改變、全因死亡和心血管死亡風險、血管鈣化、營養(yǎng)狀況等指標相關。各實驗室檢測結(jié)果變異性大。,血清ALP,檢測血清總ALP及骨特異ALP（K

15、DIGO）血清ALP檢測配合iPTH檢測能幫助臨床推斷骨病性質(zhì) ALP>正常水平2倍，不可能為低轉(zhuǎn)換骨病 ALP正常，不可能為高轉(zhuǎn)換骨病,CKD-MBD的實驗室檢查,血清25（OH）VD3—檢測時機,當iPTH超過CKD各期目標時，即應檢測血清25（OH）VD3 ；如果初次檢測值正常需要重復檢測（KDOQI）CKD第3期病人應立即檢測iPTH，若iPTH>70pg/ml則應檢測25（OH）VD3 ；血清2

16、5（OH）VD3不應<30ng/ml（80nmol/L），低于此值即應開始活性VD替代治療，而后一般不需要重復血清25（OH）VD3檢測,CKD-MBD的實驗室檢查,,KDIGO的特別建議,對生化指標的評估,生化指標監(jiān)測需要注意的問題和原則,對于 CKD 3-5D 期患者，推薦根據(jù)生化指標的變化趨勢以及對 CKD-MBD 相關評估結(jié)果綜合考慮而非單個實驗室檢測結(jié)果來制定治療決策。對于 CKD 3-5D 期患者，建議分別對血清鈣和

17、磷的水平進行評估，來指導臨床治療，而不以鈣磷乘積(Ca×P)這個數(shù)學計算的結(jié)果指導臨床。飲食、晝夜節(jié)律和季節(jié)等因素會對血磷水平產(chǎn)生較大影響，鈣磷乘積主要取決于血磷水平,骨異常的評價,對于CKD 3-5期患者，建議使用血清iPTH和堿性磷酸酶來評價骨病嚴重程度，上述指標的顯著升高或降低可以預測潛在的骨轉(zhuǎn)化。對于CKD 3-5期患者，有條件的情況下可檢測骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標記物，來評估骨病的嚴重程度。,心血管鈣化的診斷和評估,

18、對骨外鈣化的評估是診斷CKD-MBD的重要內(nèi)容，包括血管鈣化、心瓣膜的鈣化和軟組織鈣化等，其中對心血管的鈣化進行評估對CKD-MBD的預后評估最有意義。需進行心血管鈣化的評估的三類患者：,心血管鈣化檢測方法,對于 CKD 3-5D期患者，可采用側(cè)位腹部X光片檢測是否存在血管鈣化，并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件的情況下可采用電子束CT及多層螺旋CT評估心血管鈣化情況。心血管鈣化的評估，建議6到12月進行一次。當 C

19、KD 3-5D 期患者合并存在血管/瓣膜鈣化時，建議將其心血管疾病風險列為最高級別，可據(jù)此指導CKD-MBD患者的管理。,X線平片檢查血管鈣化的注意事項,在攝片前3天，不宜用X線顯影的藥物，如含鐵、碘、鋇、鈣等制劑，以及不易溶化的藥物。檢查當天早晨禁食，盡量排空大便。攝片時身體側(cè)位直立，不應有任何方向的旋轉(zhuǎn)。攝片時去除皮帶扣、戒指、手鏈等可能影響檢測結(jié)果的物品。檢測結(jié)果應由有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行評價。,指導目錄,第一章 定義與基

20、本概念第二章 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的診斷第三章 慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的預防和治療第四章 慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松治療第五章 腎移植受者相關骨病的診斷和治療,CKD-MBD的預防和治療,CKD-MBD預防和治療,診治指導對血磷水平的建議,CKD 3-5期：建議血磷維持在正常范圍，即（0.87~1.45mmol/L）CKD 5D期：建議降低升高的血磷水平，維持血磷在1.13-1.78mmol/L,CKD患者血磷控制流

21、程,,,診治指導對血鈣水平的建議,CKD 3-5D期患者，建議血鈣維持在正常范圍（2.10~2.50mmol/L）。低鈣血癥會使CKD患者發(fā)生腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進以及死亡的風險增加，還可能影響CKD患者骨礦化，增加骨質(zhì)疏松的風險。高鈣血癥會使CKD患者發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化、死亡等臨床不良事件的風險增加。,慢性腎臟病患者血鈣控制流程,補充鈣劑糾正低鈣血癥,據(jù)GFR水平?jīng)Q定補鈣（元素鈣）的劑量GFR>40ml/min，

22、0.5-1.0g/dGFR 40-10ml/min， 1.2-1.5g/d注意：① 補鈣前控制血磷<6.0 mg/dl ② 防止高鈣血癥的發(fā)生　 血清鈣＞11.0mg/dl時,停止補鈣常用鈣劑：碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣及枸櫞酸鈣等。一般首選碳酸鈣,不宜使用鈣劑的情況,大多數(shù)KDIGO工作組成員認為（16/17），一旦存在高心血管負擔，限制鈣攝入益大于弊ABD非動力性骨病,轉(zhuǎn)移性鈣

23、化,持續(xù)低PTH,ABD,高血鈣,大多數(shù)CKD-MBD病人至少有上述危險因素之一,KI 2009; 76 (Suppl 113): S50–S99,控制血磷,限制磷的攝入：800-1000mg應用磷結(jié)合劑： 含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣 含鋁的磷結(jié)合劑：氫氧化鋁（短期應用3-4周） 新型的磷結(jié)合劑：司維拉姆（Renagel R)、碳酸鑭充分透析：有助于控制透析間期的血磷水平,,維持鈣磷代謝平衡的藥

24、物治療---磷結(jié)合劑的使用,目前所使用的磷結(jié)合劑主要包括：含鈣磷結(jié)合劑非含鈣磷結(jié)合劑以及含鋁磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑的選擇基于：血鈣及PTH水平是否存在無動力性骨病和/或血管鈣化藥物的作用效果及其副作用,含鈣磷結(jié)合劑使用指征,CKD 3-5期非透析患者，如果通過限制飲食磷攝入后，血磷水平仍高于目標值，而血鈣水平正?；蚪档?，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。CKD 5D期患者，如果通過限制飲食中磷的攝入和充分透析均不能控制血磷水平，而血鈣水

25、平正?；蚪档?，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。,不同含鈣磷結(jié)合劑特點,含鈣磷結(jié)合劑,非含鈣磷結(jié)合劑使用指征,CKD 5D期患者伴高磷血癥：血清校正鈣＞2.5mmol/L時，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。血鈣＜2.5mmol/L時，給予足量含鈣磷結(jié)合劑后（鈣元素量1500mg），血磷仍高于目標值，建議根據(jù)血鈣水平加用或換用非含鈣磷結(jié)合劑。同時伴血管鈣化，和/或iPTH持續(xù)降低（＜150pg/ml），和/或低轉(zhuǎn)運骨病，降磷治療建議使用非含鈣磷

26、結(jié)合劑。,常用的非含鈣磷結(jié)合劑及特點,非鈣磷結(jié)合劑,非含鈣磷結(jié)合劑初始劑量推薦,司維拉姆制劑初始使用劑量（推薦）,碳酸鑭初始使用劑量（推薦）,非含鈣磷結(jié)合劑使用的注意事項,建議非含鈣磷結(jié)合劑使用時應隨餐服用?？筛鶕?jù)每餐飲食攝入含磷食物的量不同，調(diào)整每餐藥物劑量。建議非含鈣磷結(jié)合劑初始使用時應從小劑量開始，起始用量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定。劑量滴定期應每1-2周監(jiān)測血磷及血鈣，直到鈣磷水平穩(wěn)定后，再按常規(guī)監(jiān)測。根據(jù)血磷水平調(diào)整藥物劑量，使血磷維

27、持在目標范圍。,含鋁磷結(jié)合劑使用指征,CKD 3-5D期的患者，如果病人血磷水平持續(xù)>2.26mmol/L，可考慮短期（2-4周）使用含鋁磷結(jié)合劑，為了避免鋁中毒，禁止反復長期使用含鋁磷結(jié)合劑。,慢性腎臟病患者甲狀旁腺功能亢進癥治療流程,鈣磷達標是治療SHPT的先決條件,CKD患者SHPT的治療可以先控制高磷血癥以及維持血鈣水平達標，控制血磷和血鈣會降低CKD患者的PTH水平。,活性維生素D及類似物使用指征,CKD 3-5期非透析

28、患者，建議如果iPTH水平超過正常上限，首先評估是否存在高磷血癥、低鈣血癥和維生素D缺乏。在積極控制可調(diào)節(jié)因素如高血磷，低血鈣和維生素D缺乏的基礎上，如果iPTH進行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D或其類似物治療。CKD 5D期患者，如果iPTH水平升高超過目標值，建議使用活性維生素D或其類似物治療。應密切監(jiān)測iPTH水平，及時調(diào)整活性維生素D或其類似物劑量。,活性維生素D治療SHPT的作用機制,直接作用降低PTH的

29、基因轉(zhuǎn)錄，抑制甲狀旁腺細胞增殖，直接抑制PTH合成與分泌 增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù) ，增加甲狀旁腺對鈣的敏感性，恢復鈣調(diào)定點正常間接作用 促進腸鈣吸收 ，糾正低鈣血癥，反饋抑制PTH分泌對骨作用 作用于骨骼的VDR，增加其數(shù)目與敏感性，改善骨骼對PTH的抵抗，調(diào)節(jié)骨代謝，促進骨形成，有效緩解骨痛,,適 應 癥,CKD 3、4、5期的患者，血漿iPTH超過相應目標范圍時（CKD3期＞70 pg/ml，CKD4期＞11

30、0 pg/ml，CKD5期＞300 pg/ml），需給予活性維生素D制劑。 活性維生素D治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使Ca×P＜55 mg2/dl2（4.52 mmol2/l2 )。 無腎功能迅速惡化，愿接受隨訪的患者。,,活性維生素D在CKD-MBD患者中的合理應用,小劑量持續(xù)口服,適應癥：①GFR正常上限的3 倍（>150－200pg/ml）③血P<5.5-6mg/dl(1.83-1.9mm

31、ol/L) 血Ca<9.6-10.5mg/dl(2.4-2.6mmol/L)劑量與用法： 0.25-0.5μg /天1,25(OH)2D3 0.125-0.5μg qd po　或1α-(OH)D3 0.25-0.75μg qd po劑量一般不宜超過0.5μg/d，若超過此劑量，尤其與鈣劑合用時，則易引起高鈣、高磷血癥、低運轉(zhuǎn)骨病，甚至加重腎功能的損害。此法對輕中度SHPT有較好療效,并可

32、增加骨質(zhì)及骨密度,小劑量持續(xù)口服,劑量調(diào)整：若能使iPTH降低至目標范圍，可減少原劑量的25-50%，甚至隔日服用。并根據(jù)iPTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量，避免iPTH水平的過度下降及反跳，直至以最小劑量維持PTH在目標范圍如果iPTH水平?jīng)]有明顯下降，則增加原來劑量的25-50%，治療2-3月后iPTH仍無下降，可繼續(xù)加大劑量或改用沖擊療法。,,口服沖擊療法,適應癥：①iPTH>正常上限6－10 倍(300-500

33、pg/ml 以上)或小劑量持續(xù)口服無效②血P正常上限6－10 倍（300-500pg/ml），每次1-2μg  iPTH >正常上限10－20 倍（500-1000pg/ml），每次2-4μg  iPTH >正常上限20 倍（> 1000pg/ml），每次4-6μg,口服沖擊療法,劑量調(diào)整：如果經(jīng)治療1

34、月后，PTH水平?jīng)]有明顯下降，則每周劑量增加25－50%；一旦PTH降到目標范圍， 劑量減少25－50％，并根據(jù)PTH水平，不斷逐漸調(diào)整劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持PTH在目標范圍。,,常見不良反應,血鈣及血磷升高 動力缺失性骨病,,CKD-MBD常用藥物,鈣受體刺激劑(calcimimetic agents),又稱擬鈣劑，可以模擬鈣作用于組織，通過變構(gòu)激活人類器官組織中CaRs的敏感性，增加細胞內(nèi)鈣并抑制PTH分

35、泌鈣受體刺激劑抑制PTH分泌起效很快,有時僅需要幾分鐘,三種治療SHPT藥物的區(qū)別,,給藥前iPTH > 1,500 pg/mLCa×P > 100 mg2/dL2,,Zerbi S., et al., J Clin Endocrinol Metab 93:1121, 2008,西那卡塞（30-60mg)給藥6個月后iPTH 350 pg/mLCa×P 60 mg2/dL2,西那卡塞給藥后，巨大

36、鈣化消失,西那卡塞給藥35周后,西那卡塞給藥35周后,,給藥前,給藥前,Velasco N., et al., Nephrol Dial Transplant 21:1999, 2006,鈣化：外周小動脈、栓塞、纖維化、炎癥、局部壞死等所致,西那卡塞可降低PTH、Ca和P，因此治愈了鈣過敏,西那卡塞可降低Ca x P，可治愈異位鈣化,甲狀旁腺切除術(shù)指征,CKD 3-5D期合并藥物治療無效的嚴重甲狀旁腺功能亢進，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。當

37、出現(xiàn)下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術(shù)：iPTH持續(xù)大于800pg／mL(正常值16～62pg／mL)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑大于lcm并且有豐富的血流以往對活性維生素D藥物治療抵抗,CKD患者易發(fā)生血管鈣化,血管鈣化是CKD-MBD的組成部分，其在CKD患者中有較高的患病率。長期接受血液透析的患者，冠狀動脈鈣化發(fā)生率高達90%。血管鈣化

38、增加CKD患者的病殘率及死亡率。,血管鈣化防治----防治高磷血癥,建議控制CKD患者的高磷血癥降低血管鈣化風險，防治措施包括控制磷的攝入，選擇性使用磷結(jié)合劑以及增加血液透析治療頻率和時間。長期使用含鈣的磷結(jié)合劑有加重鈣負荷，冠狀動脈和主動脈鈣化的風險，非含鈣磷結(jié)合劑在減輕血管鈣化方面優(yōu)于含鈣磷結(jié)合劑。指導建議：對合并血管鈣化的高磷血癥患者，建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。,血管鈣化防治----防治高鈣血癥,建議避免CKD患者高鈣血癥以降低

39、血管鈣化風險。對于高鈣血癥持續(xù)存在患者，不推薦使用含鈣磷結(jié)合劑，避免增加血管鈣化風險。建議防止高鈣血癥以降低血管鈣化風險，措施包括防止飲食或藥物中鈣元素的過度攝入以及使用低鈣透析液。對于高鈣血癥持續(xù)存在或反復發(fā)作的患者，不推薦使用含鈣磷結(jié)合劑，避免增加血管鈣化風險。,iPTH水平與血管鈣化密切相關，iPTH水平增高或降低均可導致血管鈣化的發(fā)生?？刂评^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，維持合理的iPTH水平有助于防治血管鈣化。建議治療繼發(fā)性甲狀

40、旁腺功能亢進措施包括給予活性維生素D及其類似物、擬鈣劑或?qū)嵤┘谞钆韵偾谐中g(shù)。應避免長期過大劑量使用活性維生素D及其類似物，引起體內(nèi)活性維生素D水平過高和過度抑制iPTH水平。使用活性維生素D及其類似物過程中監(jiān)測血鈣和血磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生。,血管鈣化防治----防治SHPT,2016CKD-MBD更新要點,骨病診斷手段（骨密度、骨活檢）的更新鈣磷代謝異常的治療（鈣磷目標值/磷結(jié)合劑）的更新甲狀旁腺激素異常的治療

41、（PTH/VitD/西那卡塞）的更新移植后CKD-MBD治療的更新,64,2016CKD-MBD更新要點,骨病診斷手段（骨密度、骨活檢）的更新骨密度低的CKD患者更容易發(fā)生骨折肯定了骨活檢的重要性，放寬了骨活檢的指征由于骨活檢的有創(chuàng)性和技術(shù)難度，及相關的研究結(jié)果，所以接受雙磷酸鹽治療前不再必須進行骨活檢,65,2016CKD-MBD更新要點,鈣磷代謝異常的治療（鈣磷目標值/磷結(jié)合劑）的更新鈣、磷和PTH對預后的影響是綜合性的，

42、所以對CKD-MBD的治療應綜合評估，強調(diào)這些生化參數(shù)的相互依賴性?！把资荂KD-MBD多種發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)”基礎理論并未改變研究顯示CKD3a-4“預防性降磷”雖然能將血磷下降，但是動脈鈣化的發(fā)生增加（包括使用含鈣和非含鈣的磷結(jié)合劑）未能改善預后。,66,2016CKD-MBD更新要點,2016年修訂版建議CKD3a-5D患者應控制高血磷，應使之接近正常水平（2C），但未再強調(diào)血磷一定要降到正常水平。CKD3a-5D期患者降

43、磷治療應針對血磷進行性升高或持續(xù)升高患者。因此降磷治療僅針對明顯髙磷患者。,67,2016CKD-MBD更新要點,關于磷結(jié)合劑對于CKD3a-5D期成人，建議限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用對于CKD3a-5D期兒童，應依據(jù)血鈣水平合理選擇降磷治療方法。強調(diào)磷的飲食來源非常重要，在制定飲食推薦時要考慮磷的來源，高磷血癥時，要限制飲食中磷的攝入量。,68,2016CKD-MBD更新要點,攝入的磷：未加工的動植物來源的天然磷酸鹽

44、 加工食品中的磷酸鹽 膳食補充劑 無機磷 藥物中的磷酸鹽動植物磷與無機磷的生物利用度不同：動物性磷被吸收大約40%-60%植物性磷較少吸收，通常為20%-50%無機磷吸收達100%,69,,2016CKD-MBD更新要點,輕度和無癥狀的低鈣血癥可能是無害的

45、，修訂版強調(diào)了治療低鈣血癥應堅持個體化原則，不建議對所有低鈣血癥進行矯正。成人CKD3a-5D期患者，建議避免高鈣血癥?？梢匀萑梯p度和無癥狀的低鈣血癥（尤其是在擬鈣劑治療情況下），以避免成人CKD患者鈣負荷的增加。應糾正嚴重或癥狀性低鈣血癥，避免加重骨病、甲旁亢或Q-T間期延長。,70,2016CKD-MBD更新要點,CKD3-5期非透析患者的最佳PTH水平目前尚不清楚PTH的適度增加可能是機體對腎功能下降的適應性反應未修訂CK

46、D5D期患者PTH水平維持在正常值上線2-9倍對成人CKD3-5期非透析患者，不應常規(guī)使用骨化三醇及維生素D類似物（帕立骨化醇）對CKD4-5期嚴重患者可使用對CKD5D期患者，建議采用鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇、或維生素D類似物，或聯(lián)合鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑、骨化三醇、或維生素D類似物,71,2016CKD-MBD更新要點,RCT的研究是修訂指南的重要理由和依據(jù)2017版肯定了骨密度檢測的意義，放寬了骨活檢的適應癥，指出在抗骨質(zhì)疏松

47、藥物治療前并非必須進行骨活檢程度較輕的高血磷、低血鈣、高PTH的非透析患者不一定需要積極地藥物干預對于CKD3-5D期患者必須限制含鈣磷結(jié)合劑的劑量成人CKD3a-5期PTH升高的非透析患者，不再常規(guī)使用骨化三醇及維生素D類似物擬鈣劑、骨化三醇及維生素D類似物均可作為CKD5D患者甲旁亢的一線藥物，推薦順序無先后之分。不否認擬鈣劑-西那卡塞對改善預后的潛在益處。,72,蘑菇紫菜和海帶；黃豆綠豆和小米；魚蝦鱔魚和內(nèi)臟；糙米糙面和

48、奶粉；堅果葡萄巧克力；汽水可樂和茶葉。說明：愛喝小米粥的患者發(fā)現(xiàn)高磷血癥不好控制，換成大米粥后就好多了；黃豆可以做成豆腐，2兩豆腐中才含90mg的磷，2兩豆?jié){才含30mg的磷因此每天吃上述豆腐和豆?jié){是可以的； 奶粉中磷很高因此不宜吃，但是牛奶中卻含量不高可以喝； 堅果中磷含量高因此不宜多吃，濃茶和可樂等碳酸飲料的磷含量均高。,1、高磷飲食有哪些？北方居民常愛吃食物有：,飲食治療,冬瓜茄子西紅柿；粉皮粉條水蘿卜；蘋果木瓜白蘭瓜；精米

49、精面和藕粉；牛肉蛋清和海參；芋頭酸奶田雞肉。說明：在肉食中牛肉相對其他肉含磷相對低些，其次海參和田雞肉相對含量低；如果每日蛋白入量0.8g /kg +開同，可顯著降低血磷，蛋白少攝入也有助于糾正酸中毒。,2、低磷飲食有哪些？,飲食治療,兩蛋清可替代肉的營養(yǎng)價值但明顯降低血磷，或每日火柴盒大小的肉4塊（最好是煮沸后棄湯的）可以有效降低血磷。 食品添加劑中的磷是100%吸收，會比食物表增加30%，因此盡量不吃加工食品、方便食品、外賣午