解讀esc急性肺栓塞診治指南

1、解讀2008ESC急性肺栓塞診治指南,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科 肺血管病診治中心 熊長(zhǎng)明,基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間腔靜脈濾器植入指征,2008ESC指南,,,,European Heart J , 2008, 29: 2276-2315,ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別,新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危

2、險(xiǎn)分層，根據(jù)不同 危險(xiǎn)患者采取相應(yīng)治療策略。診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（p

3、ulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞

4、等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。

5、肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10） 骨折（髖部或腿） ? 髖或膝關(guān)節(jié)置換 ? 普外科大手術(shù)

6、 ? 大創(chuàng)傷 ? 脊髓損傷 ?弱易患因素（OR＜2） 臥床＞3天 ? 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

7、 ? 年齡增長(zhǎng) ? 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） ? 肥胖 ? 懷孕/產(chǎn)前 ? 靜脈曲張 ?,易患因素 患者相關(guān)

8、 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 2－9） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)? 中心靜脈置管? 化療? 慢性心衰或呼衰? 激素替代治療? 惡性腫瘤? 口服避孕藥治療? 中風(fēng)發(fā)作? 懷孕/產(chǎn)后? 既往下肢靜脈血栓? 血栓形成傾向?,2000年ESC急性肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低

9、血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的

10、多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征休克                   低血壓a右心室功能不全 &

11、#160;   超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大                   BNP或NT-proBNP升高    &#

12、160;              右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,,2008年急性肺栓塞

13、危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%) 中危－ + + (3％-15％) － + － 住

14、院治療 － － + 低危 (<1%)－ －－ 早期出院或院外治療,非高危,,,,,,,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查

15、 否 是 超聲心動(dòng)圖 右心負(fù)荷 增強(qiáng)CT檢查 不增加 增加

16、 陽(yáng)性 陰性 具備增強(qiáng)CT檢查條件 且病情穩(wěn)定

17、 按肺栓塞治療 尋找其他病因?qū)ふ移渌∫?缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,,,,,,,,,,,,,,診斷策略1,,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床

18、可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）低度或中度可能 高度可能 D－二聚體 增強(qiáng)CT 陰性 陽(yáng)性 無(wú)肺栓塞

19、 有肺栓塞 不治療 增強(qiáng)CT 不治療 治療 或進(jìn)一步尋找其他原因 無(wú)肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療診斷策略2

20、 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,,,,,,,,,,,,,,,,,2008年溶栓建議,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后

21、2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)            快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，

22、繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí)  或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部

23、損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,抗凝治療,急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步

24、確診過(guò)程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧３Ｓ玫目鼓幬锓强诜鼓帲浩胀ǜ嗡?、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸?腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)

25、狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（

26、通常是1.5倍～2.0倍）。,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90

27、 >3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,,,,,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物劑量間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5

28、 mg (體重50 kg)每天一次（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重50–100 kg)10 mg (體重100 kg),,,,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,

29、長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。,抗凝治療時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,抗凝治療時(shí)程,由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)

30、于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌?

31、 高度可疑即可抗凝治療 肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓

32、 抗凝 院外抗凝,,,,,,,,,,,,,急性肺栓塞診治流程,下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證,肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者高?；颊叩念A(yù)防：①?gòu)V泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；②行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；③嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后如無(wú)抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步