esc急性肺栓塞指南解讀ccgi郭新貴

1、2014ESC急性肺栓塞診治指南解讀郭新貴復旦大學附屬華東醫(yī)院,,急性肺栓塞治療指南更新,2000年歐洲心臟病學會（ESC）推出了第1版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。2008ESC推出了第2版急性肺栓塞（APE）診斷和治療指南。2014年ESC年會上發(fā)布了第3版APE診療指南。與前兩版比，新指南在危險分層、溶栓治療、新型抗凝藥物治療及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）等方面進行了進一步更新，更為實用，可操作性強。,,

2、急性肺栓塞的自然病程,APE 50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)生于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者死于APE癥狀出現(xiàn)后1小時。5-10% APE 表現(xiàn)有休克或低血壓；50%沒有休克但伴有右心功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)。90%死亡病例未治療過，只有10%死亡病例是被治療過。O.5-5%的被治療過的APE患者出現(xiàn) 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)未經(jīng)抗凝治療的有癥狀APE患者或DVT患者有50%在3個月復發(fā)。,,易

3、患因素,年齡： PE發(fā)生的平均年齡是62歲，65%的PE患者年齡大于 60歲，80歲以上人群發(fā)生PE發(fā)生率是50歲以下人群發(fā)生率 的8倍 惡性腫瘤是是最常見的危險因素27% DVT 或 PE病史19% 制動、手術史15%Clinical features in patients with pulmonary embolism at a community hospital: analysis

4、of 4 years of data. [J ]Thromb Thrombolysis.2013 May 17.Management of submassive pulmonary embolism[J]. Circulation,2010,122(11):1124-1129.,,靜脈血栓栓塞易患因素,強易患因素（OR﹥10）；　　?、傧轮钦郏惑y關節(jié)或膝關節(jié)置換術；　　?、?個月內(nèi)因心力衰竭、房顫、心肌梗死

5、入院；　　?、蹏乐貏?chuàng)傷；脊髓損傷；　　?、芗韧鵙TE；,,靜脈血栓栓塞易患因素,中等易患因素（OR 2-9）；　　?、傧リP節(jié)鏡手術；中心靜脈置管；　　?、诔溲孕牧λソ呋蚝粑ソ?、卒中癱瘓；　　?、郯┌Y、化療；　　　④自身免疫性疾病、激素替代治療、口服避孕藥；　　?、?感染、產(chǎn)后、血栓傾向　 弱易患因素（OR﹤2）；　　　①臥床休息大于３天；　　　　　?、谔悄虿　⒏哐獕骸⒎逝?；　　　③老年人，長時間座位；　　

6、?、芨骨荤R手術；,,臨床表現(xiàn)特點,不明原因的突發(fā)呼吸困難和低氧血癥：60-80%胸痛：40-50%咯血：7-11%?。ㄈ?lián)征的發(fā)生率不足20%）暈厥；19% （常是巨大肺栓塞、老年患者首發(fā)癥狀）竇性心動過速　30%不明原因的肺動脈高壓,常規(guī)輔助檢查,,動脈血氣分析 常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、部分患者結 果可以正常 血漿D-二聚體（D-dimer）有較大的排除診斷意義,

7、 其含量 <500ug/L（ELISA 法）,可基本排除急性PTE 心 電 圖 SⅠQⅢTⅢ型, 62%心電圖正常 胸部X線平片 僅有6%患者胸片異常,Acute Pulmonary Embolism Presenting as Pulmonary Hemorrhage/Infarction Syndrome in the Elderly. Am J Geriatr Car

8、diol.1998 May;7(3):36-42.,超聲心動圖；（肺動脈高壓、右心功能受損)CT肺血管造影(CTPA)；是目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性高達90%，特異性達到80%）；臨床懷疑肺栓塞的患者應盡早進行CTPA（英國要求24小時內(nèi)完成）（CTPA；栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有無血栓；心功能狀態(tài)及肺灌注情況）肺動脈造影；為PTE診斷金標準，肺動脈造影方法簡單、安全

9、 必要時行介入治療和局部溶栓治療磁共振肺動脈造影(MRPA ) ；具有潛在的識別新舊血栓的能力核素肺通氣/灌注掃描； 慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的診斷,輔助檢查（確診性檢查）,2008ESC APE診斷和治療指南　　　　　 （溶栓治療）,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證， 溶栓治療是一線治療 (1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓

10、或外科取栓 (IIb-C)導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療 (IIb-B) 對于一些中?；颊呷鏅嗪獬鲅@益風險后可給予溶栓治療低危患者不推薦溶栓治療 (IIIB),2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風險危險分層指標推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a

11、 a 溶栓或栓子切除術(>15%) 中危－ + + (3％-15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (<1%)－ －－

12、 早期出院或院外治療,非高危,,,,,,,a:當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。,急性期溶栓治療；血流動力學不否穩(wěn)定；如休克、低血壓(收縮壓<90 mm Hg，或血壓下降超過40 mm Hg持續(xù)15 min)；右心室功能不全征象，心電圖改變；新發(fā)完全性或不完全性右束支傳導阻滯,胸前導聯(lián) ST 段抬高或壓低、T 波倒置。溶栓時間窗；在APTE起病48小時內(nèi)溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APT

13、E患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用,溶栓治療,,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 - 3.0),≥ 3 月,,,LMWH or UFH 或磺達肝癸,,至少5天 (until INR >2),初始治療（懷疑PTE開始）,長期治療,急性PTE推薦在第一天即啟用VKA,+,2008ESC APE診斷和治療指南（抗凝治療方案）,可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶

14、 高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓

15、 抗凝 院外抗凝,,,,,,,,,,,,,2008急性肺栓塞診治流程,2014ESC APE診斷和治療指南更新1：細化危險分層,新指南進一步強化了危險分層概念，整合臨床嚴重程度評分、超聲心動圖、CT和生物標志物等確定患者危險分層，進而決定下一步診療策略。對于高危患者，強調(diào)盡早行CT肺動脈造影（CTPA）明確診斷，然后進行再灌注治療，首選溶栓治療（

16、ⅠB）。非高?；颊哌M一步分為高度和低中度臨床可能性，對前者強調(diào)行CTPA明確診斷，后者可先行D-二聚體檢查，對陽性患者進一步行CTPA。,,簡化了肺栓塞嚴重指數(shù)評分（PESI），將其納入危險分層，使中?；颊呓缍ǜ逦?。簡化PESI只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動脈血氧飽和度＜90%這6個項目，每項計1分,細化危險分層,新指南對中?；颊哌M一步分層，根據(jù)右心功能和心肌損傷標志物分為中

17、高危（二者均陽性）和中低危（兩者之一陽性或均陰性），這利于將其治療策略進一步細化。推薦中高危患者需密切監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)血流動力學失代償征象并及時開始補救性再灌注治療（ⅠC），首選溶栓治療（Ⅱa B）對有溶栓禁忌證或溶栓失敗者，可行外科肺動脈血栓切除術（Ⅱb C），也可推薦經(jīng)導管近端肺動脈血栓切除術或碎栓術（ⅡbB）。,,,,,,2014ESC APE診斷和治療指南 （診治流程）,更新2：推薦新

18、型口服抗凝藥,近年來大規(guī)模臨床試驗為新型口服抗凝藥在APE中的應用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點事件方面可能優(yōu)于華法林。新指南首次就新型口服抗凝藥在APE中的應用作了全面推薦，4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應用。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害者（ⅢA）。,,

19、推薦新型口服抗凝藥,新指南對APE長期抗凝治療時程未做修訂。在藥物選擇方面，新指南指出，大部分患者長期應用維生素K拮抗劑，而腫瘤患者長期應用低分子量肝素更安全有效。新指南推薦利伐沙班、阿哌沙班和達比加群可替代華法林用于長期抗凝治療（ⅡaB）。此外，還提高了阿司匹林在APE二級預防中的地位，對不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（ⅡbB）。,,,抗凝治療療程PE長期抗凝的目的；預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）復發(fā)。

20、PE患者應至少接受3個月抗凝治療；PE患者接受3、6、12個月的抗凝治療停藥后，復發(fā)的風險是相同無限期抗凝治療可使VTE的復發(fā)減少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血風險抵消；,,抗凝治療療程長期抗凝治療應因人而異，個體化原則 1.部分病例的危險因素可短期內(nèi)消除，如短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月 2.對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少3-6個月。　　　　（?？?/p>

21、凝治療前，反復查D-dim，均為陰性） 3.合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝。 4.若為復發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，終生長期抗凝。當抗凝相關出血風險與繼續(xù)抗凝治療的不便超過VTE復發(fā)風險時，應停止抗凝治療。,更新3：關注長期并發(fā)癥,CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻報告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1

22、%的患者會演變?yōu)镃TEPH。對于APE抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應評估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對所有的無癥狀APE患者篩查CTEPH（ⅢC）CTEPH的診斷需滿足兩個條件：①右心導管術測量肺動脈平均壓≥25mmHg，肺小動脈鍥壓≤15mmHg；②至少一個肺段灌注缺損，或肺動脈CT成像或肺動脈造影發(fā)現(xiàn)肺動脈閉塞。,,,,,,,,,,APE病例,患者 ，男性，41歲。 2014年3月24日下

23、午入院。 出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，２天，稍快走或登一 樓就感心慌、氣短。　3月24日上午門診查肺CT；左肺上葉尖后 段少 許纖維灶，散在磨玻璃影（充　　氣不良待排），兩肺下葉散在炎癥灶可能。少量心包積液。　查Pro-BNP9000pg/ml。靜息心電圖顯示；竇性心動過速（120—130次/　　　分），前壁導聯(lián)ST段改變?？紤]肺炎，心功能不全。 UCG（3月26日）；右房、右室擴大，右室收縮功能減退，肺動脈增寬， 重度

24、肺動脈高壓（75mmHg），少量心包積液。 急查D-二聚體陽性，定量；6.91mg/L （3月25日）　高度懷疑肺栓塞，26行肺CT造影(CTPA),,入院心電圖（3/24/2014),入院胸片（3/24/201414),,肺動脈造影（3/26/2014),肺動脈造影（3/26/2014),CTPA；兩側肺動脈多發(fā)性栓塞，左上肺及左下肺病變肺 段 可疑肺梗死，右心擴大,治療經(jīng)過,2014年3月26日下

25、午4點肺CT造影結果血栓；兩側肺動脈多發(fā)性栓 塞，左上肺及左下肺病變肺段可疑肺梗死，右心擴大收到肺CT造影結果的口頭報告后， 3月26日下午5點開始溶栓治療 溶栓治療 ； 肝素3000u，靜脈推注 rt-PA（愛通立）15mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴完 rt-PA35mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴完

26、 肝素12500u靜脈滴注，600u/h，維持48小時 低分子肝素0.4mg，皮下，bid 華法林2.5mg，qd,,溶栓治療后心電圖,凝血功能及D-二聚體變化,2周后復查肺動脈造影（4/8/2014),CTPA；兩側肺動脈栓塞部分溶解,治療結果,治療2周后，患者胸悶、心慌、氣短完全消失，體力恢復很好。UCG（3月28日）；肺動脈高壓（50mmHg）,出院前UCG（4月8日）；肺動脈高壓（30mmHg）出院前華法

27、林3.75mg，qd（INR 2.75)，建議華法林長期服用； 1.出院前周圍血管超聲檢查；左側頸靜脈見中等回聲（考慮 附壁血栓） 2. 2012年9月患肺炎合并胸腔積液， 在我院呼吸科住院治療 兩周，痊愈（回顧分析，也應該是肺栓塞）2014年4月10日出院，建議每月復查超聲，6月復查CTPA,,CTEPH病例,患者，男性，38歲，2013年4月28日入

28、院。2012年2月起出現(xiàn)反復氣急、咳嗽，偶有痰中帶血絲，反復在外院就診，肺CT提示肺部感染，經(jīng)抗感染、止血等治療后癥狀仍反復。 2013年4月24日中山醫(yī)院查D-dim 2.13mg/L，4月28日肺動脈CT：肺動脈主干及分支廣泛栓塞入院查心超提示肺動脈重度高壓（收縮壓100mmHg）,右房右室擴大，三尖瓣輕到中度反流予阿替普酶50mg靜脈溶栓，溶栓后先后低分子肝素、華法林抗凝，5月2日復查心超提示肺動脈壓仍重度增高（100m

29、mHg）5月6日復查肺動脈CTA示廣泛性肺動脈栓塞。靜脈溶栓效果不佳,肺動脈造影（2013,5,8),肺動脈壓；99/35mmHg,肺動脈介入治療（ 2013,5,8 ),肺動脈壓；80/35mmHg,溶栓后肺動脈造影,經(jīng)導管持續(xù)靜脈滴注尿激酶72小時（3萬單位/小時）。肺動脈壓力降至58/28mmHg,治療及結果,華法令2.5mg qd，根據(jù)INR做劑量調(diào)整（INR保持在2.0至2.5之間）。準備終生服用；建議外科肺動脈取栓手術；

30、患者去反復去國內(nèi)多家醫(yī)院（中山、阜外和安貞），均告訴手術死亡率50%以上，患者和家屬害怕。沒有接受手術治療2013,9猝死在家中;,小 結,急性肺栓塞是一種常見的心血管急癥，起病急、死亡率高。必須提高認識，盡早診斷。CTPA是診斷急性肺栓塞最有效方法（敏感性 90%，特異性80%）。臨床懷疑肺栓塞的患者應盡早進行CTPA查，明確診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)進行危險分層，選擇治療案；高危和中高危患者；首選溶栓治療；恢復肺動脈恢復血流，挽救生命