急性肺栓塞的診斷課件

1、急性肺栓塞的診斷——急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015)肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞

2、即PTE。定義深靜脈血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。定義強(qiáng)誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素(oddsratio10)：下肢骨折，近3個(gè)月因心力衰

3、竭或心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)住院，髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷，近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死，既往靜脈血栓栓塞癥史，脊髓損傷等。靜脈血栓栓塞癥的誘發(fā)因素中等誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素(oddsratio為29)：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，自身免疫性疾病，輸血，中心靜脈插管，化療，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，紅細(xì)胞生成刺激劑，激素替代療法(取決于藥物配方)，體外受精，感染(尤其肺炎、泌尿道感染、人類(lèi)免疫缺陷病毒感染)，炎癥性腸病，腫瘤(腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)最高)，口服避孕藥，腦卒中導(dǎo)致的肢

4、體癱瘓，產(chǎn)后期，表淺靜脈血栓形成，易栓癥。靜脈血栓栓塞癥的誘發(fā)因素弱誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素(oddsmtio3d，糖尿病，高血壓，長(zhǎng)時(shí)間坐位靜止不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間汽車(chē)或飛機(jī)旅行)，高齡，腹腔鏡手術(shù)(如膽囊切除術(shù))，肥胖，妊娠，靜脈曲張。靜脈血栓栓塞癥的誘發(fā)因素急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和(或)咯血。急性肺栓塞也可完全無(wú)癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。臨床表現(xiàn)體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)

5、系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加(20次分)、心率加快(90次分)、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞。可出現(xiàn)肺部濕啰音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈、肝臟增大、肝頸靜脈回流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。臨床表現(xiàn)1.動(dòng)脈血?dú)夥治觯簾o(wú)特異性?？杀憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸

6、血癥、肺泡動(dòng)脈血氧梯度[P(Aa)O2]增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動(dòng)脈血氧飽和度正常，20%的患者P(Aa)O2正常。2.血漿D二聚體：低度急性肺栓塞可疑的患者，通過(guò)高敏或中敏方法檢測(cè)D二聚體水平正常則可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使D二聚體水平正常，仍需進(jìn)一步檢查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主張檢測(cè)D二聚體水平，此類(lèi)患者無(wú)論采取何種檢測(cè)方法、結(jié)果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺動(dòng)脈造影進(jìn)行評(píng)價(jià)。輔助檢

7、查3.心電圖：可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qq波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。輕癥可僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，約見(jiàn)于40%的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也較多見(jiàn)。輔助檢查4.超聲心動(dòng)圖：直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)。5.胸部X線平

8、片：X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象，如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門(mén)的楔形陰影、盤(pán)狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。輔助檢查6.CT肺動(dòng)脈造影：急性肺栓塞的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影。CT肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83

9、%，特異度為78%100%，主要局限性是對(duì)亞段及亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感度較差。7.放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。診斷急性肺栓塞的敏感度為92%，特異度為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下急性肺栓塞中具有特殊意義。輔助檢查8.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：既往認(rèn)為該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過(guò)敏者。但近期2項(xiàng)大規(guī)模臨床研究(IRM－EP、

10、PIOPEDⅢ)結(jié)果表明MRPA敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)檢查用于排除急性肺栓塞。9.肺動(dòng)脈造影：是診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”。10.下肢深靜脈檢查：由于急性肺栓塞和DVT關(guān)系密切，對(duì)可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。輔助檢查11.遺傳性易栓癥相關(guān)檢查：根據(jù)2012年“易栓癥診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”，建議存在以下情況的患者接受遺傳性易栓癥篩查：(1)發(fā)病年齡較輕(50歲)；(2)有明確的VTE家族史；(3)復(fù)發(fā)性VTE；(4)少見(jiàn)

11、部位(如下腔靜脈，腸系膜靜脈，腦、肝、腎靜脈等)的VTE；(5)無(wú)誘因VTE；(6)女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；(7)復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)，胎兒發(fā)育停滯，死胎等)；(8)口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；(9)新生兒暴發(fā)性紫癜。輔助檢查推薦采取三步走策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。診斷臨床可能性評(píng)估主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可