[學(xué)習(xí)]肺栓塞的心電圖診斷

1、肺栓塞的心電圖診斷,,肺栓塞的定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見。,肺栓塞的臨床表現(xiàn),缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征僅存在于很少數(shù)患者中。 1. 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達(dá)80％以上，與心肌梗塞非常類

2、似。2. 咯血：見于慢性肺栓塞患者。3. 暈厥：常常是肺栓塞的征兆。,心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ),由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變千變?nèi)f化。小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。,病理生理改變與心電圖的關(guān)系,右室負(fù)荷增加肺循環(huán)阻力增高，右心室、右心房壓力增高、擴(kuò)張，導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)右室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。 右心室擴(kuò)張，使左室相對(duì)受壓，右心

3、輸出量下降，使左心容量負(fù)荷下降，使左室心輸出量下降，血壓下降、休克；冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌缺血，造成心電圖ST-T改變；右室擴(kuò)張、壓力升高，出現(xiàn)下壁、右室缺血性ST-T改變。,心電圖改變之一：胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置,是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)、且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變。發(fā)生機(jī)制：由于快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血。據(jù)許多臨床研究分析，其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點(diǎn),發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)：

4、V1-V4最常見，且TV1-TV3倒置深度>TV4常見。 形態(tài) ：T波呈尖銳對(duì)稱性倒置，深度可達(dá)1.7mV。時(shí)間：多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動(dòng)態(tài)變化，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。 出現(xiàn)的順序 ：依次為TV1-TV2，TV3-TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門V4，TV3，TV2，TV1。,www.themegallery.com,Company Logo,肺栓塞心電圖：

5、胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置,雙肺動(dòng)脈干及右肺動(dòng)脈分支栓塞：TV1～TV3倒置深度>TV4。,,肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，尖銳對(duì)稱,右肺動(dòng)脈及右肺上下動(dòng)脈栓塞：胸導(dǎo)T波尖銳對(duì)稱性倒置，QⅢTⅢ,肺栓塞心電圖：胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置,患者胸痛2小時(shí)心電圖表現(xiàn),住院1天后心電圖表現(xiàn),,,www.themegallery.com,Company Logo,胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置臨床意義,多見于較大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞。胸導(dǎo)出現(xiàn)T波

6、倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重。也是判斷右心功能不全較為敏感的心電圖指標(biāo)。,,www.themegallery.com,Company Logo,胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性心梗鑒別,T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3<TV4；急性肺栓塞較常見TV1與TⅢ同時(shí)倒置，而前壁心梗較少見；AMI多數(shù)有ST段的抬高。,,www.themegallery.com,Comp

7、any Logo,心電圖改變之二： SⅠQⅢTⅢ,15%～30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改變， SⅠQⅢTⅢ同時(shí)出現(xiàn)并非常見。發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。,,www.themegallery.com,Company Logo,SⅠQⅢTⅢ特點(diǎn),出現(xiàn)的形式 ：急性肺栓塞時(shí)SⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)，常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)。I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變

8、窄、深；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度<0.04s，深度<1/4R波。Q不會(huì)出現(xiàn)于Ⅱ?qū)Ш推渌麑?dǎo)聯(lián)（有別于下壁心梗）；Ⅲ新出現(xiàn)的T倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大；常有電軸右偏。 出現(xiàn)的時(shí)間：多晚于胸導(dǎo)T波改變，而早于右束支阻滯。常呈一過性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失。,,肺栓塞時(shí)SⅠQⅢTⅢ,右肺動(dòng)脈干及右下肺動(dòng)脈栓塞： ① SⅠQⅢTⅢ ；

9、 ②AVR導(dǎo)聯(lián)R波增高； ③胸導(dǎo)ST段輕度壓低,心電圖改變之三： aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高,aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為R振幅增高，且伴有ST段的抬高。相對(duì)于V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心電圖改變，陽性率高，持續(xù)時(shí)間長，受其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小。RaV

10、R振幅的大小可以較為準(zhǔn)確的反應(yīng)出肺動(dòng)脈壓的高低。,aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高特點(diǎn)和意義,出現(xiàn)頻率高：高達(dá)90%；臨床意義：提示肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比，同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力的變化呈迅速的動(dòng)態(tài)變化。有較高的敏感性與特異性，與臨床相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。對(duì)肺栓塞患者溶栓效果的評(píng)價(jià)有一定的幫助。,心電圖改變之四：完全性或不完全性RBBB,多見于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞或多發(fā)栓塞，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，機(jī)制為

11、右心擴(kuò)張壓力負(fù)荷增大。,完全性或不完全性RBBB特點(diǎn),出現(xiàn)時(shí)間晚于SⅠQⅢTⅢ ；發(fā)生率：肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%，高于SⅠQⅢTⅢ （60%）；臨床意義：發(fā)生時(shí)提示大塊肺栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。,心電圖改變之五：ST段改變,急性肺栓塞時(shí)，由于右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左室心輸出量的減少，出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見是右室心肌缺血。,ST段改變的特點(diǎn),出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：S

12、T段改變多見于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見于V4R-V6R；形態(tài)改變：ST段壓低相對(duì)多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SⅠQⅢTⅢ并存。,心電圖改變之六：肺性P波,雙肺動(dòng)脈多發(fā)栓塞 重度肺動(dòng)脈高壓,,肺性P波較少見，約2%～30%，提示肺動(dòng)脈主干栓塞或多支同時(shí)栓塞，肺動(dòng)脈高壓 。,心電圖改變之七：心律失常,竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過速是最常見的心律失常

13、，頻率通常在 100-125次/分。 房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動(dòng)也較常見。多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失。,急性肺栓塞的心電圖也可以完全正常。,心電圖評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用,Daniel評(píng)分表,當(dāng)評(píng)分>10分時(shí)提示嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓。評(píng)分越高越有意義，較高的評(píng)分結(jié)合臨床對(duì)肺栓塞的診斷非常有意義。,心電圖在溶栓療效評(píng)價(jià)中的作用,只有在較大肺動(dòng)脈的急性 栓塞或產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)才建議溶栓治療。溶栓后出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓

14、有效：①aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降；②SⅠ變淺，QⅢ減小或消失，TⅢ倒置變淺；③RBBB消失。,肺栓塞心電圖表現(xiàn)：小結(jié),1.胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置2. SⅠQⅢTⅢ3. aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高4.完全性或不完全性RBBB5. ST段改變6.肺性P波7.心律失常,結(jié) 束 語,急性肺栓塞目前是人類的一大殺手，其產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變使右室的壓力負(fù)荷迅速發(fā)生改變，產(chǎn)生相應(yīng)的心電圖改變。心電圖的多變性給臨床診斷帶來困難，心

15、電圖雖然缺乏特異性，但其簡單普及，如能結(jié)合臨床和其他檢查，仔細(xì)動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化將給診斷帶來重要的診斷信息除SⅠQⅢTⅢ外，胸前導(dǎo)聯(lián)T波的變化和AVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅的變化應(yīng)得到足夠的重視。,www.themegallery.com,Company Logo,肺動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療急性大面積肺栓塞,碎栓前，右肺動(dòng)脈主干內(nèi)大塊充盈缺損影,碎栓前，右上肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑滯留，右上肺靜脈顯影延遲,豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)碎栓,碎栓后，右肺動(dòng)脈主干內(nèi)充盈缺損影大