[學(xué)習(xí)]肺栓塞的診斷和評估

1、肺栓塞的診斷和評估,黃山市人民醫(yī)院急診科,肺栓塞惹的禍？,這個月我院骨科一名術(shù)后的病人，在出院途中出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，在我科搶救無效死亡，高度懷疑肺栓塞。 對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。,肺栓塞,肺栓塞：簡稱PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā) 病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓塞癥

2、 （PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣 栓塞等。其中PTE為PE最常見類型，指靜脈 系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的 疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病 理生理特征。,發(fā)病率高、病死率高、誤診率高,肺栓塞的診斷和評估,,,,診 斷,評 估,,病情評估,預(yù)后評估,低危組中危組高危

3、組,復(fù)發(fā)死亡率,,,,易患因素,臨床癥狀,體征,,診斷和評估應(yīng)同時進(jìn)行，二者不可分割,Description of the contents,Description of the contents,,相關(guān)的輔助檢查,肺栓塞的病情評估,,,,心肌損傷標(biāo)志物？肌鈣蛋白升高？,臨床表現(xiàn)：休克？ 持續(xù)性低血壓？,右室功能不全指標(biāo)：Pro-BNP或BNP升高？右室有無擴(kuò)大？右室運(yùn)動幅度減弱？MRI或CT見右室擴(kuò)張？,,根據(jù)上述三個

4、方面，決定肺栓塞的危險(xiǎn)分層及不同處理。,肺栓塞危險(xiǎn)分層,,注：PESI------肺栓塞嚴(yán)重指數(shù),預(yù)后評估其它指標(biāo),肺栓塞嚴(yán)重指數(shù),其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、血清肌酐值等均能反應(yīng)預(yù)后。,危險(xiǎn)分層,PE易患因素,,,,,,,強(qiáng)易患因素預(yù)測率＞10%,中等易患因素預(yù)測率2-9%,弱預(yù)測因素預(yù)測率＜2%,臥床＞3天，長時間乘車或乘機(jī)，少動 老齡，肥胖，前置胎盤 下肢靜脈曲張,髖或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù) 重

5、度創(chuàng)傷、脊髓損傷,膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不 全，雌激素替代治療，惡性腫瘤 口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科 既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥,臨床癥狀,呼吸困難,胸膜樣胸痛,胸骨后胸痛,咳嗽,暈厥,咯血,,,,,,,0% 20% 40% 60% 80% 100%

6、,80%,52%,12%,20%,19%,11%,肺栓塞時常見的癥狀及發(fā)生概率,臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥”者不足1/3!,體征,呼吸過速＞20bpm,心動過速＞100bpm,DVT體征,發(fā)熱＞38.5℃,紫紺,肺部啰音,,,,,,,0% 20% 40% 60% 80% 100%,7

7、0%,26%,15%,7%,11%,51%,肺栓塞時常見體征及發(fā)生概率,改良的Geneva評分,Wells評分,哪種評分更好？,上述兩種方法對于識別可能發(fā)生PE的患者均有效，兩者在臨床上對PE的整體預(yù)測率相近，無顯著性差異，但Wells 評分特異性更高，能減少不必要的進(jìn)一步檢查，如肺動脈CTA和核素通氣灌注顯像，但同時Wells 評分假陰性率亦增高。,輔助檢查,,肺栓塞,,金標(biāo)準(zhǔn),肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時可測

8、量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。,,,生化檢查,血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D-D二聚體,,,無創(chuàng)肺動脈成像,核素通氣-灌注肺動脈CTA：最常用的檢查手段,,,常規(guī)檢查,心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲,生化檢查,,,PE時必須急檢的三個項(xiàng)目,強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ?，但正常不能排除高危的PE。,評價肺栓塞時是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積

9、極處理,主要用于評價肺栓塞時有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組,,D-D二聚體,,肌鈣蛋白,,pro-BNP或BNP,常規(guī)檢查,,,,右室增大，肺動脈增寬 有時可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓,胸片正常而呼吸困難者，警惕PE 部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高,PE中約30%存在DVT 如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā),,,,心臟彩超,胸片,,,,常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，S

10、IQⅢTⅢ 一過性RBBB，心動過速等,心電圖,雙下肢靜脈超聲,肺動脈CTA,,,,1、肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。,3、臨床上懷疑高危PE者，應(yīng)當(dāng)作為首選檢查。,2、推薦使用多源CT掃描，特異性和敏感性均很高（分別為96%和83%）,肺栓塞的診斷策略,,,,是否存在肺栓塞的易患因素,,詳細(xì)考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對一些危重患者，要求快而準(zhǔn)確！,,所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有檢查設(shè)備,患者狀態(tài)：休克？清醒？,Q

11、uick and Right !,,,,心臟彩超,有條件做,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,右室負(fù)荷增大,肺動脈CTA,尋找其它原因 暫不溶/碎栓治療,如不能做肺動脈CTA，在右室負(fù)荷增大的患者中，可行經(jīng)食道心臟超聲，往往可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓。 床旁雙下肢靜脈超聲對診斷亦很有幫助。,如病人不穩(wěn)定，或暫無其它條件時，可嘗試溶栓,如確診為高危PE溶栓或外科手術(shù),尋找其它病因不溶/碎栓治療,懷疑高危PE的診斷,懷疑高危PE低血壓？休克？,,能否做

12、CTA？,,病情穩(wěn)定時,右室負(fù)荷不大,,,,尋找其它原因 可基本排除PE,根據(jù)BNP和肌鈣蛋白評定PE危險(xiǎn)分層，給予相應(yīng)治療,懷疑非高危PE的診斷,,D-Ddimmer,肺動脈CTA,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,陽性,臨床高度提示或很可能為PE？,尋找其它病因進(jìn)一步判斷,懷疑非高危PE:無低血壓和休克,評估PE可能Wells or revised Geneva Score,,陰性,yes,no,急性期治療---抗凝,,,急性期治療