肺栓塞診診治進(jìn)展

1、肺栓塞診治進(jìn)展中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）解讀,官渡區(qū)人民醫(yī)院 李永財(cái),,,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是最常見(jiàn)的PE類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分

2、支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。 肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（

3、血栓）。是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死。肺組織

4、有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,推薦類別,推薦類別的表述仍沿用國(guó)際上通常采用的方式：I類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指那些有用／有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)傾向于有用／有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理

5、的。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)／觀點(diǎn)尚不能充分證明有用／有效，可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下：證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。,流行病學(xué)情況,發(fā)病率美國(guó)：DVT 1‰，PTE 0.5

6、‰，年發(fā)病65萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù) > 10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE 6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院:242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位其發(fā)生率僅次于冠心病和高血壓其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死占綜合醫(yī)院死亡人數(shù)的15％,臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16%非抗凝治

7、療組 42% 55%,,,流行病學(xué)情況,,,流行病學(xué)情況,2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)31.7萬(wàn)例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年~2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,79

8、2,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）,流行病學(xué)特點(diǎn),肺栓塞的臨床譜很廣，從沒(méi)有或極少的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死。肺栓塞是一高致殘率、高病死率、高誤診率的常見(jiàn)病，已成為嚴(yán)重危害患者健康和生命質(zhì)量的國(guó)際性的重大醫(yī)療問(wèn)題。,中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）,流行病學(xué)特點(diǎn),“三高一低”三高：高致殘率、高病死率、高誤診率一低：低診

9、斷率原因：病因復(fù)雜，涉及多學(xué)科臨床表現(xiàn)缺乏特異性診斷技術(shù)要求較高,,,2008年歐洲指南,,,,2014年歐洲指南,,,2010年中國(guó)專家共識(shí),,,2015年中國(guó)專家共識(shí),PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素,栓子主要來(lái)源于深層靜脈血栓。75~90％PTE的栓子來(lái)源于下肢深層靜脈血栓（DVT)，但僅有10％的病人可經(jīng)問(wèn)病史及檢查發(fā)現(xiàn)。有人對(duì)83例死于PTE的患者尸檢發(fā)現(xiàn)83％有下肢DVT，但僅有19％生前有下肢DVT癥狀。法國(guó)

10、一多中心調(diào)查，446例DVT患者，87％的患者發(fā)生致命的PE。,PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素,靜脈內(nèi)血栓形成有 ◇血管內(nèi)局部損傷 ◇血液淤滯 ◇高凝狀態(tài),PTE的發(fā)生機(jī)理及危險(xiǎn)因素,遺傳因素： V因子突變、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、 抗纖維 蛋白酶缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏等。繼發(fā)因素：手術(shù)、缺少活動(dòng)、創(chuàng)傷、腫瘤、肥胖、高齡、高血脂、高血壓、腎病綜合癥、口服避孕藥、妊娠、產(chǎn)后、中風(fēng)、脊髓損傷、留置中心靜脈導(dǎo)管、SLE、心

11、肺疾病等。,靜脈血栓栓塞的易患因素,注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,靜脈血栓栓塞的易患因素,注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,靜脈血栓栓塞的易患因素,注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險(xiǎn)性分組,組別 DVT（％） 致命PTE（％）普通內(nèi)科 151普外和婦科手術(shù) 15－201神經(jīng)外科 15－201泌尿外科

12、 15－205全膝置換 40－705髖關(guān)節(jié)置換 40－70 1－2髖部骨折 40－70 1－5,,,Chest 1989,95:38s,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)無(wú)特異，多種多樣臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺功能的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。呼吸困難最常見(jiàn)，約占84%～90%。呼吸困難多突然發(fā)生，或在原

13、有的呼吸困難基礎(chǔ)上突然加重，活動(dòng)后明顯，程度不等?？┭杭s占10%～30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)日后可變成暗紅色。,臨床表現(xiàn),胸痛：約占40%～70%，與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)加重。胸痛無(wú)論是否合并呼吸困難，都是肺栓塞常見(jiàn)的癥狀，通常為周圍肺動(dòng)脈栓塞刺激胸膜所引起。暈厥：約占13%，可以是首發(fā)癥狀，是因大塊血栓堵塞肺動(dòng)脈，并發(fā)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，引起腦供血不足所致，多伴有低血壓、右心衰竭，嚴(yán)重者

14、導(dǎo)致肺血流中斷，發(fā)生猝死。其它：咳嗽，多為干咳，或有少量白痰，少數(shù)患者伴有喘息發(fā)作。也有的患者伴發(fā)腹痛，可能與膈肌刺激或腸缺血有關(guān)。典型的“呼吸困難、胸膜性疼痛和咯血”者僅占肺栓塞的28% 。,體征,突發(fā)呼吸頻率增快竇性心動(dòng)過(guò)速肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進(jìn)。胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。右心功能不全時(shí)可出現(xiàn)明顯的頸靜脈充盈、搏動(dòng)增強(qiáng)，肝頸靜脈返流征和下肢水腫。重癥患者也可出現(xiàn)心包積液，聞及心包磨擦音。

15、,注意：下肢靜脈疾病的問(wèn)診和檢查下肢靜脈曲張下肢不對(duì)稱腫脹下肢皮膚顏色、皮溫,體征,臨床表現(xiàn),對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析★呼吸困難（50%）★胸膜性胸痛（39%）★單側(cè)肢體腫脹（24%） ★咳嗽（23%）★胸骨后胸痛（15%）發(fā)熱（10%）咯血（8%）暈厥（6%）單側(cè)肢體疼痛（6%）,常規(guī)檢查,確診檢查,心電圖血?dú)夥治鯠-二聚體下肢靜脈超聲---下肢靜脈血栓形成超聲心動(dòng)圖—可見(jiàn)

16、間接征象：肺動(dòng)脈增寬、右心負(fù)荷增加、右心大、肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈造影增強(qiáng)CTPA磁共振肺動(dòng)脈造影放射性核素肺通氣灌注顯像超聲心動(dòng)圖----在主肺動(dòng)脈可見(jiàn)直接血栓征象,輔助檢查,D-二聚體陰性僅能作為低危急性血栓的排除診斷手段除外引起D-二聚體升高的其他情況生理性因素：高齡、妊娠、口服避孕藥物疾病狀態(tài)：腦血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭D-二聚體檢測(cè)方法的選擇：原則：選擇敏感性高、陰性預(yù)計(jì)值高的試驗(yàn)方法 急診

17、：快速簡(jiǎn)便,D-二聚體,血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。,動(dòng)脈血?dú)夥治?肺血管床堵塞15%～20%即可出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜80mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動(dòng)脈氧差（P(A-a)O2）增大多達(dá)40%患者PaO2和PaCO2正常PaO2 正常不能除外肺栓塞,注：檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。,肺血管床堵塞15～20%

18、 PaO2可50% 80mmHg 13%,動(dòng)脈血?dú)夥治?化驗(yàn),少部分患者可出現(xiàn)心肌酶學(xué)（肌鈣蛋白，CK、CKMB)升高，往往提示預(yù)后不良，屬重癥患者?？捎械蜔?，多為血栓性靜脈炎或血栓吸收熱，白細(xì)胞多正?；蚱摺?心電圖的診斷價(jià)值,心電圖是疑診肺栓塞的重要線索是反映治療效果的簡(jiǎn)易手段是誤診為冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“罪魁禍?zhǔn)住毙枰獎(jiǎng)討B(tài)觀察其演變,心電圖表現(xiàn),竇性心動(dòng)過(guò)速T波倒

19、置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置QRS電軸多數(shù)右偏SⅠSⅡSⅢ征和順鐘向轉(zhuǎn)位完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右室肥厚,ECG 示SIQIIITIII RBBB,,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG 示V1－V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X線檢查---多數(shù)急性患者無(wú)明顯改變,區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)，肺透過(guò)度增加。未受累部分可呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多。肺門動(dòng)脈增寬，外圍纖細(xì)，呈截?cái)喱F(xiàn)象。如果發(fā)生肺

20、梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現(xiàn)纖維條索影。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓征象－肺動(dòng)脈段膨突，右下肺動(dòng)脈增寬>1.5mm。右心房室增大。上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此， 正常的放射線所見(jiàn)不能除外肺栓塞的可能。,,,超聲心動(dòng)圖—直接診斷、提示診斷、鑒別診斷,間接征象：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)

21、動(dòng)以及肺動(dòng)脈壓增高等。直接征象：肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動(dòng)脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。,肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT--確診急性肺栓塞的首選檢查,肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT，如螺旋CT和電子束CT可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象有：主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶

22、、胸膜改變等。,,放射性核素肺通氣/灌注顯像 —確診急性肺栓塞的備選檢查,如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦霭Y狀性肺栓塞；如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見(jiàn)于任何肺實(shí)質(zhì)性疾?。òǚ喂Ｋ溃?，如需進(jìn)一步明確診斷時(shí)，可行增強(qiáng)CT或肺動(dòng)脈造影檢查。,肺動(dòng)脈造影 --確診急性肺栓塞“金標(biāo)準(zhǔn)”,肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。

23、肺動(dòng)脈造影常見(jiàn)的征象有：肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損栓子堵塞造成的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象肺動(dòng)脈堵塞引起的肺野無(wú)血流灌注，不對(duì)稱的血管紋理減少，肺透過(guò)度增強(qiáng)栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞,雙肺多發(fā)肺栓塞，以右肺為著,,,,,,,診斷,Wells評(píng)分,診斷,Geneva評(píng)分,診斷流程,,PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收

24、縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率,診斷流程--伴休克或低血壓的可疑PE,診斷流程—不伴休克或低血壓的可疑PE,鑒別診斷--肺栓塞需要與下列疾病相鑒別,心臟?。汗谛牟。ㄐ膬?nèi)膜下心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水腫）、主動(dòng)脈夾層、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓胸肺疾?。悍窝?、胸膜炎、胸腔積液、ARDS、支氣管炎、支氣管哮喘肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤、肺血管炎其他,治療目的,急性期的治療目的：

25、 ⑴度過(guò)危險(xiǎn)期 ⑵縮小或消除血栓（DVT,PTE) ⑶緩解栓塞引起的心肺功能紊亂 ⑷防止再發(fā),治療策略,注：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI,治療策略,肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI,注：PESI分級(jí)方法： ≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>1

26、25分為V級(jí)。,治療,一般處理 休息 吸氧，面罩或鼻導(dǎo)管 鎮(zhèn)痛 解除血管痙攣--阿托品、山莨菪堿、異丙腎上腺素 抗休克治療 胸外心臟按壓,治療,血液動(dòng)力學(xué)支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，

27、給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可

28、能對(duì)PE伴休克患者有益。左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。,治療,呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<3

29、0cmH2O。,治療,緊急措施--溶栓，有效率在80%以上指征⑴新近發(fā)生的PTE＜2周⑵大塊肺栓塞：二個(gè)肺葉及以上的血管堵塞⑶PTE伴休克⑷原有心肺疾病的次大塊栓塞引起循環(huán)衰竭,,時(shí)間窗溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效。但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,治療

30、—溶栓,治療—溶栓,,溶栓禁忌征：絕對(duì)禁忌征（1）出血性卒中（2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血（6）已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,治療—溶栓,,相對(duì)禁忌征（1）6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓 &

31、gt;180 mm Hg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍,治療—溶栓,,1、尿激酶2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：（1）負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24 h；（2）或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h。我國(guó) “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2

32、h靜脈滴注，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生，方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。本指南建議我國(guó)尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。,治療—溶栓,,2、rt-PA2014年歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦方法為：（1）100mg，2h內(nèi)靜脈給予；（2）或者按0.6 mg/kg給藥，靜脈注射15min。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。2010年朝陽(yáng)醫(yī)院王辰教

33、授發(fā)表了我國(guó)VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研究結(jié)果，共入選118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持續(xù)靜脈滴注2h，53例采用全量（100mg）持續(xù)靜脈滴注2h，結(jié)果顯示半量rt-PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全，尤其體重< 65kg的患者出血事件明顯減少。關(guān)于50mg和100mg兩個(gè)劑量的療效比較，目前尚無(wú)定論。本指南推薦rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重< 65k

34、g的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg。,治療—溶栓,,溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)狻⒊曅膭?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過(guò)程中可繼續(xù)應(yīng)用。,治療—溶栓,,溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)（4）使

35、用rt-PA溶栓時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50 mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則在第二小時(shí)內(nèi)序貫泵入另外50 mg。在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。（5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80 秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療。由于溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，以及有時(shí)可能需要立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后的數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝

36、素，然后可切換成低分子量肝素或者磺達(dá)肝癸鈉。如患者在溶栓開(kāi)始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時(shí)（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后24小時(shí)（每天1次給藥）。,治療—抗凝,,急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。,治療—抗凝,,對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或

37、磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換

38、抗凝藥物。,治療—抗凝,,普通肝素首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，（維持劑量）繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞郑駝t將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為

39、每日測(cè)定APTT 1次。應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起HIT，在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若需較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)。,治療—抗凝,,普通肝素,治療—抗凝,,低分子肝素所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥

40、。常用劑量：0.01ml/Kg，通常用7天?！?0Kg，0.4ml，q12h＞60Kg，0.6ml，q12h一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)定，谷值則應(yīng)在下一次注射前測(cè)定。每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。,治療—抗凝,,磺達(dá)肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑。2.5mg皮下注射，每

41、天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50 kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應(yīng)減量50％使用。,治療—抗凝,,華法林華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉

42、聯(lián)用。根據(jù)2013年《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為1～3 mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。,治療—抗凝,,新型口服抗凝藥物近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴的新

43、型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,治療—抗凝,,新型口服抗凝藥物（1）達(dá)比加群達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。RE-COVER試驗(yàn)比較了VTE患者達(dá)比加群（150mg，每日2次）與華法林的治療作用，主要觀察事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個(gè)月復(fù)發(fā)率，共納入25

44、39例，21％僅有PE，9.6%同時(shí)有PE和DVT，兩組均給予腸道外抗凝劑，平均10天，有效性終點(diǎn)方面達(dá)比加群不劣于華法林（HR 1.10; 95% CI 0.65–1.84），大出血事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但達(dá)比加群的所有出血事件更少（HR 0.71; 95% CI 0.59–0.85）。RE-COVER II研究納入2589例患者[33]，進(jìn)一步驗(yàn)證了這一結(jié)果。,治療—抗凝,,新型口服抗凝藥物（2）利伐沙班為直接X(jué)a因子抑制劑。依據(jù)

45、EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE試驗(yàn)，以依諾肝素/華法林為對(duì)照，驗(yàn)證了利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療（HR 1.12; 95% CI 0.75–1.68），兩者主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率相當(dāng)，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低。,治療—抗凝,,新型口服抗凝藥物（3）阿哌沙班是直接X(jué)a因子抑制劑。依據(jù)AM

46、PLIFY研究[36]，阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次）在減少?gòu)?fù)發(fā)癥狀性VTE或VTE相關(guān)死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝素/華法林治療（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR 0.84; 95% CI 0.60–1.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù)合事件發(fā)生率更低（RR 0.31; 95% CI 0.17–0.55; 優(yōu)越性P< 0.001）。,治療—抗凝,,新型口服

47、抗凝藥物（4）依度沙班是直接X(jué)a因子抑制劑。Hokusal-VTE研究比較了依度沙班與華法林的作用。依度沙班在主要有效性事件（復(fù)發(fā)癥狀性VTE或致死性PE）方面不劣于華法林，且主要安全性事件（大出血或臨床相關(guān)的非大出血）發(fā)生率更低。,治療—抗凝,,新型口服抗凝藥物—總結(jié)NOACs治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全 。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治

48、療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者（Ⅲ，A）。,治療—抗凝,,治療時(shí)程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：（1）PE患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療；（2）6或12個(gè)月后停止抗凝治療與3個(gè)月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似；（3）長(zhǎng)期抗凝降低約9

49、0%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消。因此，抗凝治療的時(shí)程應(yīng)因人而異。,治療—抗凝,,治療時(shí)程誘發(fā)型PEVTE可被一些暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素，如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發(fā)，稱為誘發(fā)型PE。對(duì)于此類PE患者，如果暫時(shí)性危險(xiǎn)因素已經(jīng)去除，推薦口服抗凝治療3個(gè)月（I，B）。,治療—抗凝,,治療時(shí)程無(wú)誘因PE無(wú)誘因PE患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于誘發(fā)型PE，應(yīng)給予口服抗凝治療至少3個(gè)月（I，

50、A）。此后，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定抗凝治療的時(shí)程。可根據(jù)以下列情況鑒別患者是否具有長(zhǎng)期的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：（1）既往有1次以上的VTE發(fā)作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查存在持續(xù)性右心室功能障礙。此外，VKA停用1月后D二聚體陰性是VTE復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。,治療—抗凝,治療時(shí)程無(wú)誘因PE目前，尚無(wú)評(píng)價(jià)接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系。基于現(xiàn)有證據(jù)，出血危險(xiǎn)因素

51、主要有：（1）高齡（尤其>70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無(wú)論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝??；（5）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾??；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。,治療—抗凝,,治療時(shí)程無(wú)誘因PE對(duì)于首次發(fā)作的無(wú)誘因PE且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，可考慮長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa，B）。對(duì)于復(fù)發(fā)的無(wú)誘因DVT或PE患者，建議進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（I，B）。血栓形成傾向

52、分子攜帶者、狼瘡患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、純合型凝血因子V Leiden突變或純合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突變者，在首次無(wú)誘因VTE發(fā)作后均需長(zhǎng)期抗凝治療。目前尚無(wú)證據(jù)證實(shí)對(duì)雜合型凝血因子V Leiden突變或雜合型PTG20210A突變者長(zhǎng)期抗凝治療臨床獲益。值得注意的是，長(zhǎng)期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時(shí)程不限于急性發(fā)作后3個(gè)月，對(duì)于這些患者，需定期評(píng)估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否停用抗凝治療。,治療—抗

53、凝,,治療時(shí)程腫瘤合并PE活動(dòng)期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，最初12個(gè)月的復(fù)發(fā)率約20%，因此，腫瘤患者發(fā)生PE后建議長(zhǎng)期抗凝治療。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，DVT合并腫瘤患者給予達(dá)肝素（前4-6周200U/kg每日一次，隨后減量為75%初始劑量維持至6個(gè)月）比華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，因此，建議給予VTE合并腫瘤患者至少3-6個(gè)月的低分子量肝素治療（Ⅱa，B）。6個(gè)月后應(yīng)給予何種治療方案尚不明確，建議只要腫瘤仍處于活動(dòng)期則長(zhǎng)期給

54、予低分子量肝素或VKA治療（Ⅱa，C）。,治療—抗凝,,治療時(shí)程長(zhǎng)期抗凝治療藥物選擇大部分患者可長(zhǎng)期應(yīng)用維生素K拮抗劑，腫瘤患者長(zhǎng)期應(yīng)用低分子量肝素更安全有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY擴(kuò)展研究分別評(píng)估了新型口服抗凝劑達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的長(zhǎng)期抗凝治療的效果，結(jié)果顯示有效且較常規(guī)的VKA治療更為安全，可替代華法林用于長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa，B）。近期兩項(xiàng)納入

55、1224例患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[52,53]，長(zhǎng)期阿司匹林治療（標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝治療結(jié)束后）可使無(wú)誘因DVT或PE患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低30%-35%。雖然降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不及口服抗凝劑效果的一半，但阿司匹林相關(guān)的出血發(fā)生率很低。對(duì)不能耐受或拒絕服用任何口服抗凝藥者，可考慮口服阿司匹林（Ⅱb，B）。,治療—手術(shù),,外科血栓清除術(shù)1924年成功實(shí)施了第一例外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)。近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危

56、PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。,治療—手術(shù),,經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1

57、）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。匯總35項(xiàng)介入治療的非隨機(jī)研究資料表明，在納入的594例患者中，介入治療的臨床成功率為87%。由于67%的患者同時(shí)接受了輔助局部溶栓治療，單純導(dǎo)管機(jī)械性干預(yù)本身的作用難以確定。介入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約2%，包括右心室衰竭惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈

58、穿孔并肺出血、體循環(huán)出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩、溶血、對(duì)比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥。,治療—手術(shù),,靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，但

59、很常見(jiàn)，早期并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無(wú)論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時(shí)程長(zhǎng)短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時(shí)性和可回收性，臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長(zhǎng)時(shí)間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。長(zhǎng)期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上

60、，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。,治療—手術(shù),,靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尚無(wú)證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患者常規(guī)植入靜脈濾器。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡，但很常見(jiàn)，早期

61、并發(fā)癥包括插入部位血栓，發(fā)生率可達(dá)到10%。上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)。晚期并發(fā)癥包括約20%的DVT復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。無(wú)論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時(shí)程長(zhǎng)短，5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約22%，9年后約33%。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時(shí)性和可回收性，臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長(zhǎng)時(shí)間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。長(zhǎng)期留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率10%以上，包括濾器移

62、位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。,特殊情況急性PE的診斷與治療,（一） PE與妊娠（二） PE與腫瘤,特殊情況急性PE的診斷與治療,（一） PE與妊娠PE是妊娠相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。由于顧慮胎兒的電離輻射暴露影響CT等檢查， PE可能會(huì)被漏診，這可導(dǎo)致高危PE的妊娠患者致命性后果。而妊娠婦女一旦被誤診為PE，也會(huì)導(dǎo)致母親和胎兒暴露于不必要的抗凝治療，影響分娩方法、未來(lái)避孕以及未來(lái)妊娠期間血

63、栓預(yù)防。,特殊情況急性PE的診斷與治療,（一） PE與妊娠妊娠PE的診斷妊娠不改變PE的臨床表現(xiàn)，但由于妊娠婦女常有氣促主訴，解讀該癥狀需謹(jǐn)慎。動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本應(yīng)在直立體位抽取，因?yàn)槿焉锬┤齻€(gè)月時(shí)仰臥位的氧分壓會(huì)降低。建議采用有效的PE診斷評(píng)分法則進(jìn)行診斷評(píng)估（I，C）。為避免不必要的輻射，D二聚體檢測(cè)很必要，陰性同非妊娠患者具有相同的臨床意義（Ⅱb，C），但因?yàn)檎麄€(gè)妊娠期間血漿D二聚體水平都會(huì)生理性增高，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值有限。,特

64、殊情況急性PE的診斷與治療,（一） PE與妊娠妊娠PE的診斷如果D二聚體結(jié)果異常，需行下肢加壓超聲，發(fā)現(xiàn)近端DVT可進(jìn)一步證實(shí)PE診斷（ Ⅱb，C ），提示需抗凝治療，從而避免不必要的胸部影像學(xué)檢查。疑診PE妊娠患者，若胸片正常，應(yīng)行肺通氣/灌注顯像以除外PE（Ⅱb，C ）。多個(gè)回顧性分析表明，正常的肺通氣/灌注顯像結(jié)果具有與CT結(jié)果陰性相同的價(jià)值，可排除妊娠PE。若胸片異?；蚍瓮?灌注顯像也無(wú)法進(jìn)行，可考慮CT肺動(dòng)脈造影（Ⅱ

65、a，C ）。一般認(rèn)為引起胎兒損傷的危險(xiǎn)閾值為50mSv，常規(guī)胸片和CT肺動(dòng)脈造影都低于這一數(shù)值。肺動(dòng)脈造影術(shù)對(duì)胎兒的放射暴露過(guò)高（2.2-3.7mSv），妊娠期間應(yīng)避免。,,,,,特殊情況急性PE的診斷與治療,（一） PE與妊娠妊娠PE的治療抗凝：無(wú)休克或低血壓妊娠患者，推薦應(yīng)用低分子量肝素抗凝治療（I，B），需要根據(jù)體重調(diào)整劑量，一般無(wú)需監(jiān)測(cè)，但對(duì)于極端體重或者腎病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。也可使用普通肝素，但需要監(jiān)測(cè)APTT，長(zhǎng)

66、期應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。由于缺乏證據(jù)，不建議使用磺達(dá)肝癸鈉。VKA能通過(guò)胎盤，妊娠早期會(huì)引起胚胎病，妊娠晚期會(huì)引起胎兒和新生兒出血以及胎盤早剝，整個(gè)妊娠期間華法林都有引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?？赡?。新型口服抗凝劑禁用于妊娠患者。產(chǎn)后可用VKA替代肝素治療，抗凝治療至少維持至產(chǎn)后6周，總的治療時(shí)程最低3個(gè)月，VKA可用于哺乳期母親。溶栓：已發(fā)表的資料中有28例妊娠女性進(jìn)行了溶栓治療，多數(shù)采用rt-PA，100mg，2小時(shí)給藥，結(jié)果顯示孕婦出

67、現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與非妊娠人群相似。除非情況危急，圍產(chǎn)期禁用溶栓治療。,特殊情況急性PE的診斷與治療,（二） PE與腫瘤腫瘤患者VTE的總體風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4倍，肺癌、結(jié)腸癌和前列腺癌發(fā)生VTE的絕對(duì)數(shù)量最大，而多發(fā)性骨髓瘤、腦部腫瘤和胰腺癌的VTE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最高，分別為正常對(duì)照人群的46、20和16倍，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和肺癌亦是VTE的高發(fā)人群。腫瘤術(shù)后最初6周VTE的風(fēng)險(xiǎn)較健康對(duì)照人群增高90倍以上，僅次于髖關(guān)節(jié)或

68、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且在術(shù)后4-12個(gè)月仍維持較高水平，可達(dá)30倍。多因素分析顯示，腫瘤使PE患者30天死亡、休克或PE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。RIETE注冊(cè)研究顯示，腫瘤和非腫瘤PE患者3個(gè)月全因死亡率分別為26.4%和4.1%，35000多例VTE患者中，腫瘤是全因死亡率和PE相關(guān)死亡率最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,特殊情況急性PE的診斷與治療,（二） PE與腫瘤腫瘤患者PE的診斷D二聚體陰性與非腫瘤患者具有同樣的陰性診斷價(jià)值（Ⅱa，B ），