深靜脈血栓與肺栓塞診治進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院陸慰萱

1、深靜脈血栓與肺栓塞診治進(jìn)展,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科 陸慰萱,肺栓塞數(shù)63萬/年,存活>1小時56.3萬（89%）,死于1小時內(nèi)6.7萬（11%）,未診斷40萬（71%）,診斷并治療16.3萬（29%）,存活28萬（70%）,死亡12萬（30%）,存活15萬（92%）,死亡1.3萬（8%）,,,,,,,,,,(Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4

2、):259, 1975),致死性PE,,VTE 漏誤診率高:,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半,20%,80%,約80% DVT無臨床表現(xiàn),急性PE累計病死率,距離診斷的時間,明確診斷的PE病死率:3個月17%，75%PE死亡發(fā)生于首次住院,Goldhaber SZ et al Lancet 1999;353:1386-1389,流行病學(xué),PTE-DVT是臨床常見病第3位最常見的血管疾病實際上等于卒中的發(fā)

3、生率　　 西方國家，單純DVT年發(fā)生率高達(dá)145/100,000 PE伴或不伴DVT年發(fā)生率高達(dá)69/100,000,流行病學(xué),在我國 安貞醫(yī)院：3 －5例/年 40-60例/年　　 協(xié)和醫(yī)院：６－８例／年　　?。叮袄辍　　?朝陽醫(yī)院：３－８例／年　　　２１５例／年　　　　　　　　　　　　香港：　DVT2.7／萬，PTE

4、1.3/萬,可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估,PE臨床可能性評估： 臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜炎樣疼痛、咯血時： a.是否缺乏可解釋上述臨床表現(xiàn)的其它診斷？ （根據(jù)體征、胸片、心電圖等檢查） b.是否存在高度危險因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：a or bPE臨床高度可能性：a and b,簡單而有效的判斷PE臨床可能性的

5、方法，并且有可重復(fù)性,DVT臨床可能性預(yù)測,惡性腫瘤進(jìn)展期（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個月）3.0分癱瘓、偏癱或近期下肢石膏固定 1.0分大手術(shù)或臥床大于３天或４周內(nèi) 1.0分沿深靜脈徑路局部壓痛

6、 1.0分腓腸肌、腘窩、大腿腫脹 1.0分病側(cè)小腿周徑（脛骨粗隆下10cm)較對側(cè)增大１cm 1.0分患側(cè)下肢凹陷性水腫

7、 1.0分無淺表靜脈曲張 1.0分有與DVT同樣可能性的其它診斷 - 2.0分 預(yù)測可能性分級：　

8、 低度可能性2分,PTE臨床可能性預(yù)測,有DVT癥狀和體征（一側(cè)下肢周徑增大和深靜脈壓痛） 3.0分心率＞１００次／分 1.5分制動（臥床＞３天）或４周前行手術(shù) 1.5分咯血

9、 1.5分惡性腫瘤（化療或姑息治療正進(jìn)行或已停止６個月） 1.0分診斷PTE與其它疾病相比，可能性相同或更大 3.0分　 預(yù)測可能性分級： 低度可能性＜2.0分；中度可能性2.0-6.0分； 高度可能性＞6.0分,D-dimer具有重要的排除診斷價值,應(yīng)在臨床可能性評估后進(jìn)

10、行血漿D-dimer檢測。PE臨床可能性評估聯(lián)合D-dimer可切實減少影像學(xué)檢查的需要。,正常D-dimer,,,定性紅細(xì)胞凝集實驗ELISA乳膠實驗,,,ELISA乳膠實驗,臨床低度可能性,臨床中度可能性,,能可靠地排除PE的診斷，且無需影像學(xué)檢查,采用臨床預(yù)測模式聯(lián)合D-dimer結(jié)果:Bate 等對556疑診DVT的門診患者研究表明，臨床低度或中度可能性聯(lián)合正常D-dimer的陰性預(yù)測值99.6%.Wells 等對

11、930例疑診PTE的急診患者研究表明，PTE臨床低度可能性聯(lián)合正常血漿D-dimer陰性預(yù)測值99.5%.,超聲心動圖,可疑大面積PE首選檢查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。確診PTE：顯示右心、肺動脈主干、左右肺動脈近端附壁血栓。支持PTE診斷：右心房、右心室增大、室間隔運動異常、肺動脈高壓、卵圓孔開放等。鑒別診斷：急性心包填塞、急性心肌梗死、主動脈夾層等。,超聲心動圖,食道UCG可發(fā)現(xiàn)經(jīng)胸UCG不能發(fā)現(xiàn)的70％主肺動脈和左、右肺動脈血栓適

12、用于接受呼吸機(jī)治療、手術(shù)中、不能左側(cè)臥位或可疑因PTE引起心跳驟停者。,下肢超聲檢查,DVT首選檢查，一般可明確診斷。對亞臨床DVT： 一次下肢超聲檢查陰性不能排除DVT 應(yīng)在5－7天后復(fù)查,核素肺掃描(V/Q顯像),敏感性高，特異性低，不同觀察者之間結(jié)果的不一致率高。PIOPED研究顯示V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除PE。假陽性：既往心肺疾病史 假陰性：肺動脈血栓的不全阻塞非診斷性

13、結(jié)果或結(jié)果于臨床可能性不一致時，需進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。,核素肺掃描(V/Q顯像),首選V/Q顯像主要用于： 同期立位胸片檢查結(jié)果正常， 既往無心肺疾病史 無PE病史V/Q掃描結(jié)果正常=排除PEV/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PEV/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝PE,PTE 通氣/灌注掃描 高度可能,肺動脈造影,含金量？,對亞段肺栓塞觀

14、察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。PTE動物實驗顯示，其敏感性和陽性預(yù)計值僅為87％－88％具有一定的風(fēng)險：肺動脈壓力增加、肝腎毒性、嚴(yán)重的并發(fā)癥 主要用于： 無創(chuàng)檢查不能確診的可疑PTE 為介入、手術(shù)治療提供血流動力學(xué)資料,PA,,CTPA是非大面積PE的首選檢查,優(yōu)點：屬形態(tài)學(xué)檢查：可顯示PTE直接、間接征象。不同觀察者間診斷一致性好，可達(dá)85％。有助于診斷和鑒別診斷有助

15、于PTE嚴(yán)重性評估診斷亞段PTE敏感性增高安全性好，特別是有嚴(yán)重肺動脈高壓的重癥患者、老年和兒童患者操作快捷，可急診檢查,敏感性、特異性高清晰顯示栓子,CTPA與肺動脈造影的對照研究,CTPA與肺動脈造影比較：　　　靈敏度為93.8%　　　　特異性為83.3%　　　診斷急性PTE的符合率為89.3%　　　　　　　　陽性預(yù)計值為88.2%　　　　　　　　陰性預(yù)計值為90.9%,完全型充盈缺損,鞍狀血栓,,,軌道征,,,,

16、段及亞段肺栓塞,,LA7+8,段及亞段肺栓塞,,LA9+10,有利于與肺血管病、胸肺疾病鑒別,病例一,左側(cè)肺動脈支氣管發(fā)育不全,男，46歲，胸悶憋氣、咳嗽2年,病例一,病例二,巨細(xì)胞動脈炎,女，30歲，痰中帶血、咳嗽7個月,病例二,評估PTE嚴(yán)重度,CT定量PE阻塞程度指數(shù)CT測量評價右心功能,CT定量PE阻塞程度指數(shù),雙肺按20個肺段計算，即上肺３個段，右中葉或左舌葉２個段，下肺５個段以段動脈為單位，段動脈阻塞記１分阻塞系數(shù)：

17、部分阻塞系數(shù)為１，完全阻塞系數(shù)為２病人的最大阻塞指數(shù)為40病人血管阻塞百分比＝（阻塞的部位的值×阻塞系數(shù)）／40×100%,CT定量PE阻塞程度指數(shù),與肺動脈造影的阻塞指數(shù)比較：兩者相關(guān)性好(r=0.867)，且觀察者間的一致性好(r=0.944)與超聲心動圖比較，阻塞指數(shù)以40%為臨界值，大于臨界值的病人90%在超聲心動圖上顯示右心室擴(kuò)張．,CT定量PE阻塞程度指數(shù),相關(guān)的研究表明： 在

18、嚴(yán)重PE組， CT定量PE指數(shù)為54%，明顯高于非嚴(yán)重組(24%) PE指數(shù)60%為界，低于該界值的病例52/53例(98%)存活，高于該界值的病例5/6例死亡(83%),右心室功能不全的CT測量指標(biāo)及方法,右室舒張期短軸的最大橫徑（RVMMA）；左室舒張期短軸最大橫徑（LVMMA）；主肺動脈（PA）直徑，升主動脈（AO ）直徑；室間隔位置（正常突向右室，當(dāng)室間隔平直或突向左室記為異常）；下腔靜脈造影劑反流

19、情況；計算RV:LV短軸橫徑的比值和PA:AO比值,協(xié)和醫(yī)院放射科研究顯示：,RVMMA與LVMMA的測量方法,CTV優(yōu)點,是CTPA的繼續(xù)，可提高VTE的診斷率有利于與非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鑒別診斷；不同觀察者間診斷一致性好。,CTV缺點,放射劑量增大掃描時間延長,CTV與下肢靜脈超聲比較,可同時了解盆腔和下腔靜脈的血栓形成下肢腘靜脈DVT：　　　　　　敏感性97%　　　　　　特異性100%　　　　　　陽

20、性預(yù)測值100%,陰性預(yù)測值99%,CTV,CTV,男，15歲，發(fā)熱、左下肢腫1周,下腔靜脈、髂外靜脈、髂內(nèi)靜脈血栓,溶栓治療改善VTE預(yù)后,VTE,,,DVT,,PTE,,,,Leg ischemia,Post-thrombotic syndrome,Recurrent thromboemlism,,,,shock,Non-resolution,recurrence,mortality,,,,Pulmonaryhyperten

21、sion,,現(xiàn)代溶栓治療特點：,放棄小劑量長時間靜脈滴注溶栓藥方案，改用中等劑量或或大劑量、高濃度較短時間內(nèi)靜脈藥物滴入，使溶栓效果明顯增加，出血發(fā)生率降低。只有很少部分PTE患者接受肺動脈造影，多數(shù)患者進(jìn)行V/Q顯像或CTPA檢查，避免了溶栓治療后穿刺部位血腫。對血壓正常UCG提示右心室負(fù)荷增加的急性PTE 也可溶栓治療。一般不進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管肺動脈局部溶栓治療。,PTE溶栓治療的適應(yīng)證,大面積PTE伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定.血流動力學(xué)穩(wěn)

22、定UCG提示右室功能不全的PTE,多主張溶栓治療.PTE伴嚴(yán)重呼吸衰竭伴頑固低氧血癥可能是溶栓治療的指證.,溶栓治療的禁忌癥,絕對禁忌證：（1）近期活動性胃腸道大出血；（2）兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；（3）活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）。相對禁忌證： （1）未控制的重癥高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）；（2）近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、穿刺、器官活檢或分娩；胃腸道

23、出血、心肺復(fù)蘇；（3） 兩個月內(nèi)的缺血性腦卒中；（4） 一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)； （5） 高齡＞70歲；潛在的或已存在出血性疾病者；,溶栓最佳時間窗,溶栓越早越好，一天內(nèi)好轉(zhuǎn)率為86%，6-14天為69%，每延遲一天療效評分下降0.8%.投藥時間窗為發(fā)病14天內(nèi)，癥狀2周以上溶栓也有一定療效。,具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴12h；

24、或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù) 靜滴24h。 SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況,溶栓治療有效的主要指標(biāo),癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬動脈血氣分析，PaO2 上升超聲心動圖和/或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕，肺動脈壓下降

25、V/Q顯像，CTPA和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解。為避免再栓塞，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療。,溶栓治療并發(fā)癥,平均出血發(fā)生率5-7%，致死性出血發(fā)生率為1%。發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛。過敏反應(yīng)可見于用SK者。,特殊情況下的溶栓治療,肺栓塞二次溶栓問題,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時間較短、無出血并發(fā)癥時，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次

26、同藥，但SK例外。 對發(fā)病時間較長的PTE如一次溶栓治療無效無需進(jìn)行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險。,咯血患者的溶栓治療,多數(shù)PTE喀血患者無需溶栓治療，抗凝即可具備以下條件可考慮溶栓治療：,大面積PTE伴血流動力學(xué)改變,原有心肺疾病的次大面積PTE伴右心功能不全者,無其他溶栓禁忌癥或潛在出血性疾病者,右心血栓的溶栓治療,右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3%多變量

27、分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法,心臟停博患者的溶栓治療,在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負(fù)荷劑量r-tPA。r-tPA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定．其他療法，僅43%的患者有較好效果,DVT溶栓治療,不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓大范圍腘靜脈或股靜脈DVT溶栓可減少致命性PTE發(fā)生、DVT加重和復(fù)發(fā)以及PTS的發(fā)生發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好,DVT溶栓治療,周圍靜脈給藥法局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好

28、 473例（UK）DVT顯效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者達(dá)31%，1年靜脈基本通暢者達(dá)60%。,抗凝治療 ---VTE的基本治療,抗凝治療的意義,降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費用較低,臨床常用抗凝藥,普通肝素 低分子肝素 華法令新型抗凝藥物：fondaparinux ximelagatran

29、 dabigatran razaxaban,新型抗凝藥,優(yōu)點： 作用于凝血系單個酶某個部位，有高度選擇性； 非動物源性，無攜帶病原危險； 可口服或皮下給藥，無需檢測； 療效、安全性更優(yōu)化；,抗凝藥物,結(jié)論：肝素與LMWH相比能很快充分抗凝對心肺功能不好、血流動力學(xué)不穩(wěn)定PE可

30、用肝素肥胖（>120kg)和腎功能衰竭PE也建議使用肝素對即將手術(shù)或腰穿的PE患者不建議用LMWH,抗凝治療,中度或高度臨床可能性的可疑PE患者，在影像學(xué)檢查前即應(yīng)給予肝素抗凝治療。普通肝素用于：作為初始負(fù)荷劑量 大面積肺栓塞的治療 需

31、要快速扭轉(zhuǎn)病情時推薦使用LMWH：療效、安全性等同普通肝素， 使用卻更方便VTE明確診斷后，方可開始口服抗凝藥使用目標(biāo)INR應(yīng)在2.0－3.0 之間，一旦達(dá)到，可停用肝素。,抗凝治療,口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程： 對存在暫時危險因素的患者使用4－6周 特發(fā)性PE首次發(fā)作使用3個月，其它

32、情況至少6個月,特殊情況下的抗凝治療,腫瘤： 與其它患者比較VTE復(fù)發(fā)率高3倍，抗凝治療出血危險性高6倍 抗凝療程？充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮： a.使INR值在3.3－3.5之間 b.選用長效的LMWH c.放置下腔靜脈濾器（療效尚不確定）,7th ACCP Consensus Conference on Anti

33、thrombotic therapy DVT 抗凝治療 Recommendation:,建議DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動DVT發(fā)作后2年內(nèi),建議使用彈力加壓襪,踝部壓力達(dá)到30-40mmHg短暫危險因素首次發(fā)生DVT,推薦VKA治療3個月,優(yōu)于短期治療首次發(fā)生的特發(fā)DVT,推薦VKA治療至少6個月到12個月,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic therapyR

34、ecommendation:,建議調(diào)整VKA劑量使整個治療期間INR維持于靶目標(biāo)2.5接受無期限抗凝治療患者,應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險/獲益,PE的其它療法:,肺動脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者,不推薦使用.適用:某些不能耐受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者, 或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者介入治療 大多數(shù)PE 患者,不推薦使用 適用:某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者,或病情嚴(yán)重沒有充分時間進(jìn)行靜脈溶栓

35、治療的患者,下腔靜脈濾器(IVC),IVC預(yù)防PE,現(xiàn)在觀點沒有早先積極. 隨機(jī)試驗顯示； IVC沒有降低短期和長期死亡率 PE復(fù)發(fā)率無降低,DVT更常見 2年時IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高對大多數(shù)DVT,不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)適用IVC.推薦用于存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥PE患者,以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者.如必要可放置臨時IVC.,DVT-PTE

36、的預(yù)防,,VTE risk factorsAge >40ICUPrior VTEObesityCHFIschemic stroke Chronic lung disease Serious infectionMalignancyRespiratory failureThrombophilaInflammatory bowel diseaseCentral venous catheterVaricose

37、veinsCollagen vascular disease,Risk factor assessment,,Restricted mobility plus 1VTE risk factor?,Prophylaxis indicated,Exclusion criteria,LMWH QD or LDUH TID,Daily reassessment,Risk factors develop?,Mechanical me

38、asures,Exclusion criteriaActive bleedingHypersensitivity to heparionUncontrolled HTNRenal insufficiencyCoagulopathyHITSpinal tap within 24 hoursRecent intraocular surgeryRecent intracranial surgery,,,yes,,,,,,,n

39、o,yes,no,預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比,未預(yù)防（%） 預(yù)防（%） 危險因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置換術(shù) 20-30 2-4

40、 5 0.1-0.2 髖部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 〈0.1 腹部或盆腔 癌癥手術(shù) 20 0.5-1.0

41、 10 〈0.1 冠脈搭橋術(shù) 5-7 0.5 〈1 〈0.1 內(nèi)科制動病 人年齡≥40歲 5 〈0.5 〈1 〈0.1,臨床對DVT預(yù)防不足,其主要原因① DVT發(fā)病隱匿，絕大多數(shù)病人無特殊臨床表現(xiàn)，或有時其癥狀被手術(shù)痛苦所掩蓋，故不被患者和臨

42、床醫(yī)生所注意② 許多臨床醫(yī)生過度擔(dān)心抗凝引起的出血并發(fā)癥。,DVT的預(yù)防措施,從干預(yù)三大危險因素入手，主要包括： 1、一般措施 2、機(jī)械方法 3、藥物預(yù)防,一般措施：,長時間垂腿靜坐如乘長途車、乘飛機(jī)也應(yīng)經(jīng)常活動下肢，或離開坐位走動，減輕下肢血液淤滯，促進(jìn)回流。手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵病人多做踝關(guān)節(jié)、腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動；多做深

43、呼吸及咳嗽動作，盡早下床活動。,機(jī)械方法,醫(yī)用分級長筒彈力襪(elastic stocking ES)活動跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及刺激腓腸肌間歇沖氣壓縮裝置（intermittent pneumatic compression IPC）,藥物預(yù)防,小劑量肝素（low dose unfractionated heparin LDUH）調(diào)節(jié)劑量肝素(adjusted-dose heparin ADH）低分子肝素(low molecul

44、ar weight heparins LMWH) 華法令 右旋糖酐,小劑量肝素（LDUH）5000IU，q8h或q12h，手術(shù)病人術(shù)前2小時開始給藥，用至病人能下床活動。適用于DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低50%-70%VTE危險，但對DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。無須實驗室監(jiān)測，廉價安全。,調(diào)節(jié)劑量肝素(ADH)術(shù)前2小時3500IU皮下注射，隨后

45、劑量根據(jù)APTT進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般給500IU-1000IU，q8h，6小時測APTT，使APTT在正常范圍上限。對極高危的病人效果好，而出血危險性不增加；需要監(jiān)測，使用不便,低分子肝素(LMWH)有更強(qiáng)的抗Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng)半衰期長，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、