肺動脈栓塞的診治進展

1、肺動脈栓塞的 診治進展,概述,肺動脈栓塞又稱肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）,是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,發(fā)病率,急性肺梗塞由于病情輕重不一， 臨床易誤診、漏診。國外報導(dǎo)人群發(fā)生率0.5‰,尸檢檢出率在10%-15%，國內(nèi)僅為3-10%左右。但隨年齡增加而增加、老年人高達25%，有心臟病者可達30% - 45%。未經(jīng)治療者死亡率約30% ，治療后可降至2-8 % 。,

2、發(fā)病率,美國1975年報道每年約有63萬例，為第三位常見心血管疾病。其中： 6.7萬人于一小時內(nèi)死亡 11% 56.3萬可存活一小時以上 89% 存活者中： 40萬人臨床未診斷 71% 16.3萬人得到診斷 29%,發(fā)病率,,奧地利Maron報導(dǎo)：8年中，維也納大學(xué)急救中

3、心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起（2000）。 美國Mayo clinic：尸檢7227例（1985-1996 ），有433例猝死（6%）由于肺梗塞引起，其中36例并無肺梗塞危險因素。,發(fā)病率,由國內(nèi)35家醫(yī)院參加的多中心研究，分析了75140例周圍血管病患者，發(fā)現(xiàn)深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%，約有50%-70%左右的下肢DVT患者可能發(fā)生肺栓塞。阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實肺段以上

4、肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞占肺血管病的第一位。1984－1996年診治肺拴塞僅52例 1997－1999年22家醫(yī)院就診治了肺拴塞患者297例 。,發(fā)病率,1998年北京協(xié)和醫(yī)院一組52例報道肺栓塞病死率為19.2%，其中未治療者為77.8%，治療者為7.0%。程顯聲等報告70例血栓栓塞性肺動脈高壓隨訪2年、3年、5年及10年的生存率分別為95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。,發(fā)病機制和病理生理,,1819年

5、Laemnec首次報道PE，認為本病主要源于深靜脈血栓。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。目前認為PE病人多數(shù)存在血液高凝狀態(tài)，在誘發(fā)因素的共同作用下形成血栓。,病理生理,,肺栓塞的主要病理生理改變,血流動力學(xué),呼吸功能,血流動力學(xué)改變的程度決定于肺動脈堵塞程度,范圍速度原心肺功能狀態(tài),重者可致死，輕者無明顯改變，,肺動脈高壓急性右心功能不全猝死,,,,,病理生理,栓子堵塞肺動脈，造成機械性肺毛

6、細血管前動脈高壓，肺血管床減小，肺循環(huán)阻力增加，同時肺部側(cè)支血管形成。阻塞30～50%才出現(xiàn)肺動脈壓升高，85%以上可發(fā)生猝死。肺血管內(nèi)皮受損，釋放大量收縮性物質(zhì)，如內(nèi)皮素、AngⅡ，使肺血管收縮。,病理生理,血栓形成時，新鮮血栓含有大量血小板及凝血酶，血小板活化脫顆粒，釋放大量血管活性物質(zhì)，如ADP、組織胺、5-TH、多種前列腺素，肺小動脈收縮。反射性引起交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，發(fā)揮收縮效應(yīng)。,病理生理,肺栓塞部位有通氣無血流灌注，

7、不能進行有效氣體交換，而其他部位高灌注，導(dǎo)致肺通氣/灌注比例嚴重失調(diào)。,病理生理,肺栓塞較大時，可引起反射性支氣管痙攣。5-TH、組織胺等亦可引起支氣管痙攣，導(dǎo)致肺通氣不良，還可使血管通透性改變，引起肺水腫、出血，肺順應(yīng)性下降，肺通氣-彌散功能進一步下降。,常見的誘因,-大手術(shù)后 - 臥床少動 -創(chuàng)傷 -慢性心肺疾病 -高

8、齡 - 惡性腫瘤 -妊娠 - 中心靜脈導(dǎo)管留置 -口服避孕藥 - 肥胖 - 凝血及纖溶機制的先天缺陷等,栓子來源,,血栓（最常見）下肢深靜脈、盆腔靜脈血栓最為常見（70%），也可見于前列腺靜脈。右房右室附壁血栓，多見于慢性心衰病人，常見于 瓣膜病、冠心病

9、、肺心病。炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病變合并心內(nèi)膜炎，下肢靜脈炎。,栓子來源,,癌栓（第二位）肺、消化系、生殖系的惡性腫瘤多見其次為白血病及淋巴瘤,在癌腫時發(fā)生肺梗死僅有1/3為真正癌栓，其他2/3仍為血栓，因為惡性腫瘤時可由于凝血物質(zhì)增加，如組蛋白，組織蛋白酶，蛋白水解酶均可引起血液處于高凝狀態(tài)。,栓子來源,,脂肪栓 羊水栓空氣栓塞蟲卵栓其他,臨床表現(xiàn),,小范圍梗塞臨床上無特征性癥狀及體征，巨大梗塞可導(dǎo)致猝

10、死，休克。,臨床表現(xiàn),臨床類型分猝死型急性肺原性心臟病型不能解釋的呼吸困難型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型,臨床表現(xiàn),,癥狀呼吸困難、病人訴氣短呼吸頻率加快，有時有過度換氣咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血較少見，慢性肺梗塞有35%-40%病人有此癥狀?？人远酁楦煽取Ｐ赝?、胸悶：小的周圍性肺梗塞有類似胸膜炎樣胸痛，隨呼吸而加重 ，較大的梗塞多有壓榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死,臨床表現(xiàn),暈厥：多為巨大肺梗塞所致。煩燥

11、：焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、氣急、多為巨大肺梗塞所致青紫：既是癥狀也是體征，多為巨大肺梗塞,癥狀,臨床表現(xiàn),,體征 青紫：多為巨大肺梗塞所致 心動過速：伴有心律不齊 巨大的肺動脈梗塞可出現(xiàn)低熱或 休克,臨床表現(xiàn),體征巨大反復(fù)出現(xiàn)肺梗塞可出現(xiàn)右心衰竭、頸V怒張、肝大、黃疸等可有下肢靜脈曲張、下肢靜脈炎特征有的可出現(xiàn)低熱或高熱、提示肺梗塞合并感染或肺壞死,,器械及實驗室檢查血液變化： 白細

12、胞可升高 血沉增快血，GOT、GPT增高，常在24小時后，4-6日后正常 典型者血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥和肺腦動脈血氧分差增大。輕癥患者血氣基本正常,器械及實驗室檢查,血液變化： 血清D-二聚體測定 ：D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物。檢測D-二聚體診斷的敏感性很高，但特異性不強，手術(shù)、外傷及心肌梗死等D-二聚體也可增加。但血清D-二聚體小于500μg / L基本可排除急性肺栓塞的診斷。

13、 尿檢： 尿蛋白幾乎100%,器械及實驗室檢查心電圖改變： 肺梗塞心電圖改變是非特異性、診斷性的，其改變常是一過性、多變的，需動態(tài)觀察。常見心電圖改變有： SIQⅢTⅢ 右心導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波到置 不全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 QRS電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位至V5,,器械及實驗室檢查X線檢查：　　

14、敏感性和特異性均較低?？梢姷絽^(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少，未受累部分肺紋理相應(yīng)增多，肺血分布不均勻。肺梗死時可見肺周圍浸潤性陰影，常累及肋膈角，也可出現(xiàn)盤狀肺不張及膈上外周楔形密影。上腔靜脈和奇靜脈影擴大，肺門動脈擴張，右肺下動脈橫徑可增寬。,器械及實驗室檢查,X線檢查： X線胸片典型者： a.胸部侵潤 b.胸水 c.

15、肺不張 d.單側(cè)橫 膈抬高X線胸片也可正常,,器械及實驗室檢查超聲心動圖： 　　超聲心動圖可提供一些有價值的診斷依據(jù)。包括直接征象和間接征象,前者適用于診斷肺動脈主干及其左右分支栓塞；后者為右室擴大，室間隔左移，左室變小，右室運動減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流等。經(jīng)食道超聲對肺栓塞診斷的敏感

16、性和特異性可達80～90% 。,,器械及實驗室檢查放射性核素肺通氣/灌注顯像：　　　安全、無創(chuàng)而有價值的肺栓塞診斷方法。常用锝99標記的人體白蛋白微粒靜脈注射做肺灌注顯像。典型表現(xiàn)是呈肺段分布的灌注缺損。肺灌注顯像的假陽性率較高，一些情況如血管腔外受壓、支氣管肺動脈吻合、局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮、肺血管阻力增加等均可引起放射性核素灌注缺損。,,器械及實驗室檢查放射性核素肺通氣/灌注顯像： 加做肺通氣顯像

17、可提高診斷的準確性。肺通氣/灌注顯像的常見結(jié)果評估： 肺通氣顯像正常而灌注呈典型缺損，高度可能是肺栓塞。 病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的是肺實質(zhì)性疾病，不能診斷肺栓塞。 肺通氣顯像掃描異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病。 肺通氣與灌注顯像均正?？沙獍Y狀性肺栓塞,,器械及實驗室檢查增強CT和MRI　　增強CT掃描有相當好的診斷價值。直接征象為半月形、

18、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻及軌道征；間接征象為主動脈、左、右肺動脈主干擴張，血管斷面細小、缺支，堵塞區(qū)與正常血運區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實變組織間于肺灌注期可呈現(xiàn)馬賽克征，肺梗死灶等。核磁共振成像術(shù)（MRI）的診斷價值接近肺動脈造影。,,器械及實驗室檢查肺動脈造影　　診斷肺栓塞最可靠的方法，有很高的敏感性和特異性。PE的肺動脈造影征象是： 肺動脈內(nèi)充盈缺損，診斷價值最高 肺動脈分支完全阻塞（截斷現(xiàn)象）

19、 肺野無血流灌注 肺動脈分支充盈和排空延遲。 肺動脈造影檢查有一定的危險性，決定實施時慎重考慮。,臨床診斷,由于肺梗塞病情輕重，梗塞大小不一，所發(fā)臨床癥狀與體征差別很大，以致臨床誤診較多至今單靠臨床診斷仍有一定困難。,,診斷,,對存在肺栓塞易發(fā)因素，臨床疑有肺栓塞的患者可按下圖進行診斷檢查：,心電圖/X線胸片,病史、物理檢查,動脈血氣分析,超聲心動圖正常,中或低度可能,肺血

20、管造影,肺通氣/灌注掃描,D-二聚體增高,下肢超聲正常,無肺栓塞,正常,正常D-二聚體,肺栓塞治療,高度可能,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,診斷和鑒別診斷,根據(jù)突然發(fā)病、劇烈胸痛與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤其發(fā)生在長期臥床、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合肺動脈高壓體征、心電圖和X線檢查的結(jié)果可以初步診斷。但所謂典型肺栓塞征象的患者不多，不典型病例有時難于診斷?；颊哂袝r僅有一兩個提示可能有肺栓塞的癥狀，如突發(fā)“原

21、因不明”的呼吸困難。,鑒別診斷,肺栓塞應(yīng)與急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征等鑒別。,治療,治療目的：　　使患者度過危急期，緩解栓塞和防止再發(fā)，恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。,治療,一般治療 　臥床休息，密切觀察生命體征、心電圖、血氣等變化。吸氧，有嚴重胸痛者可給鎮(zhèn)痛劑，保持大便通暢。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。,治療,一般治療

22、 　 合并休克者補充血容量，同時最好監(jiān)測中心靜脈壓，防止肺水腫，可選擇性使用血管活性藥物如多巴胺或去甲腎上腺素。迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓＞80mmHg。,治療,一般治療 有支氣管痙攣的病人可應(yīng)用氨茶堿等支氣管解痙劑。呼吸衰竭嚴重者可短時應(yīng)用機械通氣治療。,,溶栓治療 迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。

23、溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)。溶栓治療指征 大塊肺栓塞﹙超過2個肺葉血管﹚ 肺栓塞伴休克 原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭,治療,治療,美國食品藥物管理局（FDA）建議的溶栓方案是： 鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/ h，維持24 h靜脈滴注。 尿激酶負荷量4400IU／（kg· 10min);繼44

24、00 IU（kg· h ），維持24 h靜脈滴注。 rt-PA100mg/2 h ，持續(xù)靜脈滴注。,治療,我國常用溶栓方法（成人）： 尿激酶2萬IU /（kg·2 h）靜脈滴注 rt-PA50～100mg/2 h ，靜脈滴注。,溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。,溶栓治療禁忌證,-活動性胃腸道出血， -近期自發(fā)性顱內(nèi)出血-顱、脊柱

25、術(shù)后 -主動脈夾層等,相對禁忌證-10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩 -近期嚴重胃腸道出血-肝腎功能衰竭 -嚴重創(chuàng)傷高血壓：收縮壓≥ 200mmHg，舒張壓≥ 110mmHg,治療,抗凝治療,可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。,肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負荷量為2000-3000IU/h，繼之750-1000IU/h或15-2

26、5 (kg·h）維持，根據(jù)APTT開始調(diào)整劑量。肝素一般用到臨床情況平穩(wěn)，通常7-10天。,抗凝治療,肝素治療24～48h 后加用口服抗凝劑，常用藥物為華法令，劑量為每天2～3mg，以后根據(jù)國際標準化比率（INR）調(diào)節(jié)劑量，國際正?；嚷手?.0-3.0之間，然后停用肝素治療。,抗凝治療,口服抗凝藥的療程通常為3個月到半年，并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，療程延長或終生抗凝。低分子肝素可獲得與普通肝素相似的療效，且應(yīng)用方便，不用監(jiān)測

27、APTT或INR，臨床應(yīng)用前景良好。用低分子量肝素的病人也需口服華法令作維持治療。,外科治療,,對大的肺動脈栓子，有溶栓禁忌證且經(jīng)積極的內(nèi)科治療病情仍惡化的患者可考慮外科取栓或通過介入的方法用豬尾導(dǎo)管破碎巨大肺栓塞或抽吸取栓。,下肢深靜脈血栓的治療（DVT）,,70%-90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是：臥床

28、 患肢抬高抗凝（肝素和華法令） 溶栓消炎 使用抗血小板集聚藥,下肢深靜脈血栓的治療,,,如確認栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)，為防止血栓脫落和肺栓塞再發(fā)，可在下腔靜脈安裝濾網(wǎng)。安裝濾網(wǎng)的適應(yīng)證： 包括抗凝治療禁忌 抗凝治療后

29、仍有肺血栓栓塞復(fù)發(fā) 高危近端靜脈血栓形成 有肺動脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性栓塞等,,,預(yù)防,對有易患因素患者應(yīng)采取必要的預(yù)防措施。易患因素： 長期臥床 術(shù)后 創(chuàng)傷骨折 慢性心衰 高齡 肥胖

30、 產(chǎn)后,,,預(yù)防,鼓勵起床，術(shù)后早期起床活動，老年人長期臥床應(yīng)作被動運動。 穿著彈力襪。 下肢腓腸肌應(yīng)用電刺激，或氣束壓迫或脈沖泵改善下肢靜脈返流 必要時應(yīng)用藥物抗凝，抗血小板集聚。,,,預(yù)防,,澳大利亞曾報導(dǎo)1992-1998共148個醫(yī)院，還包括新西蘭、南非、瑞典、英國醫(yī)院共1335例由于股骨頸骨折之后有4088例進行骨整形術(shù)，在術(shù)前應(yīng)用Aspirin160mg/日