肺動(dòng)脈栓塞的治療講義

1、肺動(dòng)脈栓塞的治療,赤峰學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科董彥文,,定 義,肺栓塞：各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。包括：肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。,,分 類(lèi) （第八版內(nèi)科學(xué)）,高危（大面積）肺栓塞：臨床上以休克或低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)收縮壓15%。中危（次大面積）肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但存在右心功能不全和（或）心肌損傷。此型患者病情可能惡化，臨床死亡率3-15%。

2、低危（非大面積）肺栓塞：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)右心功能不全和心肌損傷。,,治 療,特點(diǎn)：臨床醫(yī)師常遇到并需及時(shí)處理的急癥之一正確治療者病死率為8%左右治療不當(dāng)者病死率高達(dá)25%~30%治療目的：渡過(guò)危急期縮小或消除血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止再發(fā),,治 療 方 法,一般治療及支持治療藥物治療介入治療外科治療,,治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法,

3、一 般 治 療,收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治鼋^對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落。胸痛嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁、罌粟堿緩解肺動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈痙攣，給予阿托品0.5mg~1.0mg靜推解除氣道痙攣，可給予氨茶堿對(duì)存在肺動(dòng)脈高壓和卵圓孔未閉的病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右左分流，改善氧合作用。,,支持治療 （呼吸及循環(huán)）,呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥 PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低時(shí)，面

4、罩或氣管插管給氧 注意：機(jī)械通氣應(yīng)避免血流動(dòng)力學(xué)方面的副作用，胸腔內(nèi)正 壓可使靜脈回流減少、右心衰竭惡化。有建議使用低 潮氣量（7ml/Kg），并給予低液體負(fù)荷。循環(huán)支持：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定低血壓或休克，可予多巴胺、阿拉明等，維持SBP≥90 mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可擴(kuò)張肺動(dòng)脈，可作為一線(xiàn)藥物使用，維持心臟指數(shù)〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。心衰和心律失

5、常，可予西地蘭、毒K、利多卡因、維拉帕米等藥物。,,,藥 物 治 療,溶栓治療抗凝治療,,溶 栓 治 療,優(yōu)點(diǎn)：溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使心衰、低血壓及休克等血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況迅速改善有利于靜脈栓子的溶解，降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率溶栓時(shí)間窗： 一般定為14天以?xún)?nèi)，若近期新發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞征象可適當(dāng)延長(zhǎng)。但對(duì)明確溶栓指征應(yīng)盡早開(kāi)始溶栓治療。,,溶栓治療的指征及原則,指

6、征：高危（大面積）肺栓塞（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）。而對(duì)中危（次大面積）肺栓塞的患者，若無(wú)禁忌可考慮溶栓。原則：如沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，所有大塊肺栓塞的病人都應(yīng)接受溶栓治療。對(duì)血壓和右心室運(yùn)動(dòng)功能均正常的低危患者，不宜溶栓,,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證:活動(dòng)性?xún)?nèi)出血;近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證:2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史。3月內(nèi)缺血性卒中。10天內(nèi)胃腸道出血。15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷。1月內(nèi)神

7、經(jīng)外科或眼科手術(shù)。控制不好的重度高血壓（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。血小板75歲。,,溶栓方案與劑量,鏈激酶：負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min靜脈注射，繼10萬(wàn)IU/h維持24小時(shí)靜脈滴注。 尿激酶： 1、 2小時(shí)溶栓方案：按20000IU/kg，持續(xù)靜點(diǎn)2小時(shí)。 2、 負(fù)荷量4400IU/kg靜脈注射10分鐘，繼2200IU/(kg·h)維持12小

8、時(shí)靜脈滴注. rt-PA: 50mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)。,,溶栓治療注意事項(xiàng),監(jiān)測(cè)：治療前應(yīng)檢查血型、血色素、血小板及凝血功能密切監(jiān)測(cè)病人有無(wú)出血表現(xiàn)尿激酶及鏈激酶溶栓期間不同時(shí)使用肝素治療，但rt-PA注射后立即可用肝素。 ?如有穿刺部位的出血，可壓迫止血 ?嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或冰凍血漿 ?出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診，迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外科聯(lián)系，決定治療。,,,抗凝治療,抗凝治療是基本治療方法，可防止肺栓塞發(fā)展和

9、復(fù)發(fā)。常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林 利伐沙班。抗凝治療前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)下的凝血功能指標(biāo)APTT、PT及血常規(guī)（含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白），明確是否存在抗凝禁忌癥。,,肝素及低分子肝素抗凝,普通肝素：大塊肺栓塞溶栓后應(yīng)靜脈應(yīng)用?3000-5000IU或80IU/kg靜脈注射，然后18IU/kg·h持續(xù)靜點(diǎn)。 ?3000-5000IU或80IU/kg靜脈注射，250IU/Kg劑量每12小時(shí)皮下注射1次。

10、每隔4~6小時(shí)測(cè)APTT，目標(biāo)是維持于正常值的1.5~2.5倍。肝素應(yīng)用期間，監(jiān)測(cè)血小板。若血小板迅速或持續(xù)性降低30%，或血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。低分子肝素（LMWH）：在無(wú)低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替普通肝素，但應(yīng)注意亦根據(jù)體重給藥，不同種類(lèi)的LMWH劑量不同依諾肝素鈉：1mg/kg,Q12h皮下注射，單次總量不超過(guò)180mg。,,華法林抗凝,應(yīng)在肝素治療的第1或

11、2天開(kāi)始口服抗凝劑，因華法林需應(yīng)用數(shù)天才可完全發(fā)揮作用，因此與肝素至少重疊5天，使INR達(dá)治療水平2.5（2.0-3.0）或PT延長(zhǎng)至正常值的1.5-2.5倍，持續(xù)至少24小時(shí)后方可停用肝素或低分子肝素。起始劑量為每天華法林2~3mg，華法林口服期間可根據(jù)INR調(diào)整劑量，有效治療應(yīng)使INR達(dá)2.0~3.0。抗凝持續(xù)時(shí)間 ?部分危險(xiǎn)因素短期內(nèi)可消除，3個(gè)月即可。

12、 ?對(duì)栓子來(lái)源不明首發(fā)病例至少給予6個(gè)月的抗凝。 ?復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞癥或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng)，達(dá)12個(gè)月或以上，甚至終生抗凝。,,華法林的并發(fā)癥,出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。停用華法林，可用維生素K拮抗。 處理措施： ?停藥 ?口服或注射維生素K（1~2mg）拮抗。 ?如果病人嚴(yán)重出血，應(yīng)靜脈注射維生素K和新鮮 血漿或凝血酶原復(fù)合物。 ?監(jiān)

13、測(cè)INR。,,,華法林調(diào)整（2013年華法林臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)）,INR≧3.0但≦4.5 適當(dāng)降低華法林劑量（5-20%）或停藥1次。1-2天復(fù)查 （無(wú)出血并發(fā)癥） INR，當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以后，重新調(diào)整華法林劑量。INR>4.5但<10 停用華法林，肌注維生素K（1.0-2.5mg），6-12小時(shí)后 （無(wú)出血并發(fā)癥） 復(fù)查INR，INR<3后重新以

14、小劑量華法林開(kāi)始治療。 INR≧10 停用華法林，肌注維生素K（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR（無(wú)出血并發(fā)癥） INR<3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出 出血高危因素，可考慮輸注新鮮冰凍血漿，凝血酶原 濃縮物。嚴(yán)重出血 停用華法林，肌注維生素K（5mg），輸注新鮮冰凍血漿，凝血酶原 （無(wú)論I

15、NR水平如何）濃縮物，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，病情穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林應(yīng)用的必要性。,,,介入治療適應(yīng)癥,1998年Sors提出介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥：急性大面積肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定溶栓療效不佳或有禁忌癥經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實(shí)施者另外還需要經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管操作組國(guó)內(nèi)專(zhuān)家提出的介入治療肺栓塞的適應(yīng)癥：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟停者溶栓禁忌癥者開(kāi)胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜

16、脈血栓者,,介入治療方法,導(dǎo)管內(nèi)溶栓肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù),,導(dǎo)管內(nèi)溶栓：肺動(dòng)脈內(nèi)局部溶栓,與外周靜脈溶栓相比具有以下特點(diǎn)：將溶栓藥物直接注入肺動(dòng)脈內(nèi)，可更快和/或更安全地使血 凝塊溶解局部藥物濃度較高，因此只需較低的藥物濃度即可產(chǎn)生與較 高靜脈藥物濃度相同的療效局部治療可減少全身出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在低劑量用藥時(shí)導(dǎo)管操作增加血管穿刺部位出血的發(fā)生，可使血栓脫落,,基于目前有限的研究

17、，尚不提倡肺動(dòng)脈內(nèi)溶栓。針對(duì)有較高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，是否局部溶栓及局部溶栓藥物的劑量選擇有待進(jìn)一步研究。,肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓,主要針對(duì)肺動(dòng)脈主干或主要分支的高危肺動(dòng)脈栓塞合并以下情況者：1.溶栓治療禁忌 2.經(jīng)溶栓或積極內(nèi)科治療無(wú)效。 3.在溶栓起效前很可能會(huì)發(fā)生致死性休克。,,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),風(fēng)險(xiǎn)大 死亡率高。僅適用于經(jīng)積極的內(nèi)科治療或?qū)Ч芙槿胫委煙o(wú)效的緊急情況。,,

18、腔靜脈濾器置入術(shù),急性肺動(dòng)脈栓塞并抗凝禁忌的患者。對(duì)上肢靜脈血栓還可應(yīng)用上腔靜脈靜脈濾器。盡管經(jīng)過(guò)充分抗凝治療仍發(fā)生肺栓塞或VTE復(fù)發(fā)植入濾器后如無(wú)禁忌證，建議常規(guī)抗凝治療，定期復(fù)查有無(wú)濾器血栓形成。,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；