肺動脈栓塞含病例

1、肺動脈栓塞,,概念,肺栓塞(PE)：是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。,,大塊肺栓塞：是指肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mm

2、Hg，或下降超過40mm Hg/5分鐘)。次大塊肺栓塞：是指肺栓塞導致右室功能減退。,肺栓塞臨床綜合征,癥狀,當肺栓塞引起肺梗死時，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛；②咯血；③呼吸困難。由于低氧血癥及右心功能不全，可出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。因上述癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應與心絞痛、主動脈夾層、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別。,實驗室檢查,動脈血氣分析血漿D-二聚體心電圖超聲心動圖胸部X線平片核素肺通氣/灌注顯

3、像CT肺動脈造影 磁共振肺動脈造影 肺動脈造影下肢深靜脈檢查,,確診手段,,D二聚體,敏感度達92%～100%，特異度僅為40%～43%。血漿D-二聚體測定的主要價值在于能排除APTE。D-二聚體若低于500μg/L可排除APTE；高度可疑APTE的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結果如何，都不能排除APTE，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。,,ECG 示SⅠQⅢTⅢ RBBB,,I導,II

4、導,III導,,CT肺動脈造影,是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術，敏感性為90%，特異性為78%～100%。低?；颊呷绻鸆T結果正常，即可排除PTE；高危患者，CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單發(fā)的亞段肺栓塞，則需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。,,放射性核素肺通氣灌注掃描：,典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診

5、斷亞段以下動脈血栓栓塞中具有特殊的意義。,,肺動脈造影：,是診斷肺栓塞的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%。直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲；在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查。,,臨床診斷評價評分表,,,急性肺栓塞診斷流程圖,急性肺栓塞危險度分層,一般治療,對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監(jiān)測患者的

6、生命體征，適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。合并下肢深靜脈形成的患者應絕對臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標準化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。 應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。,抗凝治療——低分子肝素,根據體重給藥，如100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT。嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除

7、率<30 ml/min)，因為普通肝素不經腎臟代謝。嚴重出血傾向的患者，也應使用普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。,,建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間。,抗凝治療——華法林,病人需要長期抗凝應首選華法林。華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通

8、常與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0 mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。,華法林抗凝治療的時間,危險因素可短期內消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月；APTE合并深靜脈血栓形成患者需長期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導致的APTE需長期抗凝；復

9、發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長期抗凝；腫瘤合并APTE患者抗凝治療至少6個月，部分病例也需長期抗凝治療。,溶栓治療,可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發(fā)率。國內一項大樣本回顧性研究也證實對APTE患者行尿激酶或rt-PA溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6％，顯效率42.7％，病死率3.4％。美國胸科醫(yī)師協(xié)會已制定肺栓塞溶栓治療專家共識，對于血流動力學不穩(wěn)定的A

10、PTE患者建議立即溶栓治療。,溶栓適應癥,二個肺葉以上的大塊肺栓塞者；不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者,溶栓方法：,我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。2010年專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20000 IU/kg/2

11、 h靜脈滴注。國內目前缺乏嚴格設計的rt-PA溶栓治療急性肺栓塞的臨床資料，大多數醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50-100 mg持續(xù)靜脈滴注，無需負荷量。50 mg和100 mg哪個劑量更適合于國人，目前沒有嚴格設計的臨床研究定論。需要進一步研究。專家共識推薦rt-PA用法：50～100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h。,溶栓時間窗,肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，肺栓塞溶栓治療的目的不完

12、全是保護肺組織，更主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。在APTE起病48小時內即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，有癥狀的APTE患者在6～14天內行溶栓治療仍有一定作用。,,溶栓前應常規(guī)檢查、交待病情，簽署知情同意書；使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓使用rt-PA時，可在第一小時內泵入50 mg觀察有無不良反應，如無則序貫在

13、第二小時內泵入另外50 mg。應在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。,,溶栓治療結束后，應每2～4 h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。溶栓結束后24 h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等。使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗

14、凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5 d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.0～3.0即可停用肝素。,療效評價標準,治愈：癥狀消失，V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數完全消失。顯效：癥狀明顯減輕， V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少7～9個或缺損肺面積縮小75％。好轉：癥狀較前減輕， V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數減少1～6個或缺損肺面積縮小50％。無效：癥狀無明顯變化，

15、V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數無明顯變化。惡化：癥狀加重， V/Q、CTA或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數較前增加。死亡。,,患者，男性，15歲。因“癲癇灶術后12天，突發(fā)胸悶、氣促、冷汗半天”入院?；颊?2天神經外科行右顳葉癲癇灶切除術，術后予以常規(guī)抗感染、營養(yǎng)腦細胞、清除氧自由基、控制癲癇發(fā)作等治療。7.25凌晨00:10患者上廁所后突發(fā)胸悶、氣促不適，伴面色蒼白、出冷汗，偶有咳嗽、咳白痰，無胸痛，無咯血，心電監(jiān)

16、護示SpO2 88%，HR 117bpm，BP 110/80mmHg，予以吸氧后癥狀好轉。凌晨05:00患者再次出現(xiàn)上述癥狀，伴血壓下降，予以西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺對癥處理追問病史：該患者發(fā)病前2周內曾行股靜脈穿刺，曾發(fā)生留置管堵塞情況，可能繼發(fā)下肢深靜脈血栓形成,當時實驗室檢查：,心電圖示“竇性心動過速，右束支傳導阻滯，I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波顯著、T波倒置”，血氣分析示“低氧血癥”心超示“

17、右心房擴大，三尖瓣輕-中度反流，中度肺動脈高壓，左室順應性下降，EF 0.8”肺血管CTA示“兩側肺動脈主干及其分支血栓形成”血氣分析：PH 7.42，PCO2 36.7mmHg，PO2 42.7mmHg，SO2% 79.3%。,肺CTA,入CCU時查體:,神清，呼吸尚平穩(wěn)，口唇無紺，雙側頸靜脈無明顯怒張，兩肺呼吸音粗，未及明顯羅音；心界無明顯擴大，未及震顫，未及抬舉性搏動，未及心包

18、摩擦感，心率150次/min，心律齊，心音可，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音。無心包摩擦音。腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。雙側頸總動脈、橈動脈、股動脈及足背動脈搏動對稱有力，未觸及水沖脈，未聞及槍擊音。,溶栓治療,7.25日12:20予溶栓治療（尿激酶25萬U十分鐘內靜推，150萬U加入60ml生理鹽水5ml/h靜推）磺達肝癸鈉皮下注射+華法林抗凝,治療過程中實驗室檢查：,,8.1 心彩超：三尖瓣輕度反流。 輕度肺動脈高壓