急性肺動脈栓塞診斷及治療要點

1、急性肺血栓栓塞癥診療指南,福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學二科洪東煌 主治醫(yī)師,急性肺栓塞—高發(fā)病率、高致死率,急性肺栓塞是常見的致命性急癥。美國每年的發(fā)病數(shù)在60萬，其中約1/10在1小時內(nèi)死亡，在美國死亡率僅次于惡性腫瘤和缺血性心臟病。,幾個概念,肺栓塞：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺梗死：肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者。,關于肺栓塞,關于肺栓塞栓子來源：外源性或內(nèi)源性靜脈血栓形成：最常見右心腔血栓、細菌

2、性栓子；惡性腫瘤引起的瘤栓；脂肪栓塞；羊水栓塞等；意外引起空氣栓塞；寄生蟲和異物栓塞。,,幾個概念,肺血栓栓塞癥（PTE ）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病,不同版本指南,《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》 ---歐洲心臟病學會ESC 2008《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》

3、 ---美國胸科醫(yī)師學會ACCP2011《美國大面積肺栓塞、DVT及慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療指南》 ---美國心臟協(xié)會(AHA)2011《急性肺栓塞診斷治療中國專家共識》 ---中華醫(yī)學會心血管分會 2010,最新指南,2014年歐洲心臟病學

4、會《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,靜脈血栓栓塞的誘發(fā)因素,常見誘發(fā)因素：下肢骨折、骨科手術(shù)創(chuàng)傷或活動受限長期臥床惡性腫瘤高凝、肥胖、糖尿病口服避孕藥,血栓形成的三要素,,,,靜脈血栓栓塞的誘發(fā)因素-指南說,高危,中危,低危,,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,哪些病人更容易發(fā)生肺動脈栓塞?,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,急性肺動脈栓塞

5、的診斷策略,癥狀學輔助檢查Wells評分和Geneva評分,肺栓塞的診斷策略-癥狀學,急性肺栓塞癥狀無特異性，有時可能完全無癥狀。典型的臨床表現(xiàn)：肺梗三聯(lián)征呼吸困難胸痛咯血但僅有20%的病人會出現(xiàn)典型表現(xiàn)。,癥狀無特異性，有時可能完全無癥狀。,,肺栓塞的診斷策略-癥狀學,肺栓塞的診斷-輔助檢查,輔助檢查:D二聚體：陰性預測價值CT血管造影 ：最常用的確診手段肺血管造影心臟彩色多普勒超聲、心電圖：右心負荷增加下肢血

6、管彩超通氣/血流（V/Q）閃爍掃描,D二聚體： D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對急性肺動脈栓塞診斷敏感性高，但特異性較低。排除診斷價值較高。,肺栓塞的診斷-輔助檢查,肺動脈CTA：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是肺動脈 栓塞的確診手段之一，但對亞段肺動脈 栓塞診斷價值有限。,肺栓塞的診斷-輔助檢查,肺栓塞的診斷策略,如何從誘發(fā)因素及癥狀學對肺血栓栓塞癥可能性進行評估？,83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，因”突發(fā)氣促6小時”入搶救室，查

7、體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齊。左下肢水腫。,肺栓塞的診斷-臨床可能性評估,Wells評分（原始版vs簡化版）,2.肺栓塞的診斷-臨床可能性評估,Geneva評分（原始版vs簡化版）,肺栓塞的診斷-臨床可能性評估,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,癥狀+輔助檢查+臨床可能性評分,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,危險分層的臨床意義,臨床分型-2000年ESC版本,1.大

8、面積肺栓塞：即肺栓塞栓堵累計2個 或2個以上肺葉動脈或肺栓塞所致有休克和 （或）低血壓的患者。2.非大面積肺栓塞次大面積肺栓塞即血液動力學大致正常,但超聲心動圖顯示右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)病例小面積肺栓塞血液動力學正常，除外上述情況。,急性肺動脈栓塞病情的嚴重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形狀、分布及血栓量的多少不成正比。決定肺栓塞預后的關鍵不在于阻塞面積 的大小，而在于血流動力學的改變。

9、血流動力學的改變與肺栓塞短期預后密切相關。,臨床危險分層-2008年ESC版本,---把握危險分層，實施個體化治療,2008年指南取消臨床分型，代之以危險分層。,臨床危險分層-2008年ESC版本,臨床危險分層-2008年ESC版本,最新指南,2014年歐洲心臟病學會《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》仍然強調(diào)危險分層,臨床危險分層-2014年指南,2014年的歐洲指南基本沿用2008年的危險分層方法。除“臨床特征、右心室功能不全、心

10、肌損傷標志物”外，建議進行“肺栓塞嚴重指數(shù)評分”，并將中?；颊咴俅畏謱樱ㄖ懈呶?、中低危）,臨床危險分層-肺栓塞嚴重指數(shù),簡化版肺栓塞嚴重指數(shù)評分(PESI) 用于預后評估和臨床危險分層,83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，因”突發(fā)氣促6小時”入搶救室，查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%，心率115次/分，律齊。左下肢水腫。,急性肺栓塞危險分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險分層,,,血流動力學是否

11、穩(wěn)定用于區(qū)分高危、非高?；颊撸籔ESI評分用于區(qū)分低危與中?；颊?；右心功能評估及心肌損害評估用于區(qū)分中-高危與中-低危,急性肺栓塞危險分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險分層,血流動力學是否穩(wěn)定用于區(qū)分高危、非高危患者；PESI評分用于區(qū)分低危與中?；颊?；右心功能評估及心肌損害評估用于區(qū)分中-高危與中-低危,關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,1.分層要點：休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評分？2.分層類型：高位、非

12、高危(中度高危、中度低危、低危),關于肺栓塞的診治-2014PTE指南,肺栓塞的治療策略,治療策略分為對癥治療和特異性治療。對癥治療：氧療或機械通氣改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)等,抗凝,溶栓,,肺栓塞的治療策略,哪些病人適合溶栓治療？抗凝治療的方法和持續(xù)時間？,急性肺動脈栓塞的治療策略,把握危險分層實施個體化治療,急性肺栓塞危險分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險分層,肺栓塞危險分層

13、和診療策略,1,2,3,肺栓塞的治療策略,高危：溶栓+抗凝中危：中度高危 抗凝+考慮溶栓 中度低危 抗凝低危：抗凝,治療策略選擇-高危,,,肺栓塞的治療策略,治療策略選擇-非高危新型抗凝藥得到推薦：利伐沙班、達比加群酯,肺栓塞的治療策略-非高?；颊?,,治療策略選擇-非高危中度高?；颊咴俟嘧⒅委煹玫酵扑],肺栓塞的治療策略-非高?；颊?抗凝治療,,肺栓塞的治療策略-抗凝,,抗凝治療：普通肝素(2010中國專

14、家共識推薦),肺栓塞的治療策略-抗凝,18×60/125=8.64mg/h,抗凝治療：普通肝素(2010中國專家共識推薦),肺栓塞的治療策略-抗凝,4.急性肺動脈栓塞的治療-抗凝,抗凝治療-低分子肝素與磺達肝癸鈉,肺栓塞的治療策略-抗凝,克賽,速碧林,法安明,4.急性肺動脈栓塞的治療-抗凝,抗凝時限,肺栓塞的治療策略-抗凝,,溶栓的禁忌癥絕對禁忌癥在高?；颊呶＜吧鼤r可變?yōu)橄鄬砂Y,肺栓塞的治療策略-溶栓,溶栓藥物的選擇：

15、尿激酶：第１代溶栓劑，為外源纖溶系統(tǒng)的激活劑，可直接使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而溶解新鮮血栓中的纖維蛋白酶和消耗凝血因子(V)、凝血酶原和纖維蛋白。對全身性血凝系統(tǒng)均有影響；,肺栓塞的治療策略-溶栓,肺栓塞的治療策略-溶栓,溶栓藥物的選擇阿替普酶：第2代溶栓劑，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風險降低。,4.急性肺動脈栓塞的治療-溶栓,溶栓藥物及劑量選擇,,肺栓塞的治療策略-溶栓,歐洲指

16、南相比于國內(nèi)指南，推薦尿激酶治療劑量較大。國內(nèi)溶栓指南12小時方案：4400IU/kg負荷，以2200IU/kg維持12小時；2小時方案： 20000 IU/kg/2h,4.急性肺動脈栓塞的治療-溶栓,2010年中國專家共識專家共識推薦rt-PA用法:50-100mg持續(xù)靜滴2 h；專家共識建議我國尿激酶用法: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注 (如，150萬單位2小時勻速泵入),肺栓塞的治療策略-溶栓,4.急性肺動脈栓

17、塞的治療,再灌注治療藥物溶栓方案血栓切除術(shù)經(jīng)皮導管介入治療,肺栓塞的治療策略-再灌注治療,關于肺栓塞的診治-小結(jié),1.分層要點：休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評分？2.分層類型：高位、非高危(中度高危、中度低危、低危),癥狀+輔助檢查+臨床可能性評分,哪些病人更容易發(fā)生肺動脈栓塞?,根據(jù)危險分層，治療溶栓or抗凝？溶栓適應癥、時機及藥物的選擇；抗凝藥物及抗凝時限？,病例分享-1,83歲，男性，既往“升結(jié)腸癌”病史，長期

18、臥床因”突發(fā)氣促6小時”入搶救室查體：R:32次/分，BP：85/45mmHg，SaPO2：90%(雙路，各10L/min)神志清楚，四肢冰冷，雙肺聽診呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心率115次/分，律齊。左下肢水腫。查D-D＞20ug/ml，CTnI：1.02ng/ml,病例分享-1,,心電圖：SⅠQⅢTⅢ,,,,治療策略的制定,1. 休克？右心功能？肌鈣蛋白？PESI評分？2.分層類型：高危,氣促+D二聚體+心電圖+CTPA

19、+臨床可能性評分,高齡、結(jié)腸癌、長期臥床,根據(jù)危險分層，治療溶栓+抗凝,急性肺栓塞危險分層-2014版本,急性肺栓塞早期死亡危險分層,病例分享-2,患者魏某，男，39歲，大學教師，以“活動后氣促半個月，發(fā)熱5天”為主訴于2014.10.17入院。我院門診查肺部CT示：右肺上葉、中葉、下葉感染性病變伴右側(cè)胸腔少量積液及胸膜增厚。門診擬“右側(cè)肺炎”于2014年10月17日收住我院呼吸科。,胸部CT(10月16日):,病例分享-2,病例

20、分享-2,入院查體：T:36.6℃ P:103次／分 R:20次／分 BP:155／91mmHg SPO2 98%（FiO2 21%） 神清，頸靜脈無充盈，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，右肺呼吸音稍低，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音。心率103次/分，律齊，P2>A2，未聞及病理性雜音,病例分享-2,輔助檢查：血常規(guī): 白細胞計數(shù)10.6×10^9/L，中性分葉核81.7%，血紅蛋白160g/L，血小板血凝：纖維蛋白原 8.88

21、g/L，D-二聚體 1.49цg/ml。血氣（FiO2 21%）: PH值 7.437，CO2分壓35.4mmHg，氧分壓73.6mmHg（氧合指數(shù)：350.5）肌鈣蛋白、BNP：陰性,初步診斷：右側(cè)肺炎右側(cè)胸膜炎拜復樂抗感染效果欠佳，仍有活動后氣促。,病例分享-2,為進一步明確診斷，10月21日行肺動脈CTA,,,病例分享-2,病例資料,雙下肢深淺靜脈彩超未見血栓形成。自身免疫全套：陰性腫瘤標志物：陰性復查：肌鈣蛋白

22、I定量 0.00ng/mL。 NT-ProBNP ：12.89Pg/ml。 D-二聚體 0.88цg/ml,關于診斷的考慮：急性肺動脈栓塞？右側(cè)肺炎右側(cè)胸膜炎右側(cè)胸腔積液,病例分享-2,危險分層，決定個體化治療方案。,,,病例分享-2,治療方案：速碧林6150IU q12h皮下注射臥床休息，繼續(xù)拜復樂抗感染,病例分享-2,經(jīng)加強抗凝等治療后，患者無發(fā)熱，無咯血或咳血絲

23、痰，但步行活動后仍氣促，并出現(xiàn)左側(cè)胸部隱痛。血氣: PH值7.434，CO2分壓38.6mmHg，氧分壓115.0mmHg，氧飽和度99.3%，標準碳酸氫根26.0mmol/L。血凝全套：PT 31.1sec，INR 3.11，APTT 57.0sec，F(xiàn)IB 7.22g/L， D-二聚體 0.52цg/ml,病例分享-2,11月03日肺動脈CTA,,,病例分享-2,11月03日肺動脈CTA,,,病例分享-2,肺

24、動脈CTA影像學進展的原因？依據(jù)2014年ESC《急性肺血栓栓塞癥診斷和治療指南》的危險分層，該患者屬于低危/中低危范圍，僅需抗凝治療。但治療效果欠佳，原因？是否需要采用溶栓治療？發(fā)病和治療過程中，D二聚體均輕度升高(＜1ug/ml)，而低氧血癥不明顯，與肺動脈栓塞的典型表現(xiàn)不符，原因？,病例分享-2,11.04開始予尿激酶150萬單位/日(2小時泵入)，溶栓結(jié)束后繼續(xù)肝素 2-14mg/h泵入持續(xù)抗凝，維持APTT在70-105

25、sec。11.07予增加尿激酶至75萬單位/日(2小時泵入) ，溶栓過程中患者訴胸痛、氣促較前好轉(zhuǎn)，無出血傾向，溶栓期間監(jiān)測纖維蛋白原逐漸下降，最后持續(xù)波動在4.0-6.0g/L左右。,病例分享-2,11月14日復查肺動脈CTA,,,病例分享-2,11月14日復查肺動脈CTA,,,病例分享-2,肺部MRI:肺動脈慢性血栓可能,,,病例分享-2,肺部MRI:肺動脈慢性血栓可能,,,病例分享-2,肺動脈MRI平掃+增強仍提示慢性肺動脈栓塞

26、，其對于鑒別非血栓性疾病具有一定的價值。經(jīng)溶栓+抗凝等治療后，患者氣促癥狀稍緩解，但肺動脈影像學未見改善，考慮肺動脈的充盈缺損并非肺動脈血栓可能，結(jié)合臨床特點，考慮肺動脈肉瘤，需手術(shù)干預。,病例分享-2,12月02日在氣靜全麻下行肺動脈切開術(shù)。術(shù)野下見：右肺動脈切開后取出白色瘤體3個，其中最大者大小約1.5cm× 4.0cm，另外兩者大小分別約1.5cm×2.0cm，1.5cm×3.0cm左右，周圍包

27、膜完整，未見侵犯血管外膜以及血管外組織。,病例分享-2,手術(shù)圖片：,病例分享-2,標本圖片:,病例分享-2,術(shù)中冰凍病理示：惡性間葉源性腫瘤。12.13病理回報：（肺動脈）：肺動脈內(nèi)膜肉瘤。,病例分享-2,肺動脈肉瘤一種罕見的心血管系統(tǒng)的腫瘤流行病學尚不清楚，發(fā)病原因不明，有跡象表明腫瘤起源于自中胚層結(jié)構(gòu)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)；大多數(shù)病例發(fā)生在中年，13歲到86歲女性稍多見，男女比例為1:1.3,病例分享-2,病例分享-2,肺動脈肉瘤

28、的特點：低氧血癥不明顯，和絕大多數(shù)PTE不同；D-二聚體僅輕度增高或正常，這和PTE不同；對比增強多排CT ( MDCT) 在病情進展的PAS患者尤其是觀察腫瘤侵襲或擴散轉(zhuǎn)移方面具有特異性，有助于PAS 的診斷。PET 掃描被認為在區(qū)分PAS 與PTE，以及篩選肺動脈腫瘤組織特性方面更具優(yōu)勢,病例分享-2,小結(jié),危險分層，指導治療方式的選擇；評估溶栓獲益與風險。新型抗凝藥物。臨床特殊情況。,小結(jié),危險分層，指導治療方式的選

29、擇；評估溶栓獲益與風險。新型抗凝藥物。臨床特殊情況。,謝謝大家！,幾個特殊情況慢性血栓栓塞性肺動脈高壓妊娠合并肺動脈栓塞癌癥合并肺動脈栓塞,特殊類型的肺動脈栓塞,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)是以呼吸困難、乏力、活動耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻報告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會演變?yōu)镃TEPH。對于APE抗凝治療3個月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應