肺動(dòng)脈高壓診斷治療

1、肺動(dòng)脈高壓診斷和治療,,前 言,主要特征： ——肺血管阻力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致 患者右心衰竭而死亡,前 言,臨床工作中存在的問題 ——診斷術(shù)語混亂，概念不清晰 ——缺乏規(guī)范的診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)，不重視右心導(dǎo)管檢查和急性藥物試驗(yàn)，基本沒有開展6分鐘步行距離試驗(yàn) ——缺乏統(tǒng)一的治療方案，濫用鈣離子拮抗劑及某些血管擴(kuò)張劑等等,

2、診斷分類,1998年以前，肺循環(huán)高血壓僅分為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓兩大類 2003年威尼斯會(huì)議將肺循環(huán)高壓共分為5大類，21亞類,肺循環(huán)高血壓 Pulmonary hypertension,肺動(dòng)脈高壓,1.1特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓1.2 家族性肺動(dòng)脈高壓1.3 相關(guān)因素所致1.3.1膠原性血管病1.3.2分流性先天性心內(nèi)畸形1.3.3門靜脈高壓1.3.4HIV感染1.3.5藥物/毒性物質(zhì):食

3、欲抑制劑;BMPRⅡ1.3.6其他:I型糖原過多癥,Gaucher’s病,甲狀腺疾病,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,血紅蛋白病,骨髓增生性疾病，脾切除1.4因肺靜脈和/或毛細(xì)血管病變所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓1.4.1肺靜脈閉塞病1.4.2肺毛細(xì)血管瘤1.5　新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓,左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓,2.1主要累及左房或左室的心臟疾病2.2 二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病,與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高血壓,3.1慢

4、性阻塞性肺疾病3.2 間質(zhì)性肺病3.3 睡眠呼吸障礙3.4 肺泡低通氣綜合征3.5 慢性高原病3.6 肺泡—毛細(xì)血管發(fā)育不良,慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓,4.1 血栓栓塞近端/遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈4.2 遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈梗阻4.3 非血栓性肺栓塞（腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì)),混合性肺循環(huán)高血壓,類肉瘤樣病，組織細(xì)胞增多癥， 淋巴血管瘤病，血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）,,我國應(yīng)采用威尼斯WHO肺循環(huán)高血壓的診斷

5、分類原則，需要嚴(yán)格遵守上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確患者具體診斷分類。廢棄使用“原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”，“無法解釋的肺動(dòng)脈高壓”，“繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓”等診斷名詞,循環(huán)血壓增高,在海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)，右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈收縮壓>30mmHg，和/或肺動(dòng)脈平均壓>25mmHg，或者運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg 肺毛細(xì)血管嵌頓壓（PCWP）<15 mmHg 上述標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)，并非無創(chuàng)檢查手段估測的數(shù)據(jù),癥狀,沒有特異性

6、臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動(dòng)后氣短，暈厥或眩暈，胸痛，咯血等 以氣短最為常見，標(biāo)志右心功能不全的出現(xiàn) 暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標(biāo)志患者心搏量已經(jīng)明顯下降,既往史,慢性支氣管炎，阻塞型肺氣腫，先天性心臟病，肝病，貧血，左心疾病，睡眠呼吸障礙，靜脈血栓病等都是提示肺動(dòng)脈高壓具體分類的重要線索,個(gè)人史,有無危險(xiǎn)因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品，接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等特殊接觸史。血吸蟲疫區(qū)居住史,婚育史,女性要注意有

7、無習(xí)慣流產(chǎn) 男性要注意其母親，姐妹等直系親屬有無習(xí)慣流產(chǎn)等病史,家族史,有無其他家族遺傳病史對(duì)于發(fā)現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素，幫助診斷分類具有重要幫助意義，比如：靜脈血栓形成和毛細(xì)血管擴(kuò)張癥都有家族遺傳現(xiàn)象。,體格檢查,體征多與右心衰竭有關(guān) ——紫紺 ——頸靜脈充盈或怒張 ——P2亢進(jìn)，由于肺動(dòng)脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)的收縮早期噴射性喀喇音

8、 ——右室肥厚導(dǎo)致胸骨左側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動(dòng),右房壓力,患者采取45度半臥位，量取頸靜脈搏動(dòng)最高點(diǎn)位置到胸骨柄之間的距離，用厘米表示，再加上5厘米（代表右心房到胸骨柄的距離）即為估測的右心房壓力,肺動(dòng)脈高壓特殊體征,上下肢的差異性紫紺（單獨(dú)下肢出現(xiàn)杵狀趾而手指正常）。往往是診斷動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的重要線索 如果上下肢均存在杵狀指/趾往往提示已可診斷艾森曼格綜合征。,鼻衄,鼻衄，往往提示患者合并遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,雜音,胸

9、骨左緣噴射性雜音并向右側(cè)傳導(dǎo)往往提示室間隔缺損等畸形的存在,,面部紅斑，關(guān)節(jié)畸形，外周血管雜音都是提示患者結(jié)締組織疾病的征象,,下肢靜脈血栓栓塞往往有腓腸肌壓痛，且病側(cè)下肢周徑一般比對(duì)側(cè)粗1厘米以上。,心電圖,主要價(jià)值是評(píng)估預(yù)后 電軸右偏 I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波右心室肥厚高電壓，右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST-T波低平或倒置,胸部X線,主肺動(dòng)脈及肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏(“截?cái)喱F(xiàn)象”),超聲心動(dòng)圖,超聲心動(dòng)圖是篩選肺動(dòng)脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢

10、查方法,右心導(dǎo)管檢查,右心導(dǎo)管檢查不僅是確診肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓必不可少的檢查手段,右心導(dǎo)管檢查,1) 心率和體循環(huán)血壓；2) 上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；3) 右心房，右心室的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；4) 肺動(dòng)脈的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；5) 心排血量；心指數(shù)；6) 全肺血管阻力；7) 小肺動(dòng)脈阻力；8) 體循環(huán)阻力；9) 肺毛細(xì)血管嵌頓壓；,右心導(dǎo)管檢查,臨床診斷肺動(dòng)脈

11、高壓時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓必須＜15mmHg。目前推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管來完成右心導(dǎo)管檢查,肺功能評(píng)價(jià),所有肺動(dòng)脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無各種通氣障礙,睡眠監(jiān)測,約有15%阻塞性睡眠障礙的患者會(huì)合并肺動(dòng)脈高壓，因此應(yīng)該對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者常規(guī)進(jìn)行睡眠監(jiān)測,胸部CT,了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位 了解肺動(dòng)脈內(nèi)有無占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變 了解主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無淋巴結(jié)擠壓,功能評(píng)價(jià),六分鐘

12、步行距離試驗(yàn) ——評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量狀態(tài) 最重要的檢查方法 ——第一次入院的六分鐘步行距離試驗(yàn) 結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，也 是評(píng)價(jià)治療是否有效的關(guān)鍵方法,治 療,肺動(dòng)脈高壓的傳統(tǒng)治療,氧療 －第一大類肺動(dòng)脈高壓患者（先天性心臟病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓除外）吸氧治療的指征是

13、：血氧飽和度低于91% －其他類型肺動(dòng)脈高壓患者，包括先天性心內(nèi)分流畸形相關(guān)肺動(dòng)脈高壓則無此限制，均可從氧療中獲益,肺動(dòng)脈高壓的傳統(tǒng)治療,地高辛 －心排血量低于4L/min，或者心指數(shù)低于2.5L/min/m2是應(yīng)用地高辛的絕對(duì)指征 －右心室明顯擴(kuò)張，基礎(chǔ)心率大于100次/分，合并心室率偏快的房顫等均是應(yīng)用地高辛的指征,肺動(dòng)脈高壓的傳統(tǒng)治療,利尿劑

14、 －對(duì)于合并右心功能不全的肺動(dòng)脈高壓患者，初始治療應(yīng)給予利尿劑,肺動(dòng)脈高壓的傳統(tǒng)治療,華法林 －為了對(duì)抗肺動(dòng)脈原位血栓形成，一般使INR控制在1.5-2.0之間即可。如患者為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，則抗凝強(qiáng)度要達(dá)2.0-3.0之間,肺動(dòng)脈高壓的傳統(tǒng)治療,多巴胺 －是重度右心衰竭（心功能IV級(jí)）和急性右心衰竭患者首選的正性肌力藥物，一般起始劑量為3-5ug/kg/min

15、,可逐漸加量到10-15ug/kg/min甚至更高。,鈣離子拮抗劑,僅有不到10%的肺動(dòng)脈高壓患者對(duì)CCB敏感 ，只有急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)結(jié)果陽性的患者才能應(yīng)用CCB治療對(duì)正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量而停用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)評(píng)價(jià)后再?zèng)Q定是否應(yīng)用,鈣離子拮抗劑,基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，但是不宜選用氨氯地平，推薦使用非洛地平的理由是其心臟選擇性非常小，因而負(fù)性肌力作用非常微弱,鈣離子拮抗劑,心率較快的患者則選擇地爾

16、硫卓。逐漸遞增劑量，爭取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，然后維持應(yīng)用,鈣離子拮抗劑,目前對(duì)鈣離子拮抗劑敏感的患者主要是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，其他類型患者敏感率更低,前列環(huán)素類藥物,靜脈依前列醇是第一個(gè)在歐洲上市的前列環(huán)素類藥物，后來依次有伊洛前列素，曲前列環(huán)素，貝前列環(huán)素等藥物相繼在歐洲，美國，日本等國家上市,前列環(huán)素類藥物,目前在我國只有吸入性伊洛前列素(德國先靈公司的萬他維)上市。該藥半衰期為20-25分鐘，起效迅速，但作用時(shí)間較短，每次

17、吸入劑量至少在5-20ug ，每天吸入治療次數(shù)為6-9次,內(nèi)皮素受體拮抗劑,國外已經(jīng)有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑塞塔生坦上市我國目前僅有波生坦 ，用法是初始劑量62.5mg bid 4周，后續(xù)125 mg bid 維持治療,內(nèi)皮素受體拮抗劑,波生坦 ——建議治療期間，至少每個(gè)月1次監(jiān)測肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高小于等于正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3－5倍之間，可以減半劑量繼續(xù)使用

18、或暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5－8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；達(dá)8倍以上時(shí)，需要停止使用，不再考慮重新用藥,5型磷酸二酯酶抑制劑,目前國外只有西地那非上市。我國目前沒有批準(zhǔn)西地那非治療肺動(dòng)脈高壓的適應(yīng)證，在此不做推薦。需要注意，國內(nèi)已經(jīng)有很多患者自行使用，但是劑量與方法較為混亂，應(yīng)該按照國外推薦初始劑量20mg tid口服來規(guī)范治療,其它,NO由于無法監(jiān)測

19、吸入濃度，使用不方便而無法長期應(yīng)用，國內(nèi)外均不建議將其作為長期治療藥物,房間隔造口術(shù),內(nèi)科治療無明顯好轉(zhuǎn)，即可推薦患者進(jìn)行房間隔造口術(shù)。一般使用切割球囊來完成技術(shù)操作。對(duì)于發(fā)展中國家，沒有條件使用前列環(huán)素的地區(qū)，推薦積極開展此項(xiàng)技術(shù)。主要目的是減輕右心負(fù)荷，增加左心搏出量而改善癥狀。,肺移植,肺移植、心肺移植已在國外成熟應(yīng)用于肺動(dòng)脈高壓患者的治療,小 結(jié),首次入院 －必須要明確采集到患者首次出現(xiàn)的癥狀及

20、具體時(shí)間 －必須要為患者準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心功能分級(jí)，完成六分鐘步行距離試驗(yàn)的評(píng)價(jià) －確立右心導(dǎo)管檢查在診斷肺動(dòng)脈高壓尤其是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的價(jià)值,小 結(jié),臨床癥狀 ——對(duì)出現(xiàn)氣短，暈厥，胸痛等癥狀而不能用常見心、肺疾病解釋時(shí)，應(yīng)想到肺動(dòng)脈高壓可能 （沒有特異性 ）,小 結(jié),盡早進(jìn)行超聲心動(dòng)圖篩查 ——三尖瓣返流速度＞2.5m/s

21、 ——右房、右室擴(kuò)大等高危征象 ——估測靜息狀態(tài)肺動(dòng)脈收縮壓≥30mmHg 考慮肺動(dòng)脈高壓可能 ——右心導(dǎo)管檢查。如估測的肺動(dòng)脈收縮壓≥40mmHg明確患者存在肺動(dòng)脈高壓 但是 不能根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果直接確診肺動(dòng)脈高壓,小 結(jié),右心導(dǎo)管檢查必須注意以下兩點(diǎn): ——按照規(guī)范方法開展右心導(dǎo)管檢查及急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)