肺動脈栓塞的診斷

1、2015版肺動脈栓塞指南解讀Pulmonary embolism guildline,黃石市愛康醫(yī)院呼吸內(nèi)科 滿寧,病 史,患者，女性，78歲主訴 因咳嗽胸悶喘促2月入院。現(xiàn)病史：2月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色粘痰，伴胸悶喘氣不適，活動后可加重，有納差乏力癥狀，無發(fā)熱、咳膿痰及胸痛，無腹脹及惡心嘔吐癥狀，在金山店鐵礦醫(yī)院住院治療（頭孢他啶+左氧）6天，咳嗽癥狀減輕，胸悶喘促癥狀進行性加重。,既 往 史,既往從未住院，

2、否認高血壓、冠心病史；一周前在金山店醫(yī)院疑診2型糖尿??；否認藥物、食物過敏史；生育史、月經(jīng)史、家族史無特殊異常；,體 格 檢 查,T:36.7°C，R：23次/分，P：110次/分，BP100/50mmHg，體胖，神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大，推入病房，頸軟，口唇無紫紺，右側(cè)胸廓飽滿，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音低，右肺第8肋以下叩診濁音，兩肺未聞及明顯干濕性羅音，HR110次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征

3、陰性，雙下肢重度浮腫。,入院前輔助檢查,2016-7-5金山店鐵礦胸片示右上肺膨脹不全，兩下肺散在感染，雙側(cè)胸腔積液。2016-7-14 血常規(guī):WBC9.86x10^6/L, LYM%17.1%，Neu% 74.6%。 心電圖示竇性心動過速，房室傳導I°，肢體導聯(lián)低電壓。,入院后輔助檢查 （一）,血常規(guī)：白細胞 10.80 *10^9/L ↑，紅細胞 5.75 *10^12/L ，中性粒細胞百分比 76.5 % ↑

4、，中性粒細胞絕對值 8.26 *10^9/L ↑。 血沉 3 mm/h 。糖化血紅蛋白 11.2 %肝功能:總蛋白 55.7 g/L↓，白蛋白 29.3 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 54.6 U/L ↑，空腹血糖：8.70 mmol/L.,三餐后2小時血糖正常。血脂：總膽固醇 3.10 mmol/L ，甘油三酯 1.06 mmol/L ，高密度脂蛋白 1.13 mmol/L結核抗體（－） 。血氣分析示PH 7.500 ↑，氧分壓 118

5、.0 mmHg ↑，二氧化碳分壓 38.0 mmHg ，實際碳酸氫鹽 29.6 mmol/L ↑，標準碳酸氫鹽 29.7 mmol/L ↑，堿剩余 6.4 ↑，總二氧化碳 30.8 mmol/L ↑，氧飽和度 99.00 % ↑,入院后輔助檢查 （二）,入院后輔助檢查 （三）,胸水常規(guī),入院后輔助檢查 （四）,,7.15CTA,7.15CTA,治療與病情變化,入院后考慮右肺動脈栓塞（中危），診斷明確。給予持續(xù)低流量吸氧(33%),低分子

6、肝素鈉5000iu(患者體重65kg)q12h抗凝治療，莫西沙星 、頭孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治療，患者胸悶氣促癥狀改善不明顯； 第3天患者出現(xiàn)右上胸痛明顯，脈搏112次/分，血壓120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波動在88-95%。床邊心電圖提示竇性心動過速，T波低平。查D-2聚體554.48 ng/ml，仍考慮肺栓塞所致，給予重疊華法林聯(lián)合抗凝應用，調(diào)整INR后改華法林為利伐沙班。 治療后患者胸

7、悶氣促癥狀明顯改善，生命征平穩(wěn)，患者好轉(zhuǎn)出院，目前密切隨訪中。,基本概念,肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等 。肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thrombo-embolism，PTE）:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生

8、理特征，占PE的絕大多數(shù)PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞;中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易

9、發(fā)生肺梗死。,VTE 的易患因素,肺栓塞的病理生理,急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。 血流動力學改變：PE可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均

10、壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時肺動脈平均壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導致猝死。PE時血栓素A2等物質(zhì)釋放，可誘發(fā)血管收縮。解剖學阻塞和血管收縮導致肺血管阻力增加，動脈順應性下降。,肺栓塞病理生理－呼吸生理,,,生理死腔增大,通氣受限,表面活性物質(zhì)減少,,,,通氣/血流比值失調(diào),嚴重低氧血癥,,肺泡,肺栓塞病理生理－血流

11、動力學,,,肺血管床減少,血管阻力增加,肺動脈高壓,急性右心衰,心輸出量下降,心率加快血壓下降,,,,,肺栓塞病理生理－神經(jīng)體液介質(zhì),生物活性物質(zhì)釋放,TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等,神經(jīng)受體血管、氣道受體,,刺激,呼吸困難加重心率加快等,,肺動脈高壓加重血管通透性增加,,,臨床表現(xiàn),1.不明原因的呼吸困難；2.胸痛 3.暈厥4.煩躁不安、驚恐、瀕死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困難、

12、咯血、胸痛”—肺栓塞的三聯(lián)征猝死 （可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停止）,臨床表現(xiàn),體征:呼吸急促哮鳴音細濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應體征發(fā)熱,肺栓塞臨床表現(xiàn)紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù),,Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al Am Coll Cardiol,2015,57:700–706.,急診PE患者臨床表現(xiàn)a,Pollack CV, Schre

13、iber D, Goldhaber SZ, et al Am Coll Cardiol,2011,57:700–706.,臨床表現(xiàn),體征:1.心動過速2.血壓變化，重者血壓下降、休克 3.頸靜脈充盈怒張或異常搏動4.P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,DVT臨床表現(xiàn),1.患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛2.淺靜脈擴張3.皮膚色素沉著4.行走后患肢易疲勞或腫脹加重5.DVT也可完全無癥狀、體征,輔助檢查,常規(guī)篩

14、選檢查 :動脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 血漿D-二聚體（D-dimer）,動脈血氣分析,低氧血癥P(A-a)O2 （肺泡-動脈氧分壓差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高***也可完全正常,血漿D-二聚體,敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假陰性結果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病,****需注意的是，指南指出，對D-二聚體在年齡

15、＞50歲的人群中，需進行年齡矯正，即測定值+加上年齡×10,心電圖,SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4 T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導阻滯,ECG 示SIQIIITIII,I導II導III導,,ECG 示V1－V4導T波倒置,V1,V3,V2,V4,①Q(mào)RS波群時限≥0.12s；②V1或V2導聯(lián)QRS呈rsR′型或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ

16、、V5、V6導聯(lián)S波增寬而有切跡，其時限≥0.04s,,超聲檢查,心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴張，右肺動脈內(nèi)徑增加，肺動脈壓增高外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象),胸部X線平片,肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hampton’s 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺

17、動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大,特殊影像學檢查,超聲心動圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動脈造影 （CTPA）磁共振成像（MRI）肺動脈造影（PAA）,CT肺動脈造影（CTPA）,螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。 CTPA能夠準確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓。CTPA直接征象為：肺動脈充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診PTE 間接

18、征象有：（1）胸膜增厚及胸腔積液；（2）肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；（3）邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；（4）肺內(nèi)實變影；（5）“馬賽克”征,左肺動脈的血栓向舌葉延伸,診斷方案,診斷標準：滿足以下四項標準之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色 Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度

19、可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT； 肺動脈造影目前仍為PTE診斷的“金標準”,,鑒別診斷,肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心?。ü跔顒用}供血不足、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死）；主動脈夾層；急腹癥等,PE的影像學檢查,下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢

20、靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,PE的診斷,肺栓塞臨床預測評分PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評估PE的

21、可能性，這樣可以提高PE的確診率。,,,PE的診斷,2．初始危險分層 對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據(jù)患者當前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥ 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都

22、具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。,臨床分期和初始危險分層,疑診急性PE,休克或低血壓？,,是,否,高危,非高危,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI,急性PE患者早期死亡風險分層,急性PE的治療策略,確診肺栓塞,休克或低血壓？,指南推薦的高?；颊咴\斷流程,指南推薦的非高?；颊咴\斷流程,確診肺栓塞,臨床

23、懷疑肺栓塞,臨床風險評估（PESI或sPESI）,PESI分級Ⅲ~Ⅳ或sPESI≥1,中?；颊?PESI分級Ⅰ~Ⅱ或sPESI=0,右心室功能（超聲或CT），生物標志物,中高?；颊?中低?；颊?低?；颊?高?；颊?再灌注治療,抗凝；監(jiān)測，考慮補救性再灌注治療,抗凝；住院治療,考慮早期出院；門診監(jiān)護；抗凝,進一步危險分層,兩者均陽性,兩者之一陽性或均陰性,有,無,不伴低血壓和休克的疑似PE病例,評估PE的可能性（臨床判斷或預測評分）,臨床

24、低/中度可能或PE不可能,臨床高度可能/PE可能,D二聚體,CT肺動脈造影,陰性,治療,陰性排除,陽性確診,不治療或進一步檢查,治療,陽性確診,陰性排除,CT肺動脈造影,不治療,陽性,伴低血壓和休克的疑似PE病例,是否可立刻行CT肺動脈造影,不能,能,超聲心動圖,CT肺動脈造影,右室超負荷表現(xiàn),可行CT肺動脈造影或患者穩(wěn)定,陽性,陰性,PE特異性治療初始再灌注治療,尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因,沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定,否,有

25、,尋找其他引起血液動力學不穩(wěn)定的原因,結語,本指南根據(jù)國內(nèi)外最新循證醫(yī)學證據(jù)，結合我國實際情況，診斷上制定了急性PE簡便易行的“三步走”策略，強調(diào)早期危險分層、逐級選擇檢查手段以明確診斷；治療上強調(diào)了高危PE患者積極早期再灌注 。注：中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）,一般治療,一般處理： 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療： 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；

26、 有創(chuàng)保守，勿做氣管切開； 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺,溶栓治療,適應證：大面積PTE/高?；颊叽未竺娣ePTE/中?；颊?，無禁忌證可以考慮溶栓，但是否成為溶栓的適應癥仍需待定。血壓和右室功能均正常者不推薦進行溶栓,溶栓治療,絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血；近期(2個月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證,溶栓治療,相對禁忌證（1）：2周內(nèi)的大手術、分娩、器官

27、活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；3個月內(nèi)的缺血性中風；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術,溶栓治療,相對禁忌證（2）：難于控制的重度高血壓創(chuàng)傷性心肺復蘇；血小板計數(shù)低于100×10^9/L；抗凝過程中；心包炎或心包積液；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等高齡,溶栓治療,并發(fā)癥： 主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％；最嚴重的是顱

28、內(nèi)出血，發(fā)生率約為1％- 2％. 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反應、低血 壓、嘔吐等,溶栓治療,時機選擇：溶栓的時間窗一般定為2小時；非緊急有癥狀患者14天以內(nèi)有效溶栓應盡可能在PTE確診的前提下慎重進行,推薦溶栓方案,尿激酶 12hr溶栓方案：負荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨 后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 200

29、00 IU/kg量持續(xù)靜滴2hrt-PA （重組組織型纖溶酶原激活劑） 50mg 持續(xù)靜脈滴注2h （增加到100mg并未能提高溶栓治療的有效率）,,,抗凝治療,基本治療抗凝藥物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、華法林（口服）抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與UFH：效果相當、同樣安全，用前應測定基礎APTT、PT及血常規(guī)口服抗凝藥：只有在PTE確診后方可使用

30、,抗凝治療,肝素推薦用法：靜脈：3000～5000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：3000～5000IU，繼250IU/kg/12h****目標（APTT達到正常值1.5-2.5倍）使用肝素的時機：疑診PTE時，即開始使用UK或SK治療結束后，APTT達正常上限的2倍時加用rtPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）溶栓結束后可使用,,,肝素使用療程,普通肝素使用，注

31、意血小板，PLT<30%以上或PLT<100X109 /L停止使用低分子量肝素鈉，一般按體重給藥是有效的，不需檢測APTT和調(diào)整劑量使用療程：肝素一般與華法林重疊使用至少5天，當INR（2-3s）或者PT延長至正常值的1.5-2.5倍時，持續(xù)至少24小時方可停用肝素。,抗凝治療,華法林：使用方法：低分子肝素開始應用后的第1～3天加用, 肝素達有效治療水平后加用初始劑

32、 量3～5mg/d，依INR調(diào)節(jié),與肝素/低 分子肝素重疊至少4～5d, INR連續(xù) 二天達2.5后停用，或PT延長至正常值 的1.5-2.5倍停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應用時間：視致栓原因，＞3～6個月，或終生,如何定期監(jiān)測凝血功能,服用初期，要3~5天查一次INR，達到治療濃度后，近一個月，每周查一次INR，平穩(wěn)以后至少每個月查一

33、次INR。,治療時限,,,特殊類型肺栓塞,,,,手術和介入治療,肺動脈血栓切除術： 適應證及標準，手術死亡率高介入治療： 經(jīng)肺動脈導管碎解和抽吸血栓（是否積極推薦，尚有爭議）； 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器： 指征待作進一步評價；（不推薦） 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥； 充分抗凝后仍反復發(fā)生PTE； 近端高危血栓溶

34、栓治療前； 伴有肺動脈高壓的慢性反復性PTE； 行肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術的病例,肺栓塞的預防,積極醫(yī)治腳部感染 防治下肢靜脈曲張等危險因素,,利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。依據(jù)EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE試驗，以依諾肝素/華法林為對照，驗證了利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標準治療（HR&

35、#160;1.12; 95% CI 0.75–1.68），兩者主要安全性事件（大出血或臨床相關的非大出血）發(fā)生率相當，而利伐沙班大出血發(fā)生率更低[34,35]。,ESC2014 急性肺栓塞診斷和管理指南解讀肺栓塞治療十大建議,1、患者罹患肺栓塞的臨床概率和血流動力學穩(wěn)定性評估是所有診斷的基礎。2、恰當使用 D- 二聚體檢測可減少對不必要的影像學檢查和輻射。3、盡管 CTPA 在診斷 PE 中起著關鍵的

36、作用，通氣血流比（V/Q）、靜脈超聲、超聲心動圖在 PE 管理決策中很有幫助。4、高?；颊撸ㄐ菘嘶虻脱獕海┬枰\重建治療，盡管證實 PE（肺栓塞嚴重程度指數(shù)類 I 或 II）患者早期死亡的風險較低，也應考慮適當抗凝。5、對于右室功能不全（超聲或者 CTA）、持續(xù)的心肌標志物水平的升高（尤其是肌鈣蛋白）應該歸類為中高危的患者，應該謹慎監(jiān)測，一旦出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，則要進行再灌注治療。6、對于高?；颊邅碚f，系統(tǒng)性的溶栓再灌注治療應

37、該作為首選。7、手術或者介入剝除血栓可以作為溶栓的替代療法。8、對于沒有血流動力學障礙的患者，初始治療首選低分子肝素和璜達肝癸鈉。普通肝素用于血流動力學不穩(wěn)定和有嚴重腎功能不全的病人。9、新型口服抗凝藥物治療 VTE，在療效和安全性（主要部位的大出血）方面都不劣于標準療法（肝素 + 維生素 K 拮抗劑）。10、對于癌癥患者和孕婦，PE 首次發(fā)作后要持續(xù)抗凝，病人管理要個性化考慮，需要遵循不同的建議，具體見指南。,THANKS F