肺動脈栓塞講義

1、呼吸內(nèi)科病例討論,鐘長鎬,病例簡介,患者黃美蘭，女，63歲，因“咳嗽，咳血絲痰10天”入院。 既往史：有冠心病10年。有“胃病”史多年。今年2月份曾患腦梗塞，遺留左側(cè)肢體無力。青霉素過敏（過敏性休克）。,病例簡介,10天前無誘因出現(xiàn)咳嗽，咳少量白痰，間為血絲痰，伴夜間氣促、胸悶，無喘息，無胸痛、發(fā)熱。外院胸部CT平掃：1.右側(cè)少-中量胸腔積液；右肺下葉實(shí)變或膨脹不全；2.心影中度增大。外院予“頭孢拉定”、“阿奇霉素”治療。癥狀無好

2、轉(zhuǎn)。起病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳,二便正常,體力下降,體重有所下降，具體不詳。,體格檢查,體溫：36.2℃，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：155/82mmHg。SPO%：88（吸氧2L/min）全身淺表淋巴結(jié)未觸及。氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。心界不大，心律85次/分，律齊，未聞及病理性雜音。左上肢肌力2級，左下肢肌力4級。,診斷,1、右下肺陰影查因2、冠心病3、腦血

3、管意外后遺癥,輔助檢查,血?dú)夥治觯簆H值:7.475，二氧化碳分壓:23.20mmHg，氧分壓:60.50mmHg，碳酸氫根濃度:16.9mmol/LD2-聚體：9293ng/ml 肺腫瘤五項(xiàng)：糖類抗原153:13.66U/ml，癌胚抗原(CEA):3.86ng/ml，糖類抗原125:32.51U/ml，非小C肺癌相關(guān)抗原:2.25ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶:20.5ng/ml,患者予氧療，抗感染，對癥處理之后仍有氣促，低氧血

4、癥存在。行支氣管鏡檢查氣管、支氣管腔內(nèi)未見異常,治療經(jīng)過,復(fù)查肺動脈CT造影提示： 1.兩側(cè)肺動脈主干及各葉段分支不完全性栓塞。 2.右下肺外、后、內(nèi)基底段不張，其中外基底段低強(qiáng)化區(qū)，擬肺梗死，建議治療后復(fù)查，排除占位病變。 3. 右側(cè)胸腔少量積液。,輔助檢查,肺動脈CT造影（CTPA）直接征象為：肺動脈中充盈缺損,診斷依據(jù),癥狀：咳嗽，咳血絲痰、氣促、胸悶體征：右下肺實(shí)變體征輔助檢查：血?dú)夥治鯠2-

5、聚體胸部CTPA,診斷,1、肺栓塞2、冠心病3、腦血管意外后遺癥,定義,肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死,,,,,危險因素,原發(fā)性抗凝血酶-I

6、II（AT-III）缺乏癥；蛋白C缺乏癥；蛋白S缺乏癥；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A變異；先天性纖溶異常等,危險因素,繼發(fā)性高齡 惡性腫瘤 血栓性靜脈炎 制動靜脈曲張 妊娠和服用避孕藥

7、 外科手術(shù) 結(jié)締組織病 骨折和創(chuàng)傷 肥胖 心肺腦血管疾病 吸煙

8、 腎病綜合癥 糖尿病 長途旅行 植入人工假體等,高危人群,1 重大手術(shù)后。（搭橋）2 下肢和盆腔創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折）3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4 下肢靜脈回流障礙。(如嚴(yán)重靜脈曲張)5 長期臥床不起。6 妊娠和產(chǎn)后。7 其它

9、：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤 、口服避孕藥物等。,臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣促(80％～90％),尤以活動后明顯。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心絞痛樣疼痛(4％～12％)。暈厥（11％～20％)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55％）?？┭?1％～30％），常為小量咯血，大咯血少見?？人裕?0％～37％)。心悸（10％～18％）。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血

10、)不足1／3,體格檢查,一般體征：發(fā)熱，多為低熱。血壓可下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺哮鳴音，濕羅音，有胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。下肢靜脈炎或栓塞的體征：雙下肢非對稱性水腫，一側(cè)肢體腫脹(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴(kuò)張,皮膚色素沉著,甚至

11、潰爛。,輔助檢查,血?dú)夥治觯旱脱醣憩F(xiàn)D2聚體：大于500ug/ml,輔助檢查,心電圖：SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4 T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,SIQIIITIII,I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo),輔助檢查,心臟彩超：肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺源性心臟病表現(xiàn)雙下肢全程靜脈彩超：可見相應(yīng)靜脈行程血栓形成,輔助檢查,核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）

12、特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配,CAPT,CTPA,輔助檢查,肺動脈造影磁共振成像,鑒別診斷,肺炎急性心肌梗塞主動脈夾層破裂肺部腫瘤胸膜炎,治療,一般治療：監(jiān)測，絕對臥床，氧療，對癥，升壓，抗感染；抗凝治療：低分子肝素、華法林溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、rt-PA手術(shù)及介入治療：肺動脈血栓切除術(shù)、經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、腔靜脈濾器病因治療,溶栓禁忌癥,絕對禁忌: 活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出

13、血相對禁忌: ----2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓 迫止血部位的血管穿刺 ---- 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) ---- 2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng) ---- 10天內(nèi)的胃腸道出血， ---- 15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷 ---

14、- 難于控制的重度高血壓 ----近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇 ----血小板計數(shù)低于10萬 ----妊娠 ----細(xì)菌性心內(nèi)膜炎， ----嚴(yán)重肝腎功能不全 ----出血性疾病 ----糖尿病出血