慢性栓塞性肺動脈高壓的手術(shù)治療甘輝立

1、慢性栓塞性肺動脈高壓的手術(shù)治療The surgical treatment of CTEPH——單中心治療CTEPH的經(jīng)驗北京安貞醫(yī)院心外科 甘輝立,北京安貞醫(yī)院心外科 甘輝立,13001277863ganhuili@hotmail.com,研究對象,慢性栓塞性肺動脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmona

2、ry thromboendarterectomy，PTE術(shù)）,PACTA: Mosaic pattern-diagnostic,Chest radiograph in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. A, Note asymmetry of central pulmonary arteries, absence of descending lef

3、t pulmonary artery, left lower lobe oligemia, and peripheral density representing prior infarct. B, Angiogram in the same patient demonstrates complete proximal occlusion of the descending left pulmonary artery.,,,The 5

4、distinct angiographic pattern of the CTEPH,Perfusion scans show pulmonary artery steal. A, Preoperative perfusion scan demonstrates minimal flow to the left lung. B, Perfusion scan obtained in the early postoperative per

5、iod demonstrates dramatic reversal of flow with vascular “steal” from right lung. Equilibration and normalization of flow over time is the rule.,,The CT venography,B mode ultrasonography,Venous ultrasonography,V/Q scan,E

6、CG of a CTEPH,,Superficial vein thrombus and PE,Pulmonary angiogram,Pulmonary artery sarcoma,The therapy algorithm,Right pulmonary artery or a Tree?,The monkey is climbing the tree？Or surgeon doing PTE procedure？,不同的猴子能

7、夠得著不同的亞級分枝，看啦，靈巧的和笨拙的猴子,,,,,右肺動脈主干病因為右肺動瘤樣變，血流瘀滯。,右肺上葉動脈,,右肺上葉尖前段,,亞段肺動脈,,第五級分支,主肺動脈至毛細(xì)血管共有十三級分支，手術(shù)可及到第五級分支。更細(xì)小分支，手術(shù)不可及，但血栓病變也不可及。第六級以下分支更多的是肺小動脈重構(gòu)，肌層肥厚，而不是栓塞。術(shù)后重構(gòu)的肺小動脈會逆重構(gòu)，接著右心室也會發(fā)生逆重構(gòu)，右心功能在術(shù)后馬上改善。,,

8、,,手術(shù)前后：右心室功能馬上改善,因為后負(fù)荷過重，發(fā)生右心室收縮期停頓，右心室收縮期停頓的時間長短可作為右心室功能受損的指標(biāo)，這與SIQIIITIII是一致的，二者有相關(guān)性。,術(shù)后右心室收縮期停頓馬上改善，因為心臟再不用負(fù)重前行了！,,,,引入概念——最近端病變哪種手術(shù)有意義？,猴子能摘到果實，可有意義嗎？能顯著降低肺動脈壓、肺循環(huán)阻力嗎？能減緩右心負(fù)荷過重和右心衰嗎？,,實實在在的收益：肺動脈壓及肺循環(huán)阻力下降,,還是讓

9、藥物發(fā)揮作用吧！R#######？MAYBE,,,專家共識認(rèn)為：對CTEPH可手術(shù)性的確定，依心臟中心、外科醫(yī)生的經(jīng)驗而定——the operability of CTEPH is center or surgeon sensitive；從單中心經(jīng)驗來談CTEPH的可手術(shù)性評估；我演講的順序是：我們是如何作的，我們能作到哪些，國際專家共識，我們?nèi)绾未_定CTEPH的可手術(shù)性；我們的解析法（The algorithm of us）,

10、我們是如何作的,全麻下正中開胸，建立體外循環(huán)，心臟停跳下作雙側(cè)血栓取栓術(shù)；同期降溫以縮短手術(shù)時間（大部分手術(shù)為4至5個小時，遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于UCSD）；深體溫停循環(huán)（DHCA），進(jìn)行雙側(cè)內(nèi)膜剝脫術(shù)；DHCA是PTE手術(shù)成功的基礎(chǔ)；,我們是如何作的,中心溫度一定要降到20℃，這是防止神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵；冰帽、硫噴妥鈉,UPENN：腦電監(jiān)測及逆行腦灌注,逆行腦灌注，經(jīng)上腔靜脈逆灌至腦部供血,,,腦電活動波消失后再停循環(huán),,我們是如何作的,

11、左心加強(qiáng)引流，抽空全身、全肺血液。只有如此，才能形成完全無血環(huán)境，分側(cè)作肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；目視可見肺段動脈，器械操作可及亞段肺動脈；韌力牽拉，使力傳至亞段肺動脈以遠(yuǎn)，盡力剝除亞段肺動脈以遠(yuǎn)病變,我們是如何作的,特殊的三切口術(shù)式，右肺病變清除更徹底第一切口為主肺動脈切至左肺動脈開口；第二切口為切開升主動脈、上腔靜脈窗之間的右肺動脈；第三切口為上腔靜脈外側(cè)的右肺動脈直至右肺門，遠(yuǎn)端指向右下肺葉動脈；（右上葉動脈開口較近，中葉次之，

12、下葉最遠(yuǎn)，最難取之）；,我們是如何作的,升主動脈,,,上腔靜脈,,,升主動脈——上腔靜脈窗,,右肺動脈,,,,我們是如何作的,UCSD是如何作的,關(guān)于出血的教訓(xùn),保留右肺動脈外膜至關(guān)重要，以防止術(shù)后出血（教訓(xùn)：第67例出血過多，填塞紗布出手術(shù)室，第三天重開胸取紗布）病變太重，肺動脈組織太糟，縫合針眼出血；肺動脈組織太脆，拉鉤即破；（第81例）右肺動脈病變太深，第三切口直入右肺門，不易縫合,國際國內(nèi)現(xiàn)狀,目前在全世界范圍內(nèi)，總共完成

13、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）手術(shù)4500余例；其中2500余例為美國圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心完成；其年手術(shù)量約為120～150臺左右；2008年119例，手術(shù)死亡2例，死亡率為1.68%；而其余2000余例PTE術(shù)則為歐、美其他心臟外科中心完成，約每個中心完成100～200例之間；總手術(shù)死亡率約4%～7%；,我們作到了哪些,本手術(shù)組（安貞）完成85例，圍術(shù)期死亡一例，死于術(shù)后第七天，肺動脈高壓危相；另有一例因持續(xù)性殘余肺動脈高壓和肺動

14、脈高壓危相，未能脫離呼吸機(jī)支持，因經(jīng)濟(jì)原因不能支持而自動轉(zhuǎn)入外院，后在外院死于持續(xù)性殘余肺動脈高壓和右心功能衰竭。 （只統(tǒng)計本手術(shù)組的病例）；,我們作到了哪些,術(shù)后隨訪83例，隨訪時間1～101個月（（49.64 ± 31.39）個月），累積隨訪時間為351.6患者年，隨訪期間1例死亡，為術(shù)后11個月死于殘余肺動脈高壓 ；5年生存率為(96±2.1)%（CTEPH二、三年自然生存率為20%～30%）；心功能均

15、從術(shù)前的III～I(xiàn)V級恢復(fù)至I～I(xiàn)I級；,我們作到了哪些,肺動脈壓力顯著下降，由術(shù)前80～120mm Hg降至術(shù)后30～55mm Hg；中央型CTEPH肺循環(huán)阻力顯著下降到基本正常；大部分有腹水、雙下肢水腫的患者在術(shù)后一周左右，上述癥狀消失；術(shù)前有三尖瓣返流的患者術(shù)后一周，三尖瓣返流也消失。,,4例患者自行停用華法令抗凝治療，其中3例再發(fā)雙下肢靜脈血栓塞，1例復(fù)發(fā)肺動脈栓塞，均經(jīng)抗凝治療好轉(zhuǎn)；建立Kaplan-Meier曲線顯示

16、全組術(shù)后3年免除再次栓塞率為（95.0±3.8）%；6例發(fā)生出血并發(fā)癥，全組患者抗凝相關(guān)出血線性發(fā)生率為2.20%患者年。,81例PTE手術(shù)總結(jié),81例PTE手術(shù)總結(jié),81例PTE手術(shù)總結(jié),81例PTE手術(shù)總結(jié),81例PTE手術(shù)總結(jié),81例PTE手術(shù)總結(jié),BNP的變化及右心室迅速重構(gòu),PTE術(shù)后右心室迅速重構(gòu)，右心室腔回縮，三尖瓣環(huán)縮小，此類患者大多不用三尖瓣成形,,BNP下降顯著！,,81例PTE手術(shù)總結(jié),陳某，女，67

17、歲，病史6年,左上肺動脈閉塞,,右肺動脈完全閉塞,,,陳某，手術(shù)過程及標(biāo)本,,第二手術(shù)切口，正在取栓,,陳某，術(shù)前（左）、術(shù)后（右）血流動力學(xué),術(shù)前肺動脈收縮壓高于動脈壓，注意平均壓及舒張壓低于動脈壓,,,術(shù)后72小時內(nèi)，肺動脈收縮壓約為術(shù)前的50%；術(shù)后二周PASP約50 mm Hg！,,患者還處于重度肺再灌注損傷期！,,麻醉試驗要看舒張壓！,,陳某，術(shù)后PACTA,入院時BNP為1400 pg/ml,出院時BNP為400 p

18、g/ml,,PTE手術(shù)的難點,肺缺血再灌注損傷殘余肺動脈高壓肺動脈高壓危相、急性右心衰ICU時間長Intubation時間長住院時間長,PTE手術(shù)的難點,費用較高（50%患者6-10萬；20%患者10-15萬；20%患者15-20萬；10%患者20萬以上）。有時費用超過心臟移植或單肺移植；占用醫(yī)療資源多（醫(yī)生、護(hù)士人工工時、血及血漿血小板、ECMO及呼吸機(jī)或透析機(jī)） 、多種抗生素（常用到抗球菌藥物、抗真菌藥物）,肺栓塞的三個

19、“三高”,肺栓塞：發(fā)病率高（中國每年新發(fā)120萬例）、誤診漏診率高、病死率高CTEPH：高圍術(shù)期死亡率、高病殘率、高醫(yī)療資源消耗（對于沒有經(jīng)驗的心外科醫(yī)生）CTEPH：高醫(yī)療資源消耗，高度心理煎熬（患者、家屬、主刀醫(yī)生皆然）、高近期和遠(yuǎn)期收益（近期和遠(yuǎn)期死亡率都可以很低，可以恢復(fù)正常生活工作，撤離強(qiáng)心利尿藥物）（對有經(jīng)驗的心外科醫(yī)生）,目前存在的問題,知曉率低：醫(yī)療從業(yè)者、老百姓對肺栓塞的發(fā)生發(fā)展、可手術(shù)治療均缺乏認(rèn)識；導(dǎo)致肺栓塞發(fā)

20、病率高，而檢出率低、治愈率低；高危人群正確抗凝預(yù)防率低；圍術(shù)期肺缺血再灌注損傷發(fā)生率高，肺動脈高壓危相發(fā)生率高，因而導(dǎo)致ICU時間長，住院時間長，醫(yī)療費用高；,肺缺血再灌注損傷過程,術(shù)后剛回ICU，肺門滲出灶，病變右肺堵塞為主，,,術(shù)后第一天，再灌注損傷加重，雙肺門右肺野滲出灶,,,,肺缺血再灌注損傷過程,術(shù)后第二天、第三天，再灌注損傷進(jìn)一步加重,,,肺缺血再灌注損傷過程,術(shù)后第四天、第五天，再灌注損傷逐步減緩,,,肺缺血再灌注

21、損傷過程,術(shù)后第六天第七天，脫離呼吸機(jī),,,Proximal type (single right lung),Proximal type (single right lung),Proximal type (single right lung),單肺PTE，對側(cè)也出現(xiàn)再灌注損傷,肺缺血再灌注損傷相對較輕，術(shù)后第一天脫離呼吸機(jī)，術(shù)后七天出院，費用僅六萬RMB,,,,單肺PTE，對側(cè)也出現(xiàn)再灌注損傷,我到上?？词啦├?！身體還可以，連著

22、三天游玩，我也能受得了！,世博護(hù)照蓋章,,,再灌注損傷的預(yù)防與治療,本組資料發(fā)現(xiàn)重度肺缺血再灌注損傷發(fā)病率較高，但中央型組患者重度肺再灌注損傷發(fā)生率顯著高于外周型組 (45% vs.14.25%, P=0.0247)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義取栓后或內(nèi)膜剝脫區(qū)域的肺組織血液過度灌注導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的漏出 、氧自由基等,實際上幾乎所有的患者都會發(fā)生肺缺血再灌注損傷。我們定義，患者需要呼吸機(jī)輔助支持72小時以上的為重度肺缺血再灌注損傷。,,Fo

23、amy bleeding type of LIRI,,ECMO,ECMO一轉(zhuǎn)，五、六萬玩完，,81例中4例應(yīng)用ECMO，脫機(jī)率100%，輔助時間為24至81小時，此間雙肺可處于休息狀態(tài)。,,,中空纖維式膜肺,,離心泵,,保溫水箱,,動脈-靜脈連接，用于循環(huán)不穩(wěn)、有肺動脈高壓危相同時氧合不足時。,零手術(shù)死亡的保障,,ECCO2R,體外膜肺二氧化碳排放技術(shù)，靜脈-靜脈連接，用于循環(huán)穩(wěn)定只有氧合不足二氧化碳過高時,硅膠膜肺,,引血管

24、路、回血管路,,,我們還沒有用過！,一個膜肺不夠，兩個膜肺并聯(lián)著總夠用吧！,,,,再灌注損傷的預(yù)防與治療,維持微妙的體液平衡：利尿藥物和血容量補(bǔ)充之間必須平衡，要兼顧血壓不能低，而同時不能因血容量太多加重再灌注損傷；肺通氣深切管理，過度通氣盡量降低肺動脈壓力；壓力支持加PEEP，可使肺泡毛細(xì)血管滲漏減少；對于機(jī)械輔助呼吸治療后仍然出現(xiàn)血氧飽和度下降、二氧化碳過高的患者，采用體外膜肺（ECMO）技術(shù),再灌注損傷的預(yù)防與治療,

25、在應(yīng)用ECMO或ECCO2R保證氧合及二氧化碳排出的同時，應(yīng)讓肺組織適度休息而仍保持肺泡膨張狀態(tài)，加速肺功能恢復(fù)呼吸頻率4-6次/分鐘PEEP10cm H2O肺潮氣量為5-8 ml/Kg,PTE術(shù)后應(yīng)用ECMO的第一例,作完手術(shù)，開放循環(huán)，心臟自動復(fù)跳，體外循環(huán)下輔助時一切都好，可輔助半個小時后，雙肺變成全部濕變，呼吸機(jī)根本吹不動！從氣管插管中冒出血性泡沫痰，麻醉師一分不吸就將整個氣管淹沒。醫(yī)生、家屬都放棄希望，沒有辦法，只好

26、試用體外膜肺作最后一搏！,有的醫(yī)生以為我們將整個肺動脈切除下來了！,,整個肺動脈堵死了，肺血流是如何通過的？這個人如何能生存？,,PTE術(shù)后應(yīng)用ECMO的第一例,解剖分離主干部分時，就花了半個小時，肺動脈瓣完全與粘連定不動、整個肺動脈堵死了，不可能有一滴血從右心室流到肺野！,,,,輔助24小時，脫離ECMO，順利出院上了歐洲胸心血管外科雜志,,術(shù)后殘余肺動脈高壓,術(shù)后體液性因素：兒茶酚胺升高、內(nèi)皮素升高或肺動脈反射性收縮；

27、CTEPH：外周病變、不應(yīng)用深低溫停循環(huán)是PTE術(shù)后出現(xiàn)殘余肺動脈高壓的兩個危險因子,肺動脈高壓危相,肺動脈高壓危相就是肺動脈壓越來越高，體循環(huán)壓越來越低，二者倒置如果處置不當(dāng)，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，出現(xiàn)死亡；先心病艾森曼格綜合癥術(shù)后很多患者就是死于肺高壓危相，這類患者如果處理得當(dāng)，其中一部分是可以不死亡的！,肺動脈高壓危相,此期間應(yīng)用NO、等降肺動脈壓藥物根本沒有用，反而可能降血壓！因為全身及肺組織水腫是一個重要原因，就象肺血管（肺動脈

28、）身穿濕濕的厚重衣服，或身處濕濕的環(huán)境中，肺動脈擴(kuò)張根本不可能；所以此期間要停用NO等藥物，防止發(fā)生耐藥和鈍化只有強(qiáng)力脫水，利尿或CRRT，處于容量負(fù)平衡，肺動脈才能擴(kuò)張，肺動脈壓下降，右心血液才能循環(huán)至左心，血壓逐步上升；達(dá)到上述條件后應(yīng)用NO才有效。,肺動脈高壓危相,肺動脈高壓危相,團(tuán)隊合作,依托體外循環(huán)科的支持：深低溫停循環(huán)技術(shù)是本系列手術(shù)成功的關(guān)鍵、體外膜肺（ECMO）技術(shù)是圍術(shù)期低死亡率的保障；依托心外科ICU：對肺

29、缺血再灌注損傷、肺動脈高壓危相的合理治療（NO吸入、壓力支持加PEEP、CPAP）；采用了特殊的手術(shù)技巧：獨特的三切口術(shù)式（世界上首創(chuàng)），肺栓塞病變清除更為徹底；,相關(guān)領(lǐng)域的工作基礎(chǔ),1998年在《中華胸心血管外科雜志》發(fā)表國內(nèi)首篇外科治療急性肺動脈栓塞的論文；2007年在《中華醫(yī)學(xué)雜志》確立深低溫停循環(huán)在肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)中的基礎(chǔ)地位；2008年首先在《中華心血管病雜志》提出慢性栓塞性肺動脈高壓二分型方案（以安貞醫(yī)院命名該分

30、型法）；,相關(guān)領(lǐng)域的工作基礎(chǔ),2009年在《中華醫(yī)學(xué)雜志》報告連續(xù)62例肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)無圍術(shù)期及中長期死亡的經(jīng)驗；2010年在《Journal of Thrombosis and Thrombolysis》雜志發(fā)表總結(jié)分析中央型和外周型CTEPH手術(shù)效果的比較的結(jié)果；,CTEPH組織標(biāo)本分離的平滑肌細(xì)胞,HPASMC,CTEPH-2,CTEPH-1,CTEPH-3,CTEPH-4,Phase contrast microsco