肺栓塞肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病2016

1、肺血栓栓塞癥,邱章偉 13868548882溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,呼吸系統(tǒng)疾病 第十章,2,肺血栓栓塞癥,Pulmonary thromboembolism,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第八章,大綱要求,掌握：肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷；熟悉：肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，臨床分型，治療方案（抗凝治療）；了解：肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)；病理生理；鑒別診斷；治療方案（溶栓治療）；預(yù)防。,3,4,肺栓塞 (pulmonary em

2、bolism，PE ): 以各種栓子（內(nèi)源或外源性）阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括PTE和脂肪、羊水、空氣栓塞。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE):來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病。PTE為PE最常見類型，通常PE即是PTE.,一、基本概念,5,肺梗死(PI):肺動(dòng)脈栓塞后，若其支配區(qū)的肺組

3、織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，僅占15%。深靜脈血栓形成 (DVT) :DVT和PTE為同一疾病不同部位不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。PTE的栓子來源于DVT。,,一、基本概念,6,,Virchow三要素：血液淤滯、內(nèi)皮損傷和高凝：原發(fā)：遺傳變異引起，以反復(fù)VTE為主要表現(xiàn)。繼發(fā)：后天獲得易發(fā)生VTE的多種病理生理異常如骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。年齡：作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,二、危險(xiǎn)因素,表

4、1 VTE的原發(fā)和繼發(fā)危險(xiǎn)因素,7,原發(fā) 繼發(fā)抗凝血酶缺乏 創(chuàng)傷/骨折 Crohn’s disease先天性異常纖維蛋白原血癥 髖部（50－75％） 充血心衰（>12%）血栓調(diào)節(jié)因子異常 脊髓（50－100％） 惡性腫瘤高同型半胱氨酸血癥

5、 外科術(shù)后 肥胖蛋白S缺乏 疝修補(bǔ)（5％） 血小板異常蛋白C缺乏 腹部大手術(shù)（15－30％） 急性心梗（5－35%）抗心磷脂抗體綜合征 冠狀動(dòng)脈搭橋（3－9％） 高齡纖溶酶原激活物抑制因子過量 腦卒中（30－60％） 腫

6、瘤靜脈化療凝血酶原20210A基因變異 腎病綜合征 植入假體XII因子缺乏 中心靜脈插管 制動(dòng)/臥床V因子Leiden突變 慢性靜脈功能不全 真紅纖維蛋白原不良血癥 吸煙 長途航空或乘車

7、 妊娠/產(chǎn)褥期 口服避孕藥 血液粘度增高 巨球蛋白,,8,9,PTE血栓來源：上下腔靜脈或右心室，主要為下肢深靜脈特別是腘靜脈髂靜脈段的下肢近端深靜脈（50－90％）頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留管化療盆腔靜脈叢血栓較前增多PTE的部位：單部位或多部位，多部位或雙側(cè)常見。右側(cè)和下葉多

8、見,三、病理和病理生理,10,PTE血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變：1低血壓或休克2心絞痛3呼吸功能不全 低氧血癥、代償性過度通氣4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓,三、病理和病理生理,11,,1 呼吸困難2 胸痛 3 咯血,（一）常見癥狀,四、臨床表現(xiàn),“三聯(lián)征”20%,12,4 煩躁驚恐瀕死5 咳嗽6 暈厥7 腹痛,四、臨床表現(xiàn),13,（二）體格檢查呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；一側(cè)肺葉或全肺不張時(shí)可出現(xiàn)氣管移

9、位至患側(cè)，膈肌抬高；肺野有哮鳴音和濕羅音（15％）；也可有肺血管雜音、胸膜磨擦音和胸腔積液征。深靜脈血栓形成：兩下肢不對(duì)稱腫脹、增粗、痛或壓痛、色素沉著（相差>1cm有診斷意義），行走后疲勞或腫脹加重。約50％無癥狀和體征。,四、臨床表現(xiàn),14,心血管系統(tǒng)體征：急慢性肺動(dòng)脈高壓和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房撲、房顫、室上速）（2）嚴(yán)重者BP下降或休克（3）P2亢進(jìn)或分裂（53％）（4）心臟雜音：胸骨左緣二三肋

10、間聞及噴射性雜音，三尖瓣返流在胸骨左緣四五肋間出現(xiàn)收縮期雜音。（5）頸靜脈充盈、搏動(dòng)增強(qiáng)（還可出現(xiàn)肝臟大、肝頸返流征和下肢水腫等右心衰體征）,四、臨床表現(xiàn),15,五、診斷,程序包括疑診、確診、求因。（一）PTE疑診：出現(xiàn)上述癥狀、體征，有危險(xiǎn)因素和不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥和休克；非對(duì)稱下肢腫脹疼痛。1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO2↓,PCO2↓,P(A-a)O2 ↑2 ECG:竇速，V1-V4T波倒置和ST異常、SIQIIIT

11、III, RBB，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。3 X線胸片：肺A阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。4 D-二聚體：有排除診斷價(jià)值 ，<500ug/L可排除,16,5 超聲心動(dòng)圖：可以發(fā)現(xiàn)：右心室功能障礙（1）右心室擴(kuò)大（2）右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低（3）吸氣時(shí)下腔靜脈不萎陷（4）三尖瓣返流壓差>30mmHg。右心室壁增厚（>5mm）提示存在CTEPH 若發(fā)現(xiàn)右室右房有血栓結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷。

12、6 下肢深靜脈超聲檢查：可以發(fā)現(xiàn)DVT，同時(shí)對(duì)PTE有重要提示作用。,五、診斷,17,（二）PTE疑診的進(jìn)一步確診：以下檢查一項(xiàng)陽性即可診斷1放射性核素肺通氣/灌注掃描★（1）高度可能：至少2個(gè)或更多肺段局部灌注缺損；（2）正?；蚪咏＃唬?）非診斷性異常 V/Q斷層顯像（V/Q spect）2螺旋CT和電子束CT（CTPA）3MRI（MRPA）4肺動(dòng)脈造影,五、診斷,,楔形改變,肺血減少,18,19

13、,20,(三) PTE的求因： 尋找DVT的證據(jù)：體檢、靜脈超聲、核素或CT靜脈造影(CTV）MRI靜脈造影(MRV),肢體阻抗容積圖（IPG）. 易栓傾向檢查：<40歲易栓癥相關(guān)檢查<50歲復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史考慮易栓癥可能。原因不明的PTE作隱源性腫瘤的篩查,五、診斷,21,1冠心病（ECG,心肌酶,冠脈造影缺血）2肺炎3原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(與CTEPH鑒別)4主動(dòng)脈夾層（BP高，疼痛

14、劇烈，胸片CT和超聲)5胸腔積液(結(jié)核、炎癥、腫瘤和心衰)6其他暈厥（迷走反射.腦血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、過敏性、血容量重分布）,六、鑒別診斷,22,一、急性肺血栓栓塞癥1、高危（大面積）PTE： 低血壓和休克為主要表現(xiàn)(SP90pg/ml或NT-proBNP>500pg/ml，心肌損傷：心電圖ST段升高或壓低，或T波倒置；cTNI或cTNT升高3、低危（非大面積）PTE：未出現(xiàn)休克和

15、低血壓，無右心功能不全和心肌損傷。,七、臨床分型,23,二、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)1、慢性、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期右心衰；2、影像學(xué)證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，常多部位廣泛阻塞，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物。常有DVT存在；右心導(dǎo)管靜息肺動(dòng)脈平均壓>20mmHg；超聲顯示右室壁增厚符合慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。,七、臨床分型,24,1 一般處理和呼吸循環(huán)支持（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、

16、血壓、靜脈壓、心電圖和血?dú)?，絕對(duì)臥床；大便通暢；避免用力；適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液體負(fù)荷量<500mL,八、治療,25,2 抗凝治療:PTE及DVT的基本治療方法，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制創(chuàng)造條件。藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、華法林排除禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血障礙、未控制嚴(yán)重高血壓。(1)普通肝素：3000~5000IU或80IU/kg靜注，繼之18I

17、U/(kg.h)持續(xù)靜滴。開始24h內(nèi)每4－6h測定APTT，達(dá)到對(duì)照1.5~2.5倍。然后每天測一次。皮下注射:靜注負(fù)荷量3000~5000IU后250IU/kg,q12h復(fù)查PLT，當(dāng)降低30％以上或<100×109/L停用。,八、治療,26,(2)低分子肝素（LMWH）：根據(jù)體重，不需監(jiān)測APTT。 那曲（Nadroparin）肝素：86 anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小時(shí)1次；伊諾（Eno

18、xaparin）肝素:1mg/kg皮下注射，每12小時(shí)1次；達(dá)肝素（Dalteparin）鈉:100 anti-Xa IU/kg皮下注射，每12小時(shí)1次。 肝素或低分子肝素應(yīng)用至少5天，大面積PTE/髂股靜脈血栓，至少10天以上。(3)磺達(dá)肝葵鈉： 與抗凝血酶特異結(jié)合，抑制Xa。皮下注射，每日一次。優(yōu)點(diǎn)：無血小板減少癥副作用。,八、治療,27,（4）華法林: 在肝素/磺達(dá)肝葵鈉治療后1天即可開始加服華法林，并與肝素重疊4~

19、5天，連續(xù)2天測定INR達(dá)到2.5或PT延長致正常的1.5~2.5倍時(shí)，可以單獨(dú)服用華法林。療程至少3~6個(gè)月，復(fù)發(fā)性VTE并肺心病或長期有危險(xiǎn)因素可達(dá)12月甚至終生。初始劑量：3~5mg。妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療；產(chǎn)后及哺乳婦女可用華法林華法林出血可用維生素K拮抗。（5）新型抗凝藥：阿加曲班、達(dá)吡加群酯、利伐沙班、阿哌沙班,八、治療,28,3 溶栓治療: 主要適用于高危PTE，部分中危，若無禁忌癥也可考慮。低危PTE

20、不推薦時(shí)間窗：14天,八、治療,29,溶栓的禁忌癥：[并發(fā)癥為出血，特別顱內(nèi)出血（1－2％）]絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌癥2w內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血穿刺血管；1m內(nèi)缺血性腦卒中；10d內(nèi)胃腸道出血；15d內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1m內(nèi)腦外科和眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓（sp>180mmHg，dp>110mmHg）；近期心肺復(fù)蘇；plt<100×109/L；妊娠

21、；細(xì)菌心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病。,八、治療,對(duì)致命性大面積PTE上述絕對(duì)禁忌癥應(yīng)為相對(duì)禁忌癥。,30,方案和劑量：（1）UK：負(fù)荷量4400IU/kg，2200IU/(kg·h)×12h；20000IU/kg ×2h（2）SK：負(fù)荷量250000IU × 1/2h，100000IU/h ×24h（3）rt-PA：50mg ×2h 每2-4h監(jiān)測

22、PT、APTT，達(dá)到正常2倍，啟動(dòng)抗凝治療。,八、治療,31,4 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)5 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓6 放置腔靜脈濾器7 CTEPH的治療,八、治療,32,33,預(yù)防,機(jī)械預(yù)防（彈力襪、充氣泵、濾器）,藥物預(yù)防（肝素和華法林）,對(duì)存在發(fā)生DVT-PTE危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)人群,34,參考學(xué)習(xí)資料,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南,病例分享,鄭周香，女性，64歲，既往“類風(fēng)關(guān)”病史；呼吸費(fèi)力伴咳嗽咳痰7天半年余；患者7天前上坡

23、時(shí)突感呼吸費(fèi)力，伴胸悶氣促，休息5分鐘后緩解，伴咳嗽，咳粘白痰，量中，伴雙下肢腫痛，左側(cè)明顯，無胸痛咯血，無暈厥黑朦，無心慌心悸，無肩背部放射痛，無明顯消瘦，未重視未治療。此后患者稍活動(dòng)即感呼吸費(fèi)力及胸悶氣促，1天前至我院急診，查,35,,36,37,輔檢,38,診斷？,冠心病?肺栓塞?下一步診療計(jì)劃?,39,,40,,41,,42,,43,肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病,邱章偉溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科,呼吸系統(tǒng)疾病 第十一

24、章,問題：,哮喘病人緩解期無癥狀，問：我都好的為什么還要用藥？COPD、支擴(kuò)患者緩解期使用支擴(kuò)劑、小劑量激素癥狀仍持續(xù)、肺功能改善仍不明顯，那么用藥的目的是什么？,45,46,47,大綱要求,掌握：肺動(dòng)脈高壓的定義；慢性肺源性心臟病的定義、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查（X線檢查，心電圖）。熟悉：慢性肺源性心臟病病因、發(fā)病機(jī)制和病理（發(fā)病機(jī)制：肺動(dòng)脈高壓的形成）、診斷、并發(fā)癥（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂）。了解：肺動(dòng)脈高壓的分

25、類。慢性肺源性心臟病的流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室（心超、血?dú)?、血液）、鑒別診斷、并發(fā)癥（心律失常、休克）、治療、預(yù)后、預(yù)防。,48,肺動(dòng)脈高壓Pulmonary hypertension,定義: 海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）≥25mmHg分類(2008年WHO肺動(dòng)脈高壓會(huì)議),動(dòng)脈性PH特發(fā)性·遺傳性·藥物和毒物所致·疾病相關(guān)·新生兒持續(xù)PH·1`肺靜脈閉塞癥和

26、肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥 左心疾病所致PH 肺部疾病和（或）低氧所致PH 慢性血栓栓塞性PH 未明多因素機(jī)制PH,其他分類：毛細(xì)血管前性PH：動(dòng)脈性、肺部疾病或低氧，肺毛細(xì)血管楔壓/左心室舒張末壓15mmHg嚴(yán)重度：輕度：mPAP 25~35mmHg中度： mPAP 36~45mmHg重度： mPAP >45mmHg,49,50,chronic cor pulmonale,慢性肺源性心臟病,第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病

27、,第十一章,51,一、定義,慢性chronic,肺源性pulmonary,心臟病heart disease,,支氣管-肺、胸廓或肺血管疾病,,右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭,,肺動(dòng)脈高壓,52,患病率、病死率地區(qū)差異季節(jié)差異危險(xiǎn)因素,4.4~4.8 ‰，10~15%,,北方高于南方,農(nóng)村高于城市冬春季和氣候驟變時(shí)易急發(fā),年齡（40歲以上），吸煙,流行病學(xué),53,2.1 支氣管肺部疾病 (1) 以COPD最常見

28、，占80~90%。 (2) 其它支氣管-肺病變： 哮喘 、支擴(kuò)、肺TB 、塵肺、 IPF、結(jié)節(jié)病,二、病因,54,2.2 胸廓運(yùn)動(dòng)阻礙性疾病 嚴(yán)重胸廓脊柱畸形 嚴(yán)重佝僂病引起的 廣泛胸膜粘連、胸廓改形術(shù)后 神經(jīng)肌肉病變 過度肥胖,肺活動(dòng)受限，支氣管受壓，扭曲，反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫、肺心病,55,2.3 肺血管疾病反復(fù)發(fā)生的廣泛肺小動(dòng)脈栓塞(C

29、TEPH)、肺小動(dòng)脈炎、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,2.4 其它病因慢性缺氧引起的肺動(dòng)脈收縮（睡眠呼吸暫停綜合征、高原?。?56,1 肺動(dòng)脈高壓形成2 心臟病變與心力衰竭3 多器官的損害,三、發(fā)病機(jī)制,57,,1 肺動(dòng)脈高壓形成,1.1 肺血管阻力增加的功能因素1.2 肺血管阻力增加的解剖因素1.3 血液粘稠度增加和血容量增加,58,,缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。其中缺氧是主要因素引起缺氧性肺血管收縮反

30、應(yīng)的血管主要是微動(dòng)脈和較細(xì)的肌型動(dòng)脈。,1 肺動(dòng)脈高壓形成,1.1 肺血管阻力增加的功能因素,可逆,59,,1.2 肺血管阻力增加的解剖因素,不可逆的,60,,慢性支氣管炎癥波及肺小動(dòng)脈，引起血管炎,慢性缺氧致血管壁平滑肌、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生,肺氣腫加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管,肺泡壁破裂，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損,小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，內(nèi)壁不光滑，血粘高，流動(dòng)慢，易產(chǎn)生血栓,,,,,肺小動(dòng)脈狹窄,毛細(xì)血管狹窄或閉塞肺泡毛血

31、管床減少,肺血管重構(gòu)(remodling),肺循環(huán)微血栓形成,,61,,1.3 血容量增多和血液粘滯度增加,62,,,右室壁肥厚 右室舒張末壓增高 室腔增大 右心衰,2 心臟病變與心力衰竭,2.1 右心的病變,,,,由代償?shù)绞Т鷥斶^程,63,,,少部分中年以上病人可見左室肥大、左心衰,2.2 左心的病變,機(jī)制,i. 缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對(duì)血流增多，心肌代償性肥大ii. 缺氧

32、、細(xì)菌毒素致心肌功能受損；酸中毒引起心率失常,64,腦病 肝衰 腎衰 胃腸出血 內(nèi)分泌（腎上腺，甲狀腺） 血液（DIC）,3 多器官的損害,65,（一）心肺功能代償期（緩解期）： 肺動(dòng)脈高壓 右心室肥大

33、 無功能不全,四、臨床表現(xiàn),66,心肺功能代償期：,原發(fā)病的癥狀、體征心臟體征,,COPD,67,癥狀：咳嗽、咳痰、氣促、乏力、勞動(dòng)耐力減退 體征：發(fā)紺、桶狀胸、呼吸音降低、肋間隙增寬、肺部干濕羅音、心濁音界縮小、肝界下移,1 COPD的癥狀與體征,68,（1）肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)或伴分裂，P2>A2（2）劍突下可見心臟的收縮期博動(dòng)（3）三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（4）心律失常,2 心臟體征,6

34、9,（二）心肺功能失代償期（急性加重期）： 除上述表現(xiàn)外，更突出地表現(xiàn)為 呼吸功能衰竭 右心功能衰竭,四、臨床表現(xiàn),70,,1 呼吸衰竭的癥狀,呼吸困難加重，出現(xiàn)頭痛、嗜睡，甚至神志恍惚、表情淡漠、譫妄等肺性腦病表現(xiàn),71,,氣促更明顯，心悸、腹脹、納差,2 右心衰竭的癥狀,72,呼衰癥狀：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜

35、血管擴(kuò)張，視乳頭水腫，皮膚潮紅、多汗右心衰體征：頸靜脈怒張，心率增快，心律失常，劍突下收縮期甚至舒張期雜音；肝大、肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者有腹水,3 體征,73,74,75,胸部X線平片心電圖心超血?dú)夥治鲅簷z查,五、輔助檢查,76,,,,77,,(1)右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈寬＞2mm。 (2)肺動(dòng)脈段突出，其高度≥3mm。 (3)中

36、心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形成明顯對(duì)比。 (4)圓錐部顯著突出（右前斜45°）或“錐高”≥7mm (5)右心室增大（結(jié)合不同部位）,1 X光胸片（肺動(dòng)脈高壓征）,具備以上述一條均可診斷,78,,,,,,,,右下肺動(dòng)脈干增粗,,,肺動(dòng)脈段突出,心尖上凸,79,電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位,肺型P波,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR,V5R/S<1,Rv1+Sv5=1.5mV,80,,（一）主要條件 1.額面平均電軸≥90

37、° 2.V1 R/S≥1 3.重度順鐘向轉(zhuǎn)位 V5 R/S≤1 4.aVR R/S或R/Q≥1 5.RV1＋SV5≥1.05mv 6.V1—V3呈QS，Qr, qr（除外MI） 7.肺型P波（P波呈尖峰型）（二）次要條件 1.肢導(dǎo)低電壓。 2.右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）,2 心電圖,具有一條主要條件即可診斷,兩條次要條件為可疑肺心病,81,,,,右室內(nèi)徑>20mm,右室流出道&

38、gt;30mm,,,82,,（1）右室流出道≥30mm（正常＜30mm）（2）右室內(nèi)徑≥20mm（正常＜20mm） （3）左右心室內(nèi)比值＜2（正常＞3）（4）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm或肺動(dòng)脈干≥20mm（5）右心室前壁厚度≥5mm，或前壁搏動(dòng)度增強(qiáng)（6）右心室流出道/左心房內(nèi)徑>1.4（7）肺動(dòng)脈高壓,3 超聲心動(dòng)圖,83,基礎(chǔ)病變 慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變B. 肺動(dòng)脈高壓、右心

39、室肥大或右心功能不全表現(xiàn)C. 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖等支持,1 診斷,六、 診斷與鑒別診斷,84,2.1 冠心病 基礎(chǔ)?。焊哐獕?、高血脂、糖尿病。 冠心病證據(jù)：心絞痛，心梗史。 肺心并心梗：肺心病的基礎(chǔ)上又有冠心的證據(jù) A 心絞痛 B S－T 、T動(dòng)態(tài)變化，新的Q波，冠狀T波 C

40、 心肌酶的變化,2 鑒別診斷,85,2.2 風(fēng)濕性心臟病 三尖瓣病變 三尖瓣收縮期雜音 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，常伴有其他瓣膜病變 心超可資鑒別2.3 擴(kuò)張型心肌病 若合并左室大、左心衰時(shí)要與擴(kuò)張型心肌病區(qū)別：,86,1、急性加重期 1.1 積極控制感染 1.2 通暢呼吸道、改善呼吸功能

41、 1.3 糾正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭 1.5 積極處理并發(fā)癥 2、緩解期,七、 治療,87,1、急性加重期 1.1 積極控制感染 1.2 通暢呼吸道、改善呼吸功能 1.3 糾正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭 1.5 積極處理并發(fā)癥

42、 2、緩解期,七、 治療,88,抗生素選擇： 經(jīng)驗(yàn)性用藥 可以參考COPD指南 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇,1.1 控制感染,病原學(xué)： 病原體多耐藥 混合感染 院外G+多，院內(nèi)G-菌多 產(chǎn)泛耐藥酶,89,通暢呼吸道 糾正低氧血癥———

43、控制性氧療 呼吸興奮劑 機(jī)械輔助通氣,1.2 改善呼吸功能,90,,91,1.3.1 減輕心臟負(fù)荷 利尿劑原則： 小劑量緩和、間隙短程、排鉀保鉀聯(lián)合 注意： 病人敏感性不同

44、 利尿劑易耐受 過強(qiáng)利尿 電解質(zhì)紊亂（低鉀低氯堿中毒） 痰稠不易咳出 血液濃縮→肺栓塞,1.3 控制心衰,指征：感染控制、呼吸功能改善后心衰仍不改善,92,血管擴(kuò)張劑（效果不佳）： 擴(kuò)張肺動(dòng)脈或體循環(huán)靜脈

45、 減輕心臟前后負(fù)荷 酚妥拉明；硝苯吡啶；NO；川芎嗪 減少氧耗 控制精神癥狀、發(fā)熱,93,指征：（1）感染控制、呼吸改善、利尿劑無效的右心功能不全；（2）右心衰為主，無明顯感染者；（3）左心衰（右心衰用強(qiáng)心劑弊多利少）(4)合并室上性心律失常,1.3.2 強(qiáng)心劑應(yīng)用,注意：缺氧、感染、利尿劑使用后低鉀，均容易造成洋地黃中毒。,用法：短效、少量、靜注、

46、監(jiān)測,94,1.4 積極處理并發(fā)癥,（1） 控制心律失常 多為紊亂性房性心動(dòng)過速或陣發(fā)性室上速；原則上首先控制感染、糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，必要時(shí)抗心律失常藥。禁用β2受體阻滯劑。（2） 糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂 各種類型酸堿失衡：呼酸——暢通氣道；呼酸合并代酸——補(bǔ)堿；呼酸合并代堿——往往低鈉低鉀低氯,95,1.4 積極處理并發(fā)癥,（3） 休克 不多見，嚴(yán)重（4）消化道出血 心衰—胃腸道淤血—出血（5

47、）DIC （6）深靜脈血栓形成 預(yù)防：肝素、低分子肝素,96,1.4 積極處理并發(fā)癥,（4） 肺性腦病治療 關(guān)鍵是糾正缺氧、減少二氧化碳潴留，腦水腫謹(jǐn)慎脫水，也可短時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素； 躁動(dòng)不安怎么辦？ 10%水合氯醛10-15ml保留灌腸 呼吸興奮劑、機(jī)械通氣,97,1、急性加重期 1

48、.1 積極控制感染 1.2 通暢呼吸道、改善呼吸功能 1.3 糾正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭 1.5 積極處理并發(fā)癥 2、緩解期,七、 治療,98,2.1 預(yù)防呼吸道感染 2.2 治療原發(fā)病 COPD：支氣管擴(kuò)張劑、吸入激素2.3 康復(fù)治療：保健體操、腹式呼吸、縮唇呼氣2.4 長期氧療2.5 營養(yǎng)療法2.6 增

49、強(qiáng)患者的免疫功能：流感疫苗、卡介苗制劑2.7 中醫(yī),99,病例,患者，男性，67歲，吸煙史：2包/天*30年，因“反復(fù)咳嗽咳痰20余年，氣促5年，加重3天”入院。 查體：頸靜脈充盈，兩肺呼吸音低，可及少量濕羅音，P2>A2，三尖瓣區(qū)可及收縮期雜音，腹部稍彭隆，肝肋下2cm，移動(dòng)性濁音（-），雙下肢水腫。 CT：提示兩肺氣腫、肺大泡，兩肺散在滲出性改變。肝腎功能提示轉(zhuǎn)氨酶升高10倍,問題：初步診斷：？肝酶升高的原因