肺栓塞治療的循證醫(yī)學(xué)及進(jìn)展

1、1,肺栓塞治療的循證醫(yī)學(xué)及進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 何建國(guó),2,關(guān)于循證醫(yī)學(xué) (1/2),循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine)，又稱(chēng)實(shí)證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)；誕生于20世紀(jì)90年代；結(jié)合臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)；,3,關(guān)于循證醫(yī)學(xué) (2/2),循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：新的醫(yī)學(xué)模式強(qiáng)調(diào)“必須嚴(yán)格依據(jù)科學(xué)證據(jù)采取防治疾病的各種措施”；,4,急性肺栓塞溶栓治療循證醫(yī)學(xué)的7個(gè)問(wèn)題,查詢(xún)1966~2

2、002年Medline收錄的所有相關(guān)資料，對(duì)相關(guān)的研究進(jìn)行總結(jié)，回答以下7個(gè)問(wèn)題：溶栓治療已證實(shí)有何有優(yōu)點(diǎn)？目前可獲得的溶栓劑的有效性何安全性如何？溶栓劑應(yīng)全身應(yīng)用還是局部應(yīng)用？沖擊量溶栓療法的作用如何？何時(shí)為溶栓治療的最佳時(shí)間窗？溶栓治療有何并發(fā)癥？肺栓塞溶栓治療的適應(yīng)證？,5,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞溶栓與單純抗凝治療的比較：,大部分臨床試驗(yàn)入選對(duì)象排除了休克等血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 只有1995年Jerjes-

3、Sanchez C實(shí)施的一個(gè)小規(guī)模的前瞻性病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（并非多中心）研究，研究對(duì)象是急性大面積肺栓塞伴心源性休克的患者，入選病例數(shù)為8人。結(jié)果4例接受SK溶栓的患者均癥狀改善并存活，2年后均無(wú)肺動(dòng)脈高壓；接受單純抗凝治療的4例患者在急診后1－3小時(shí)后均死亡。結(jié)論是：溶栓治療可以降低急性肺栓塞患者的死亡率。雖然規(guī)模較小，但在休克患者中，再進(jìn)行類(lèi)似的大規(guī)模的多中心的臨床試驗(yàn)是不現(xiàn)實(shí)的。目前認(rèn)為具有肺栓塞伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者如果

4、沒(méi)有絕對(duì)禁忌，均應(yīng)溶栓治療。,6,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞溶栓和單純抗凝治療的比較：,對(duì)于此類(lèi)病人的溶栓治療各家多中心試驗(yàn)的結(jié)論不一： 1：不支持溶栓治療的多中心臨床研究2：支持溶栓治療的研究,7,不支持溶栓治療的多中心臨床研究 （1）,1970年的UPET（肺栓塞尿激酶溶栓試驗(yàn)）是第一個(gè)前瞻性隨機(jī)對(duì)照的合作性研究UK溶栓效果的試驗(yàn)：入選經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈造影確診的肺栓塞患者160例，隨機(jī)分為UK溶栓加肝素抗凝和單純抗凝組。結(jié)果：溶

5、栓后24小時(shí)肺動(dòng)脈造影或者核素掃描的改善UK組更顯著但24小時(shí)后兩組間的差別逐漸減少第5天兩組之間無(wú)任何差別，第3，6，12月的核素肺灌注掃描觀察無(wú)任何差別。連續(xù)一年的觀察死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)率也無(wú)差別。,8,不支持溶栓治療的多中心臨床研究 （2）,1990年一個(gè)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（rt-PA加肝素）對(duì)比了13個(gè)患者中應(yīng)用rt-PA加肝素以及安慰劑加肝素。1.5小時(shí)后溶栓組總的肺動(dòng)脈阻力有中度的改善2個(gè)小時(shí)后二組肺動(dòng)脈造

6、影結(jié)果卻無(wú)顯著的變化。24小時(shí)后肺核素掃描在溶栓組肺循環(huán)血流有更大的改善傾向，但比較安慰劑組無(wú)顯著差別。溶栓組有一個(gè)患者發(fā)生了大出血結(jié)論：溶栓治療2個(gè)小時(shí)后對(duì)血栓的溶解效果很小，但可以在一定程度上改善肺循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)，但溶栓治療不是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。,9,不支持溶栓治療的多中心臨床研究 （3）,1992年意大利t－PA多中心研究中，對(duì)alteplase溶栓治療和單純抗凝作了對(duì)比入選了36個(gè)經(jīng)肺動(dòng)脈造影確診的患者，20例患者隨機(jī)選擇應(yīng)用

7、兩個(gè)小時(shí)alteplase 100mg，繼之應(yīng)用肝素抗凝；另外的16例患者靜脈持續(xù)給予肝素1750IU/h。結(jié)果:溶栓組血栓堵塞顯著下降，而肝素組的患者無(wú)變化；平均肺動(dòng)脈壓在溶栓組顯著下降，而肝素組有所上升。部分患者在治療結(jié)束當(dāng)時(shí)和治療的第7天和第30天進(jìn)行了肺核素掃描，結(jié)果兩組在治療結(jié)束后即刻檢查有顯著改善，隨后的檢查兩組沒(méi)有差別。出血并發(fā)癥：溶栓組20個(gè)患者中有14個(gè)例，肝素組16例中有6例發(fā)生(p=NS)溶栓組有3例大出

8、血，2例死亡，抗凝組無(wú)大出血，而有一例死于肺栓塞復(fù)發(fā)。結(jié)論：溶栓可以更迅速的更大程度的改善血管堵塞，但是治療第7天和第30天溶栓與抗凝兩組無(wú)差別，出血并發(fā)癥的高發(fā)提示患者的選擇應(yīng)該謹(jǐn)慎。,10,不支持溶栓治療的多中心臨床研究 （4）,2002年Thabut G, Thabut D等試驗(yàn)9個(gè)肺栓塞溶栓臨床試驗(yàn)，入選461例肺栓塞患者。溶栓與單純靜脈應(yīng)用肝素抗凝的各種隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中作了meta-分析。結(jié)論：溶栓比較單純抗凝并沒(méi)有顯

9、著降低肺栓塞患者的死亡率(相對(duì)危險(xiǎn)度RR 0.63， 95% 可信區(qū)間 CI 0.32 to 1.23)和肺栓塞的復(fù)發(fā)(RR 0.59， 95% CI 0.30 to 1.18)，增加了大出血的機(jī)率（RR 1.76， 95% CI 1.04 to 2.98）。,11,支持溶栓的治療研究 （1）,1997年Konstantinides S, Geibel A等的一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)試驗(yàn)719例血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，169例給予溶栓，55

10、0例給予單純肝素抗凝。結(jié)果：30天住院病死率溶栓組顯著低于單純抗凝組（p＝0.016）。多變量分析后，溶栓治療是獨(dú)立的存活的預(yù)測(cè)因子。溶栓患者較單純抗凝治療患者的肺栓塞復(fù)發(fā)率顯著下降（p<0.001），同時(shí)出血并發(fā)癥也是顯著增加（p<0.001）。結(jié)論：第一個(gè)顯示了在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的肺栓塞患者中溶栓治療較單純抗凝能對(duì)存活產(chǎn)生更為有益的影響。但是該試驗(yàn)由于不是隨機(jī)，故影響了它的說(shuō)服力。,12,支持溶栓的治療研究

11、（2）,2000年Sharma GV, Folland ED等研究溶栓治療和抗凝治療的長(zhǎng)期效果的一個(gè)多中心試驗(yàn)。入選對(duì)象為23例經(jīng)過(guò)肺動(dòng)脈造影證實(shí)的肺動(dòng)脈栓塞的患者，隨機(jī)進(jìn)行溶栓和單純抗凝的治療。平均7.4年后對(duì)比了兩組間肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)的差異。23例患者均應(yīng)用右心導(dǎo)管檢查對(duì)休息和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的情況下患者的血液動(dòng)力學(xué)分別進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果：休息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓(PA)和肺血管阻力(PVR)肝素治療組顯著高于溶栓組；運(yùn)動(dòng)期間肝素

12、治療組的這兩項(xiàng)指標(biāo)明顯增高，但在溶栓組休息和運(yùn)動(dòng)期間這兩項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差別。結(jié)論：溶栓治療可以阻止慢性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，可以使肺動(dòng)脈長(zhǎng)期保持一個(gè)正常的對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。,13,支持溶栓的治療研究 （3）,1999年在ICOPER（肺栓塞注冊(cè)國(guó)際合作）研究中Goldhaber SZ等分析對(duì)肺栓塞患者3個(gè)月病死率有影響的預(yù)后因素結(jié)論：認(rèn)為年齡大于70歲， 癌癥， 心衰， COPD， 低血壓，呼吸頻速， 和超聲右心室運(yùn)動(dòng)減弱是最有意義的預(yù)測(cè)

13、預(yù)后的指標(biāo)。超聲提示右心室活動(dòng)減弱，越來(lái)越被臨床大夫普遍接受為預(yù)后不良的一個(gè)重要的指標(biāo),并且被很多試驗(yàn)作為溶栓治療或者臨床研究的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。,14,支持溶栓的治療研究 （4）,2002年Konstantinides S等進(jìn)行了最晚近的一個(gè)大型多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照溶栓試驗(yàn)溶栓治療的對(duì)象是肺栓塞伴肺動(dòng)脈高壓或者右心功能障礙，但沒(méi)有低血壓或者休克。入選了256例急性肺栓塞的患者溶栓劑為alteplase試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是住院病死率或者臨床

14、癥狀的惡化而需要進(jìn)一步的加強(qiáng)治療(包括兒茶酚胺的應(yīng)用，進(jìn)一步的溶栓，氣管內(nèi)插管，心肺復(fù)蘇，或者急診外科或者導(dǎo)管介入術(shù))，結(jié)果：溶栓組的主要終點(diǎn)的發(fā)生率顯著低于肝素抗凝組 (p=0.006) 。30天無(wú)事件發(fā)生率溶栓組顯著高于肝素抗凝組(p=0.005)。死亡和臨床進(jìn)一步惡化而需要進(jìn)一步治療的危險(xiǎn)肝素組大約是溶栓組的3倍(p=0.006)。溶栓組無(wú)致命的大出血或顱內(nèi)出血的發(fā)生。結(jié)論：alteplase能夠改善臨床癥狀穩(wěn)定的急

15、性亞大塊肺栓塞的臨床過(guò)程，在住院期間可以減少臨床狀況的惡化。該試驗(yàn)同時(shí)也進(jìn)一步提示右心室功能障礙的急性肺栓塞的患者溶栓治療的必要性和合理性。,15,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一：(1/4)溶栓治療證實(shí)有何優(yōu)點(diǎn)？,肺栓塞溶栓治療可以直接溶解栓子，與抗凝治療比較有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：溶栓治療更快地溶解血栓，改善肺灌注、血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換；溶解靜脈栓子，減少肺栓塞復(fù)發(fā)；更快速完全溶解血栓，預(yù)防慢性血栓地進(jìn)展和減少肺動(dòng)脈高壓發(fā)生。通過(guò)上述機(jī)制，溶栓

16、治療減少肺栓塞的致殘率和死亡率；,16,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一：(2/4)溶栓治療證實(shí)有何優(yōu)點(diǎn)？,回顧分析Medline收錄地文獻(xiàn)可以得出如下結(jié)論：溶栓治療比單用肝素治療更快地使血凝塊溶解；但治療后5~7天內(nèi)，兩組肺掃描評(píng)估地肺灌注改善情況相似(I級(jí)和II級(jí)證據(jù))；基于小規(guī)模隨機(jī)研究，溶栓治療降低巨大肺栓塞休克患者地死亡率，原因可能使快速恢復(fù)肺血流和改善右室功能(II級(jí)證據(jù))；(接下頁(yè)),17,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一：(3/4)溶栓治療證

17、實(shí)有何優(yōu)點(diǎn)？,回顧分析Medline收錄地文獻(xiàn)可以得出如下結(jié)論：(接上頁(yè))對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定地患者，溶栓治療沒(méi)有能證實(shí)降低死亡率和肺栓塞復(fù)發(fā)率(II級(jí)和III級(jí)證據(jù))；體動(dòng)脈正常而右心功能不全地患者亞組，溶栓治療能降低死亡率和復(fù)發(fā)性血栓栓塞(II級(jí)和III級(jí)證據(jù)) ；根據(jù)一個(gè)II級(jí)研究，溶栓治療有利于外周小血管栓子地溶解，并改善運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。,18,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之一：(4/4)溶栓治療證實(shí)有何優(yōu)點(diǎn)？,溶栓治療能否降低有癥狀

18、的栓塞性肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率仍未得知。,19,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之二：(1/6) 溶栓劑的有效性和安全性？,目前已上市的溶栓劑包括：鏈激酶(SK)；尿激酶(UK)；基因重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)；,20,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之二：(2/6) 溶栓劑的有效性和安全性？,不同溶栓制劑的比較 （1）最早的也是最大的一個(gè)合作型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是USET（尿激酶鏈激酶溶栓試驗(yàn)） 該試驗(yàn)對(duì)比了167例病人結(jié)論：2小時(shí)UK，24小時(shí)UK，或者

19、24小時(shí)SK，造影和核素顯示24小時(shí)后各組堵塞血管再通情況相似大塊肺栓塞病人中24小時(shí)UK和SK比較前者比后者有更高的溶解程度。但3個(gè)月和6個(gè)月的核素掃描復(fù)查未見(jiàn)明顯差異。最終各組間在住院病死率和肺栓塞復(fù)發(fā)率以及大出血的機(jī)率沒(méi)有差別。,21,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之二：(3/6) 溶栓劑的有效性和安全性？,不同溶栓制劑的比較 （2）1992年歐洲的一項(xiàng)多中心雙盲對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了rt-PA(100mg/2h)和12小時(shí)UK(4400U/

20、kg bolus ，4400U/kg/h×12h)12個(gè)臨床中心入選了63例急性大塊肺栓塞(經(jīng)造影證實(shí))隨機(jī)應(yīng)用UK(29例)或者rt-PA (34例)結(jié)論：應(yīng)用UK或者rt-PA 12小時(shí)之前的檢測(cè)顯示在肺動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)、總的肺循環(huán)阻力方面rt－PA組較UK組有更為顯著的改善但12小時(shí)后兩組的肺循環(huán)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善程度無(wú)顯著意義的差別出血并發(fā)癥相近,22,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之二：(4/6) 溶栓劑的有效性和安全

21、性？,不同溶栓制劑的比較 （3）1992年 Goldhabert SZ等【20】的試驗(yàn)應(yīng)用了一個(gè)更為迅速的UK的給藥方法：UK1000，000U 10分鐘內(nèi)給入，然后余下的藥物兩小時(shí)內(nèi)給完，共3000，000U。對(duì)比了rt－PA (100mg/2h)給藥兩小時(shí)后肺動(dòng)脈造影、肺循環(huán)阻塞的改善結(jié)果：迅速給藥UK組與rt-PA組肺動(dòng)脈造影，肺循環(huán)阻塞的改善在統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差別(p=0.11)給藥后2小時(shí)和24小時(shí)的核素掃描復(fù)查兩組

22、無(wú)任何差別結(jié)論：提示一個(gè)更為集中的UK給藥方法和rt－PA之間在改善肺循環(huán)堵塞的速度和程度都是相近的，另外該試驗(yàn)同時(shí)對(duì)比了兩組間出血并發(fā)癥也無(wú)顯著差別。進(jìn)一步驗(yàn)證了之前試驗(yàn)結(jié)果。說(shuō)明了此種給藥方法給藥的情況下UK和rt－PA無(wú)論在有效性，安全性上都是相近的。,23,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之二：(5/6) 溶栓劑的有效性和安全性？,不同溶栓制劑的比較 （4）1998年Meneweau N等的試驗(yàn)對(duì)比了rt-PA和SK該試驗(yàn)入選了66例

23、急性大塊肺栓塞的患者隨機(jī)分為rt-PA溶栓組和SK 溶栓組結(jié)果：溶栓開(kāi)始1小時(shí)后rt－PA顯示了更快的肺循環(huán)阻力的降低(p=0.006)但當(dāng)2小時(shí)的溶栓給藥完畢，兩組的肺循環(huán)改善的情況卻是無(wú)顯著意義差別的。36-48小時(shí)之間的觀測(cè)表明肺血管堵塞的情況和出血并發(fā)癥的情況二者是相似的。該試驗(yàn)同時(shí)對(duì)一年無(wú)事件發(fā)生率作了比較，二組同樣無(wú)顯著差別。,24,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之二：(6/6) 溶栓劑的有效性和安全性？,幾個(gè)隨機(jī)對(duì)照組試驗(yàn)，對(duì)上

24、述三種溶栓劑的有效性和安全性機(jī)型比較，得出：當(dāng)劑量相同用藥時(shí)間相同時(shí)，三種溶栓劑顯示出相同的有效性和安全性(II級(jí)證據(jù))；灌注2小時(shí)rt-PA治療比12小時(shí)或24小時(shí)UK和SK治療能更快地使血凝塊溶解(II級(jí)證據(jù))；,25,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之三：(1/2) 溶栓劑應(yīng)局部使用還是全身應(yīng)用,局部使用比全身應(yīng)用具備幾個(gè)潛在優(yōu)勢(shì)：局部治療把溶栓劑注入肺動(dòng)脈，可更快速、更安全溶解血凝塊；能在局部形成高藥物濃度，局部用較低劑量時(shí)可產(chǎn)生與全身高

25、劑量治療同樣地溶栓效果；局部治療減少出血并發(fā)癥，特別是在低劑量時(shí)；,26,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之三：(2/2)溶栓劑應(yīng)局部使用還是全身應(yīng)用,局部治療地不利方面是需要通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管，而導(dǎo)管在到達(dá)血管時(shí)增加出血地危險(xiǎn)；有限的資料分析結(jié)果不支持使用肺血管局部溶栓治療(II級(jí)和V級(jí))。需要進(jìn)一步研究低劑量溶栓劑局部藥物與機(jī)械溶栓地作用，尤其時(shí)對(duì)有高出血危險(xiǎn)地患者。,27,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之四：(1/4)溶栓劑用法 (1),是否在更短的時(shí)間內(nèi)更集中

26、給藥會(huì)取得更好的溶栓效果?會(huì)更少的減少出血并發(fā)癥?迄今有兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)此作了研究這兩個(gè)試驗(yàn)均是以rt-PA為試驗(yàn)對(duì)象，分為bolus組(0.6 mg/kg bolus15分鐘內(nèi)靜脈注入，最大劑量50mg)和rt-PA2h組(100mg靜脈注入)確立診斷的患者隨機(jī)入組,28,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之四：(2/4)溶栓劑用法 (2),兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 之一：Goldhaber SZ等的試驗(yàn)入選了美國(guó)、加拿大、意大利共28

27、家醫(yī)院的87例經(jīng)肺動(dòng)脈造影或者核素掃描證實(shí)的發(fā)病在14天以?xún)?nèi)的肺栓塞患者隨機(jī)地以2：1的比例分別入rt－PA bolus(60例) 和2hrt-PA(27例)組。結(jié)果：兩組間14天的病死率bolus組8.3%，2hrt-PA組3.7%，二者無(wú)顯著差別(p=0.66)。兩組中各有一例有臨床意義的但并非致命的肺栓塞復(fù)發(fā)；共14例大出血或別的重要的出血事件發(fā)生，8例bolus組，6例2hrt-PA組，二者無(wú)顯著差異(p=0.35)

28、兩組評(píng)價(jià)治療效果的各項(xiàng)指標(biāo)(掃描，造影，超聲)均無(wú)顯著差異但ra-PA2h組纖維蛋白原降解的指標(biāo)比較bolus組有顯著性的增加。,29,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之四：(3/4)溶栓劑用法 (3),兩個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 之二： Sors H等的試驗(yàn)結(jié)果：與Goldhaber SZ等的試驗(yàn)相似。無(wú)論效果還是并發(fā)癥和肺栓塞的復(fù)發(fā)均無(wú)顯著意義的差別。目前尚無(wú)多中心試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)UK和SK的用藥方法,30,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之四：(4/4)沖擊量溶栓治

29、療的作用如何？,沖擊量溶栓治療可以短期內(nèi)獲得較高地藥物濃度；潛在加速血凝塊地溶解和降低出血危險(xiǎn)性；沖擊量rt-PA溶栓治療并不比傳統(tǒng)2小時(shí)方案更安全、有效(II級(jí)和V級(jí))。,31,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之五：(1/3)何時(shí)為溶栓治療的最佳時(shí)間窗？,1997年Daniels LB等多中心臨床試驗(yàn)對(duì)自1986到1994年5個(gè)多中心臨床試驗(yàn)中的308例患者比較癥狀持續(xù)時(shí)間和溶栓治療的效果結(jié)果：發(fā)現(xiàn)溶栓前癥狀持續(xù)時(shí)間跟溶栓的效果成反比的關(guān)系

30、但即使癥狀持續(xù)6-14天才開(kāi)始溶栓，仍然有效。,32,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之五：(2/3)何時(shí)為溶栓治療的最佳時(shí)間窗？,2002年國(guó)內(nèi)程顯聲等多中心溶栓試驗(yàn)127例急性肺栓塞多中心溶栓試驗(yàn)結(jié)果：在癥狀開(kāi)始后一周內(nèi)實(shí)施溶栓的效果最好在癥狀開(kāi)始2周后溶栓也有效,33,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之五：(3/3)何時(shí)為溶栓治療的最佳時(shí)間窗？,以往的肺栓塞溶栓治療研究認(rèn)識(shí)早期溶栓的優(yōu)點(diǎn)，并把癥狀出現(xiàn)時(shí)間超過(guò)5天的患者排除在溶栓治療之外；根據(jù)1986年~

31、1994年的5個(gè)多中心試驗(yàn)(4個(gè)II級(jí)和1個(gè)V級(jí))的308例患者，探討療癥狀持續(xù)時(shí)間與溶栓治療有效性的關(guān)系：溶栓治療在肺栓塞發(fā)病初期最為有效；但癥狀出現(xiàn)后14日仍然有益；肺栓塞診斷一經(jīng)確立，溶栓治療應(yīng)盡早使用。,34,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之六：(1/6)溶栓治療有哪些并發(fā)癥？,溶栓治療最重要的并發(fā)癥時(shí)出血：出血最常見(jiàn)于穿刺部位，也可能發(fā)生自發(fā)性出血；最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥是顱內(nèi)出血；接受溶栓治療的患者顱內(nèi)出血的總發(fā)生率為1.2%，其中

32、一半死亡：SK引起顱內(nèi)出血的報(bào)道很少；UK治療引起顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.3%；rt-PA治療引起顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.6%；單用肝素治療無(wú)一發(fā)生自發(fā)性顱內(nèi)出血；,35,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之六：(2/6)溶栓治療有哪些并發(fā)癥？,2002年Thabut G等的meta分析對(duì)9個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)461例患者結(jié)果：大出血的發(fā)生率在單純抗凝和溶栓組分別是7.7%和13.7% 。,36,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之六：(3/6)溶栓治療有哪些并發(fā)癥？,最近

33、幾年的試驗(yàn)出血并發(fā)癥較低顱內(nèi)出血是最值得注意的綜述（用rt-PA溶栓的559例患者）示：Dalen JE等得到的結(jié)果：顱內(nèi)出血的發(fā)生率是2.1%，其中1.6%是致命的,37,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之六：(4/6)溶栓治療有哪些并發(fā)癥？,1997年Kanter DS等的總結(jié)回顧應(yīng)用rt-PA溶栓的五個(gè)臨床試驗(yàn)總共312例患者結(jié)果：顱內(nèi)出血的發(fā)生率是1.9% (95%CI， 0.7 – 4.1%)。舒張期血壓升高，老齡，和低體重能

34、增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率。,38,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之六：(5/6)溶栓治療有哪些并發(fā)癥？,1998年P(guān)atel SR等對(duì)比分析：5個(gè)前瞻性多中心溶栓試驗(yàn)其中共168例男性144例女性的資料結(jié)果：男女在溶栓治療中的出血并發(fā)癥并無(wú)差別，性別對(duì)出血并發(fā)癥無(wú)影響。,39,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之六：(6/6)溶栓治療有哪些并發(fā)癥？,三種溶栓劑(rt-PA、UK和SK)大出血的發(fā)生率相似：rt-PA為13.7%；UK為10.2%；SK為8.8%；

35、溶栓治療發(fā)生大出血的危險(xiǎn)性明顯高于單用肝素治療(I級(jí)和II級(jí));,40,循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題之七：(1/1)肺栓塞溶栓治療適應(yīng)證,如果沒(méi)有不可抗拒的禁忌證，伴有休克的肺栓塞患者應(yīng)溶栓治療(II級(jí)證據(jù))；尚沒(méi)有證據(jù)表明溶栓治療能降低血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者的死亡率和復(fù)發(fā)率；需要進(jìn)一步的信息來(lái)決定右心室功能不全和/或大塊栓塞能否成為肺栓塞溶栓治療的獨(dú)立適應(yīng)證；,41,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之一,溶栓前必須確定診斷；可用無(wú)創(chuàng)方

36、法，如放射性核素肺灌注(或加通氣)掃描及增強(qiáng)CT；必要時(shí)做肺動(dòng)脈造影檢查明確診斷；如情況緊急，則需臨床醫(yī)生征得患者家屬同意后，慎重決定；,42,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之二,急性肺栓塞最適宜的溶栓時(shí)間窗：最初溶栓時(shí)間限在5天內(nèi)；現(xiàn)已將肺栓塞的溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)到14天；,43,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之三,審慎考慮溶栓治療的適應(yīng)證及禁忌證，特別要仔細(xì)采集神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：預(yù)防腦出血。,44,肺栓塞溶栓

37、治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之四,溶栓前檢驗(yàn)血型準(zhǔn)備血；輸血時(shí)要濾出庫(kù)存血血塊；如病情和條件許可，溶栓前，完成各項(xiàng)化驗(yàn)和診斷檢查，做檢查要平車(chē)運(yùn)送。,45,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之五,溶栓前用一套管針做靜脈穿刺；保留此靜脈通道至溶栓結(jié)束后第二天；避免做靜脈、動(dòng)脈穿刺和有創(chuàng)檢查；,46,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之六,選擇任一溶栓藥均可；藥物劑量通常按體重調(diào)節(jié)，一般經(jīng)外周靜脈給藥；不給負(fù)荷量，均

38、在2小時(shí)給入，溶栓前不需肝素化；,47,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之七,溶栓過(guò)程盡量減少患者搬動(dòng)；下肢制動(dòng)。觀察病情變化，做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)；,48,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之八,肺栓塞溶栓過(guò)程不用肝素，溶栓藥劑量固定；溶栓完成后應(yīng)測(cè)PTT，如小于對(duì)照值2.5倍(或<80秒)，開(kāi)始用肝素(不用負(fù)荷劑量)；PTT維持在對(duì)照組的1.5倍~2.5倍，如大于2.5倍則每2小時(shí)~4小時(shí)測(cè)一次，直到治療范圍內(nèi)再開(kāi)

39、始使用肝素；如不能及時(shí)測(cè)定PTT，可于溶栓結(jié)束后即刻給予肝素，在根據(jù)PPT調(diào)整劑量。,49,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之九,抗凝治療中華法令與阿司匹林的選擇；抗凝治療的要求(PTT INR 2.0~2.5)；治療時(shí)間(3~6個(gè)月，1年以上或終生),50,肺栓塞溶栓治療中需要重點(diǎn)關(guān)注的十個(gè)問(wèn)題之十,出血并發(fā)癥的處理：停藥觀察，了解出血部位，出血速度，出血量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；用止血藥，止血芳酸，6-氨基己酸；冰凍

40、新鮮血漿；壓迫止血；外科手術(shù)；,51,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù) (1/6),慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的基本狀況：發(fā)病率尚不清楚，發(fā)生率約占肺栓塞的1%，國(guó)內(nèi)可能更高；可來(lái)自急性肺栓塞的后果，更多來(lái)自反復(fù)的肺栓塞；起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類(lèi)似原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強(qiáng)CT、肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈檢查等有助于鑒別；,52,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù) (2/6),慢性栓

41、塞性肺動(dòng)脈高壓的治療：手術(shù)；抗凝(口服抗凝藥)；抗血小板聚集藥；血管擴(kuò)張藥；吸氧；強(qiáng)心；利尿；,53,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù) (3/6),肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù)：該手術(shù)的開(kāi)展和死亡率降低，極大改善療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的預(yù)后；國(guó)外開(kāi)展較早，San Diego加州大學(xué)醫(yī)療中心最早開(kāi)展此手術(shù)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管醫(yī)院自1997年開(kāi)展肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，已完成16例，均取得成功；,54,慢性栓

42、塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù) (4/6),肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù)，選擇患者的主要標(biāo)準(zhǔn)是：靜息肺血管阻力至少大于300達(dá)因·秒·厘米-5或者4個(gè)Wood單位；肺動(dòng)脈造影和血管鏡檢查確定外科手術(shù)可以達(dá)到的血栓，如主肺、肺葉和肺段脈血栓。在此以遠(yuǎn)的血栓不能做動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；無(wú)合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質(zhì)性肺病或腦血管病，以減少?lài)中g(shù)期的死亡率；,55,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手

43、術(shù) (5/6),術(shù)前數(shù)日需常規(guī)安裝Green field濾器，除非明確除外血栓來(lái)自下肢和盤(pán)腔；通常，需做下肢靜脈造影，選擇從何側(cè)靜脈途徑放置濾器，以免血栓脫落；在體外循環(huán)深低溫麻醉下進(jìn)行；手術(shù)死亡率已降到10%或更低；,56,慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除手術(shù) (6/6),手術(shù)死亡的主要原因是：再灌注肺損傷；肺出血；頑固性低氧血癥；持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；心力衰竭；,57,介入治療 (1/4),急性肺栓塞的適應(yīng)證：

44、溶栓禁忌證，或溶栓治療效果不佳；存在明顯的病理生理改變，包括血流動(dòng)力學(xué)和呼吸生理改變較大的血管部位血栓栓塞(主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈、葉肺動(dòng)脈),58,介入治療 (2/4),慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的適應(yīng)證：存在明顯的病理生理改變；較大血管部位的血栓栓塞；與外科手術(shù)比較，權(quán)衡利弊;,59,介入治療 (3/4),下腔靜脈濾器置入適應(yīng)癥；抗凝治療禁忌癥；有效抗凝失敗，仍復(fù)發(fā)肺栓塞；外科手術(shù)前；,60,介入治療 (4/4),下腔靜脈