高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療

1、高危肺栓塞及心肺復(fù)蘇中的溶栓治療,2000年ESC肺栓塞臨床分型,大面積肺栓塞：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15min以上；須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積肺栓塞：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞次大面積肺栓塞：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn),2000ESC肺栓塞診斷治療指南,2019年ESC肺栓塞危險(xiǎn)分層指標(biāo),臨床特征

2、 休克                   低血壓a右心室功能不全     超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)

3、荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大                  BNP或NT-proBNP升高            

4、;       右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物     心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上、除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,,,,2019ESC肺栓塞診斷治療指南,2019年ESC肺栓塞指南危險(xiǎn)分層及推薦治療,早期

5、死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）,,,,a：當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況,2019ESC肺栓塞診斷治療指南,2019AHA肺栓塞危險(xiǎn)分層,大面積肺栓塞：急性PE伴低血壓（收縮壓＜90 mm Hg持續(xù)至少15分鐘或需要升壓藥物維持，且排除其他原因如心律失常、低血容量、膿毒血

6、癥或左室功能障礙等）、無脈或持續(xù)性嚴(yán)重心動(dòng)過緩（心率＜40次/分，有休克的癥狀或體征）。次大面積肺栓塞：急性PE不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90 mm Hg），但合并右室功能障礙或心肌壞死。1.有下列一項(xiàng)即有右室功能障礙：①超聲心動(dòng)圖示右心室擴(kuò)張（心尖四腔心切面中右室直徑與左室直徑之比＞0.9）或右室收縮障礙；②CT示右室擴(kuò)張（四腔心右室直徑與左室直徑之比＞0.9）；③BNP升高（＞90 pg/ml）；④NT-proBNP升高（＞500

7、 pg/ml）；⑤心電圖改變（新發(fā)生的完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、前間隔導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低或前間隔導(dǎo)聯(lián)T波倒置。2.出現(xiàn)下列一種情況即為心肌壞死：①TnI升高（＞0.4 ng/ml）或TnT升高（＞0.1 ng/ml）。 低危肺栓塞：急性肺栓塞不伴有反映大面積或次大面積PE預(yù)后不良的臨床指標(biāo)。,2019AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南,2019AHA指南溶栓建議,急性大面積肺栓塞，如出血風(fēng)險(xiǎn)較

8、低，溶栓治療(Ⅱa類，B級)。急性次大面積肺栓塞患者，伴臨床不良預(yù)后證據(jù)，包括新近血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡化性呼吸功能不全、嚴(yán)重右室功能不全及大面積心肌梗死，且可考慮溶栓(Ⅱb類，C級)。低風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者不建議溶栓治療(Ⅲ類，B級)急性次大面積肺栓塞患者，如無臨床癥狀惡化，或僅有輕度右室功能不全、灶性心肌壞死及原因未明的心臟驟停者，不建議溶栓治療(Ⅲ類，B級),2019AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指

9、南,溶栓時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好由于肺動(dòng)脈血栓形成有動(dòng)態(tài)過程，溶栓時(shí)間也可適量放寬,可疑高危急性肺栓塞患者診治流程,,,,,,,,,,,,,,,,2019ESC肺栓塞診斷治療指南,高危急性肺栓塞溶栓小結(jié),心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓是一線治療若病情不穩(wěn)定，臨床高度懷疑，心臟彩超見右心負(fù)荷增加，可不需行肺動(dòng)脈C

10、TA檢查，直接溶栓,2019AHA大面積肺栓塞、深靜脈血栓形成及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓治療指南,CPR中溶栓治療是否可行？,對CPR病人不進(jìn)行溶栓的結(jié)論并不是基于實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，而是出于對CPR過程引起的損傷可能導(dǎo)致溶栓出血等并發(fā)癥增加的推測2019年以前國內(nèi)外在AMI的治療指南中均將創(chuàng)傷性CPR或較長時(shí)間（>10min）CPR列為溶栓禁忌證2019年ACC／AHA修訂的關(guān)于ST段抬高AMI治療指南將較長時(shí)間(>10

11、min)的CPR列為ST段抬高的AMI溶栓治療的相對禁忌證2019ESC、2019AHA肺栓塞診斷治療指南將CPR或較長時(shí)間（>10min）CPR列為溶栓相對禁忌證,爭議,CPR中溶栓風(fēng)險(xiǎn)——出血,尤其是顱內(nèi)出血，多為致死性，造成嚴(yán)重后果CPR過程中的胸外按壓可能導(dǎo)致肋骨、胸骨骨折、肺、肝、脾等臟器損傷出血機(jī)械通氣時(shí)可能發(fā)生氣胸、胃黏膜撕裂等,心肺復(fù)蘇過程中的溶栓治療.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2009年18（5）,CPR中溶栓的理論

12、依據(jù),特異性溶解冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，消除病因，提高復(fù)蘇成功率溶解內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能的紊亂而形成的纖維蛋白和微血栓，對全身各臟器微循環(huán)血流的改善有益改善腦灌注，利于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù),心肺復(fù)蘇中的溶栓治療.中華急診復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志2019年1（4-5）,CPR中溶栓的循證學(xué)依據(jù),CPR過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析回顧分析2019-2019年十年間國內(nèi)外9個(gè)臨床研究，主要對象為急性肺栓塞和急性心肌梗死，溶栓組在CPR過程中

13、給予溶栓治療，非溶栓組常規(guī)CPR治療，比較溶栓組與非溶栓組的療效和／或并發(fā)癥，至少含有以下指標(biāo)之一：自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)、24 h生存率、嚴(yán)重出血發(fā)生率、出院率、神經(jīng)功能恢復(fù),心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年20（5）,自主循環(huán)恢復(fù)率(ROSC)的比較,,,溶栓組的ROSC率明顯高于非溶栓組（P=0.0002）,心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年

14、20（5）,嚴(yán)重出血發(fā)生率的比較,溶栓組的嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯高于非溶栓組（P=0.005）,心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年20（5）,24 h生存率的比較,溶栓組的24h生存率明顯高于非溶栓組（P=0.02）,心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年20（5）,出院率的比較,溶栓組的出院率明顯高于非溶栓組（P=0.02）,心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性

15、的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年20（5）,神經(jīng)功能恢復(fù)的比較,溶栓組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況與非溶栓組比較，無差異（P=0.35）,心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年20（5）,Meta分析結(jié)論,嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)增加未能提高神經(jīng)功能恢復(fù)能夠顯著提高心臟驟?；颊邚?fù)蘇成功率溶栓組出院率、24h生存率均明顯高于未溶栓組 溶栓治療使CPR患者總體獲益，出血風(fēng)險(xiǎn)不應(yīng)成為CP

16、R時(shí)溶栓治療的絕對禁忌,心肺復(fù)蘇過程中溶栓治療療效與安全性的Meta分析.中華急診醫(yī)學(xué)雜志2019年20（5）,指南推薦,《2019心肺復(fù)蘇中國專家共識(shí)》《2019國際心肺復(fù)蘇指南》《2011美國心臟協(xié)會(huì) 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》 溶栓治療雖增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病 因時(shí)，可考慮經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療,CPR中溶栓治療指征,高度懷疑或明確急性肺栓塞或急性ST段抬高型心肌梗死為引起心臟驟停原因無絕對禁忌證