肝性腦病講課課件

1、消化內(nèi)二 荊璐,肝性腦病,（Hepatic encephalopathy，HE),1. 肝性腦病(HE） 過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，主要臨床表現(xiàn)：意識障礙、行為失常和昏迷。 2.門體分流性腦病(PSE) 由于門靜脈高壓，廣泛肝門靜脈與腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成所致。,一、概念,3.亞臨床/隱性肝性腦病/輕微肝性腦?。⊿HE

2、/LHE/MHE） 無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和（或）電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病.,1.肝硬化：肝炎后肝硬化最多見。2 急性或暴發(fā)性肝功能衰竭: 重癥病毒 性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病.3 原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán) 重膽道感染等，亦可導(dǎo)致肝性腦病。,二、病因,三、肝性腦病常見的誘因1.上消化道出血2.高蛋白飲食3.大量排鉀利尿 4.放腹水 5

3、.鎮(zhèn)靜催眠和麻醉藥6.外科手術(shù)7.感染8.便秘9.低血糖 10. 尿毒癥,,四、機(jī)制 病理生理基礎(chǔ) 肝功衰竭 門體靜脈分流 解毒作用下降 腸道毒性代謝產(chǎn)物 代謝毒物得不到有效解毒 進(jìn)入體循環(huán) 肝生成維持正常功能 透過血腦屏障 的物質(zhì)減少,影響大腦活動 腦部功能

4、紊亂.,,,,,,,,1、 急性肝衰竭所致的肝性腦病，誘因不明顯，患者在起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無前驅(qū)癥狀。2、慢性肝性腦病多是門體分流性腦病，常見于肝硬化患者和（或）門腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因，如進(jìn)食大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。在肝硬化終末期所見的肝性腦病起病緩慢，昏迷逐步加深，最后死亡。,五、臨床表現(xiàn) 因原有肝病性質(zhì)、肝細(xì)胞損害嚴(yán)重程度

5、不同而很不一致。,六、分期 根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為四期： 一期（前驅(qū)期）（1）輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：焦慮、欣快激動、淡漠、睡眠倒錯、輕度精神異常。（2）可有撲翼樣震顫陽性（3）腦電圖多數(shù)正常，易被忽視 此期歷時數(shù)日或數(shù)周，進(jìn)程快，有時癥狀不明顯，易被忽視。,二期（昏迷前期）（1）以嗜睡、睡眠障礙、行為失常（衣冠不整隨地大小便）書寫障礙、定

6、向力障礙為主。（2）明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣陽性、Babinski征等?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。 精神表現(xiàn)，幻覺、恐懼、狂躁（3）撲翼樣震顫存在。（4）腦電圖有特征性異常。,三期（昏睡期）（1）以昏睡，但可喚醒，醒時尚可應(yīng)答，不能正確回答，但常有神志不清和幻覺。（2）各種神經(jīng)癥狀持續(xù)存在或加重，肌張力增高，四肢被動運(yùn)動常有抵抗力。（3）撲翼樣震顫陽性。（4）腦電圖明顯異常。,（1）昏迷，不能喚

7、醒。 淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn)。 深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。（2）撲翼樣震顫無法引出。（3）腦電圖明顯異常,四期（昏迷期）,（一）血氨　 正常人空腹靜脈血氨為40～70μg/dl，動脈血氨含量為靜脈血氨的0.5～2倍?？崭箘用}血氨比較穩(wěn)定可靠。慢性肝性腦病患者多有血氨增高。在急性肝衰竭所致的腦病，血氨多正常。（二）腦電圖

8、檢查　 典型的改變?yōu)楣?jié)律變慢，主要出現(xiàn)普遍性每秒4～7次的θ波，有的也出現(xiàn)每秒1～3次的δ波?；杳詴r兩側(cè)同時出現(xiàn)對稱的高波幅δ波。,六、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,（四）心理智能測驗(yàn)　 智力測驗(yàn)對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床腦病最有用。測驗(yàn)內(nèi)容包括木塊圖、數(shù)字連接、數(shù)字符號試驗(yàn)。還有劃線及系列打點(diǎn)試驗(yàn)。 （五）影像學(xué)檢查（Imaging examination) CT、MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦水腫及錳沉積。急性肝性腦病可發(fā)現(xiàn)

9、腦水腫、慢性肝性腦病發(fā)現(xiàn)不同程度的腦萎縮。,肝性腦病的主要診斷依據(jù)（1）嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)。（2）精神紊亂、昏睡或昏迷。（3）肝性腦病的誘因。（4）明顯肝功能損害或血氨增高。（5）撲擊樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。（6）對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的簡易智力測驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。,,1、及早識別去除肝性腦病發(fā)作的誘因，及時控制感染和上消化道出血，避免快速大量排鉀利尿放腹水等。2、減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成

10、與吸收，灌腸或?qū)a，口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖、乳梨醇、乳糖導(dǎo)瀉。急性門體分流性腦病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，禁用堿性肥皂液。促進(jìn)血液中的氨從腸道排出。3、促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝對癥治療4、對癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能；保持呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。,七、治療要點(diǎn),1、病情觀察：密切注意肝性腦病的早期征象，定期復(fù)查血氨，肝腎功能及電解

11、質(zhì)。2、去除和避免誘發(fā)因素：去除胃腸道積血，減少氨的吸收；避免快速利尿放腹水；避免用鎮(zhèn)靜催眠藥；及時控制感染；保持排便通暢。3、用藥護(hù)理：長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性；故服用新霉素不宜超過一個月；乳果糖產(chǎn)氣較多，易引起腹脹，惡心，嘔吐等；在大量輸注葡萄糖的過程中，警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,八、護(hù)理措施,4、飲食護(hù)理：三、四期患者開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。急性期首日禁食蛋白質(zhì)，慢性期病人無禁食蛋白質(zhì)的必要。每日供

12、給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食者可經(jīng)鼻胃管供食。5、昏迷病人護(hù)理：病人取仰臥位，頭偏一側(cè)；保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給；做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡；給病人做肢體的被動運(yùn)動，防止血栓形成和肌肉萎縮。,,九、預(yù)后 誘因明確易消除者預(yù)后好。肝功能好，高蛋白引起門體分流性腦病者預(yù)后好。有黃疸、腹水、出血傾向者預(yù)后差。暴發(fā)性肝功能衰竭所致肝性腦病預(yù)后最差。,十、預(yù)防(Prevention)