肺栓塞護(hù)理講課課件

1、D21 ICU2016.11.6,肺栓塞小講課,肺栓塞三維剖面圖,肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。 包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥(PTE),栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見類型, 即通常所稱肺栓塞。,基本概念,【流行病學(xué)特征】,高發(fā)病率：其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓,死亡率居第三位,僅次于腫瘤及心肌梗死 高病死率高致殘率（如未及時(shí)診

2、治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）高漏診率,【病因】,血栓：最常見的肺栓子為血栓。原發(fā)部位以下肢深靜脈為主。其他：由脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓） 、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動(dòng)脈引起。極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。,,,【病因】,約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。,深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素：1、高齡、肥胖、長

3、期臥床、制動(dòng)、手術(shù)、惡性腫瘤。2、妊娠、分娩。3、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。,【臨床癥狀】,呼吸困難或氣促：最常見癥狀，栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分。胸痛：常為鈍痛，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，少數(shù)為胸骨后心絞樣疼痛?？┭阂话懔枯^少，當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”。,【臨床癥狀】,咳嗽：多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰。暈厥：首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作

4、的一過性意識喪失，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足 。休克：約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。,【臨床癥狀】,呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。由繼發(fā)肺部感染所致。,【診斷】,臨床癥狀+體征輔助檢查

5、 ⑴血漿D-二聚體：對急性PE診斷敏感性高。 ⑵動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增加。 ⑶胸部X線：缺乏特異性。,【診斷】,螺旋CT造影：能發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng) 脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血 栓，是PE的確診手段之一。,【診斷】,磁共振成像（MRI）：對段以上 肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏 感性均較高，有識別新舊血栓的能 力，可為溶栓提供依據(jù)，且適

6、用于 對碘造影劑過敏者。,【診斷】,肺動(dòng)脈造影超聲心電圖。心電圖。,肺栓塞血管造影,尸檢報(bào)告血栓,,【治療】,1.對癥治療： 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。2.特異性治療： 溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。,【溶栓治療】,適應(yīng)癥： 目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者

7、。,【溶栓治療】,禁忌癥　絕對禁忌癥: 活動(dòng)性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥: 大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10 d內(nèi)),10 d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15 d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。,【溶栓治療】,常用溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖 溶酶原激活劑并發(fā)癥：出血：發(fā)

8、生率約為5％。其它：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、嘔吐等。,,【治療】,⑵抗凝治療： 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林?！锟鼓慕砂Y（活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等）,【治療】,⑶手術(shù)治療： 可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞： 減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮

9、的損傷、減少血液的淤積等。,護(hù)理措施,1、一般護(hù)理2、用藥護(hù)理3、溶栓治療的護(hù)理4、抗凝治療的護(hù)理5、飲食護(hù)理6、心理護(hù)理及健康宣教,【一般護(hù)理】,1.休息與活動(dòng)絕對臥床休息：抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需絕對臥床2—3周。保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。 合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲1

10、5°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。2周后,若病情穩(wěn)定,可協(xié)助患者下床在床邊活動(dòng)。,【一般護(hù)理】,2、給氧 予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果,及時(shí)調(diào)整給氧的流量、時(shí)間和方式。必要時(shí)行機(jī)械通氣。3、遵醫(yī)囑給藥 鎮(zhèn)靜止痛、平痙止喘、強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物,【一般護(hù)理】,3、病情觀察嚴(yán)密觀察生命體征：監(jiān)測生命體征、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度，密切關(guān)注心電圖變化（竇性心動(dòng)過速最常見）密切觀察出血征

11、象：如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、血尿、腹部或背部疼痛、嚴(yán)重頭痛、神志改變等。觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象：單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。,測量方法：一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15 cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10 cm處。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1 cm即有意義。,【用藥護(hù)理】,○鎮(zhèn)靜止痛：肺栓

12、塞患者多有胸痛表現(xiàn),且疼痛常劇烈。應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。但應(yīng)注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用?！鹧芑钚运幬铮憾喟桶?，異丙間羥胺、硝酸甘油?！饛?qiáng)心劑：西地蘭，使用時(shí)應(yīng)密切觀察洋地黃類藥物中毒反應(yīng)。,【溶栓治療的護(hù)理】,1、溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血　注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時(shí)盡量做到一針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三

13、聯(lián)征2、定時(shí)測定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。3、尿激酶不得用酸性液體稀釋，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)灌注速度。,如何預(yù)防？宣教不要挖鼻孔，剔牙。禁止使用硬毛牙刷，避免碰撞，不要用鋒利剃須刀，不要用力咳嗽，以免咯血。盡量減少皮下、皮內(nèi)、肌肉及靜脈穿刺，必要時(shí)行加壓包扎。溶栓后4~6小時(shí)禁食辛辣、堅(jiān)硬、多渣飲食。,【抗凝治療的護(hù)理】,1、用藥指導(dǎo) 加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇

14、類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物, 抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等2、預(yù)防不良反應(yīng) 出血：應(yīng)教會患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。 皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,,多發(fā)生于用藥后1周。,【預(yù)防】,,飲食護(hù)理,予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。 保證每日飲水量：多飲水可降低血液粘稠度，增加血流速度。保持排便通暢：指導(dǎo)患者多食纖維素

15、食，多食水果，多飲水，，排糞時(shí)切勿用力，如有便秘，可以服用通便藥物或緩泄劑。服用華法林期間，避免食用蘿卜、菠菜、咖啡等食物。,【心理護(hù)理與健康宣教】,作為護(hù)士，我們應(yīng)該給予患者必要的關(guān)心，消除患者緊張、焦慮、恐懼等情緒。取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理。還要對他們進(jìn)行必要的健康宣教。指導(dǎo)患者對早期出血征象體征的自我監(jiān)測，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)?？鼓委熜枰?個(gè)月，患者不可參加劇烈