肺栓塞的護(hù)理查房

1、肺栓塞的護(hù)理查房,,急診內(nèi)科6月份護(hù)理查房（2015年）,時(shí)間：2013.3.9地點(diǎn)：專家辦查房者： 張麗麗護(hù)士長責(zé)任護(hù)士： 張惠參加人:張麗麗、張惠、張智菲、劉曉玲、王超、師小青、 蘇家齊、劉璟霞查房內(nèi)容：肺栓塞的護(hù)理查房,患者的一般資料,姓名：云的厚 床號(hào)：13床 性別：男 年齡：71歲 診斷：肺動(dòng)脈栓塞 休克

2、 肺動(dòng)脈高壓 左側(cè)腘靜脈血栓 下肢動(dòng)脈斑塊 入院時(shí)間：2015.6.28 病情經(jīng)過及治療護(hù)理的簡要過程,患者40天前出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后加重，無咳嗽、咳痰、頭暈、胸痛，就診于門診，考慮肺心病。9小時(shí)前無誘因上訴癥狀再發(fā)，暈厥1次，摔倒在地，伴左側(cè)季肋部疼痛，無肩背部放散痛，伴惡心、未吐，家屬給速效救心丸，癥狀不緩解，120送入我院急診，診斷為：肺動(dòng)

3、脈栓塞，為求進(jìn)一步治療，收入我科。經(jīng)過檢查化驗(yàn)及介入科主任經(jīng)倫理委員會(huì)討論通過，選擇行靜脈造影術(shù)及下腔靜脈濾器植入術(shù)。患者術(shù)后給予溶栓治療，目前給予低分子肝素及華法林聯(lián)合使用治療，囑其觀察有無出血情況。,輔助檢查,,輔助檢查,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,輔助檢查,D-D 8.21 0-0.55,肺栓塞的定義,肺栓塞（pulmonary embolism）指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺

4、血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞、羊水栓塞。,肺血栓栓塞癥,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為肺栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病 。,,引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓（deepvenous thrombosis，DVT）。 DVT與P

5、TE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）,,肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。,,引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,高危因素骨折（髖部或大腿）/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼衰/雌激素替

6、代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等低危因素臥床＞3天/長時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長時(shí)間坐汽車或飛機(jī)旅行）/年齡/肥胖/靜脈曲張,危險(xiǎn)因素,原發(fā)性因素：主要由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，以40歲以下的年輕病人無明顯誘因反復(fù)發(fā)生DVT和PTE為特征,危險(xiǎn)因素,繼發(fā)性因素：后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的病理生理改變、醫(yī)源性因素及病人自身因素，如創(chuàng)傷和（或）骨折、腦卒中、心力衰竭、急性

7、心肌梗死、惡性腫瘤；外科手術(shù)、植入人工假體、中心靜脈插管、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、因各種原因的制動(dòng)/長期臥床、長途航空或乘車旅行和高齡等，這些因素可以單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在并發(fā)揮協(xié)同作用。其中高齡是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。,臨床表現(xiàn),1：不明原因的呼吸困難及氣促：尤在活動(dòng)后明顯，為PTE的常見癥狀。2：胸痛：PTE引起的胸痛可以是胸膜炎性胸痛或心絞痛樣胸痛。3：暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。4：煩躁不安、驚恐甚至瀕死感。5：咯血：

8、常為小量咯血，大咯血少見。6：咳嗽、心悸：早期為干咳或伴有少量白痰。臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。,癥狀,臨床表現(xiàn),1：呼吸系統(tǒng)體征：以呼吸急促最常見2：循環(huán)系統(tǒng)體征：包括心動(dòng)過速、血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)（P2>A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3：其他：可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者可有中度（38°C）以上的發(fā)熱。,體征,臨床表現(xiàn)

9、,主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。應(yīng)測量雙側(cè)下肢的周徑來評(píng)價(jià)其差別。大、小腿周徑的測量點(diǎn)分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差>1cm即考慮有臨床意義。,DVT的癥狀與體征,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1、血漿D-二聚體（D-dimer）:對PTE無診斷價(jià)值，若其含量低于500µg/L，則對PTE有重要的排除診斷價(jià)值。2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥

10、、低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差{P(A-a)O2}增大3、心電圖：最常見的改變?yōu)楦]性心動(dòng)過速4、X線胸片5、超聲心動(dòng)圖6、下肢深靜脈檢查：下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,確診檢查：1、螺旋CT:是PTE的一線確診手段2、放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像3、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影4、肺動(dòng)脈造影,治療要點(diǎn),一般治處理：對高度疑診或確診PTE的病人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)

11、，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓２∪藨?yīng)臥床休息，并保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落。必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等對癥治療。,治療要點(diǎn),2、呼吸循環(huán)支持： 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對出現(xiàn)右心功能不全但血壓正常者，可使用小劑量多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增加多巴胺劑量或使用其他血管加壓藥如去甲腎上腺素。,治療要點(diǎn),3、溶栓治療：主要適用于大面積PTE病人。 常用

12、藥物為尿激酶和鏈激酶,治療要點(diǎn),4、抗凝治療：抗凝治療能夠有效預(yù)防血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件，是PTE和DVT的基本治療方法，常用藥包括肝素和華法林。肝素：普通肝素和低分子肝素，應(yīng)用時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量，盡快使APTT達(dá)到維持正常值的1.5-2.5倍。華法林：由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，需要連2天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.0-3.0時(shí)，或凝血酶原時(shí)間（PT）延

13、長至正常值的1.5-2.5倍時(shí)，方可停用肝素，單獨(dú)口服華法林治療，并且根據(jù)INR和PT調(diào)節(jié)華法林的量，一般用藥3-6個(gè)月。,,,,,APPT、PT是什么東東啊,,凝血四項(xiàng)屬于檢驗(yàn)科臨床檢查項(xiàng)目之一，歸屬于血栓性疾病檢查，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）。,凝血四項(xiàng),凝血四項(xiàng)的內(nèi)容及意義：1：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）:21-35秒，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，常

14、用于監(jiān)測肝素用量。2：凝血酶原時(shí)間（PT）:9-13秒;凝血酶原活動(dòng)度（PT%）：70-130%;國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）:0.8-1.2：主要反映外源性凝血系統(tǒng)狀況，常用于監(jiān)測口服抗凝劑。3：纖維蛋白原：2-4g/L,主要反映纖維蛋白原的含量。4:凝血酶時(shí)間（TT）：14-21秒主要反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間。,護(hù)理診斷,,預(yù)期目標(biāo),,氣體交換受損,1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，每天2次，每次15—30分鐘，并注意保暖

15、。保持室內(nèi)溫濕度適宜。2、給予舒適體位。3、給予吸氧。4、指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧。5、如病情允許，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)?；顒?dòng)要循序漸進(jìn)，并制定休息時(shí)間表，避免過度勞累。,護(hù)理措施,自理能力受限,1、急性期囑病人臥床休息，臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以減少病人尋找東西時(shí)的體力消耗。3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4、在病人活動(dòng)耐力范圍內(nèi)，鼓勵(lì)病人

16、從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，以增加病人的自我價(jià)值感。5、提供病人有關(guān)疾病、治療以及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增進(jìn)病人的自我照顧的能力和信息。6、讓病人有足夠的時(shí)間，緩慢地進(jìn)行自理活動(dòng)，或者在活動(dòng)中提供多次短暫的休息時(shí)間，或給予較多的協(xié)助，以避免病人過勞。,護(hù)理措施,焦慮、恐懼,1、主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對病人表示理解。2、耐心向病人解釋病情，消除緊張和焦慮。3、進(jìn)行必要的安慰和

17、鼓勵(lì)，解除心理緊張和顧慮，使之積極配合治療和的到充分的休息。4、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如:緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，練氣功，聽音樂等。5、介紹有關(guān)疾病和自我護(hù)理方面的知識(shí)，解除病人的思想顧慮。6、經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，鼓勵(lì)病人當(dāng)產(chǎn)生焦慮、恐懼時(shí)告訴工作人員。7、增加病人的安全感，病人發(fā)生胸痛時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。,護(hù)理措施,舒適的改變,1、協(xié)助患者取高枕

18、臥位，急性發(fā)病期要絕對臥床休息。限制探視、保持環(huán)境安靜舒適。2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2L/min，心電血壓血氧監(jiān)測，觀察患者的生命體征變化。合并休克時(shí)，要嚴(yán)密觀察皮膚、血壓、脈搏、尿量等以及血管活性藥物的作用及副作用。3、遵醫(yī)囑用藥，同時(shí)觀察藥物的副作用。4、密切觀察患者生命體征變化，當(dāng)患者疼痛難以忍受時(shí)，遵醫(yī)囑給予患者止痛藥止疼，并觀察用藥后的不良反應(yīng)。5、臥床期間，定時(shí)更換體位，保持皮膚完整性。若合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟

19、枕抬高200---300，膝關(guān)節(jié)屈曲150,禁止按摩患肢及對患肢進(jìn)行冷熱敷,護(hù)理措施,知識(shí)缺乏,1、通過交談確認(rèn)病人對疾病和未來生活方式的顧慮給予解釋或指導(dǎo)。2、探討病人對所發(fā)生的變化的態(tài)度和感受，在病人理解的基礎(chǔ)上教授，必要時(shí)重復(fù)有關(guān)重要信息，直至理解和掌握。3、用非指責(zé)的方式指導(dǎo)病人，促進(jìn)其學(xué)習(xí)。4、鼓勵(lì)病人有規(guī)律地進(jìn)行鍛煉，如：散步、騎車、打太極拳等輕柔的活動(dòng)項(xiàng)目。5、給病人醫(yī)生所開藥物的書面說明。耐心講解有關(guān)藥物的作用與

20、副作用。6、討論可能與病人所發(fā)疾病的危險(xiǎn)因素。,護(hù)理措施,有出血的危險(xiǎn),1、 告知患者使用抗凝劑后要觀察有無牙齦出血、有無皮下出血點(diǎn)及傷口流血不止等情況，觀察有無黑便，如有以上情況要立即通知醫(yī)護(hù)人員。2、監(jiān)測凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)。3、詢問病人有無頭痛、頭暈等癥狀，警惕腦出血或栓塞傾向。4、在醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴數(shù)。5、嚴(yán)重自發(fā)性出血時(shí)，遵醫(yī)囑立即停藥，并以魚精蛋白對抗。6、指導(dǎo)病人長期用藥不能隨意停藥、定

21、期查凝血及如何觀察出血傾向。,護(hù)理措施,潛在并發(fā)癥：再栓塞,1、需要絕對臥床休息，不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。2、急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩。3、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落。保持大便通暢，避免用力。4、吸煙者應(yīng)勸其戒煙5、給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，少量多餐。6、備好急救藥品和物品及溶栓藥物。

22、,護(hù)理措施,心輸出量減少,1、盡可能減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因及誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑給藥，注意藥效和觀察副作用及毒性反應(yīng)。2、保持最佳體液平衡狀態(tài)，根據(jù)病情控制輸液速度。記錄24小時(shí)出入量。3、根據(jù)病情選擇合適的體位。4、遵醫(yī)囑給氧。嚴(yán)密觀察病人的心律、心率血壓、心電圖改變，觀察病人的末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度。5、保持病人身體和心理上得到良好的休息。給病人一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充分休息。6、備好搶救用物和

23、藥物。7、指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)。,護(hù)理措施,護(hù)理評(píng)價(jià),健康指導(dǎo),1、保持情緒輕松穩(wěn)定，合理安排膳食，保證每日飲水量。2、定期隨訪、按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，要每天同一時(shí)間服藥，未經(jīng)醫(yī)生許可，不能擅自停藥，因藥物不夠有可能復(fù)發(fā)。如果漏服一次藥物應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上但不應(yīng)為了彌補(bǔ)而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。。3、教會(huì)病人觀察有無出血現(xiàn)象，如傷口出血、皮膚破口流血不止等。生活中要做到保護(hù)好自己，避免創(chuàng)傷和出血。4、按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗