肺栓塞和下肢深靜脈栓塞的護(hù)理

1、肺栓塞和下肢深靜脈栓塞的護(hù)理,心內(nèi)二區(qū) 李霞,內(nèi)容簡介,下肢深靜脈栓塞的護(hù)理,肺栓塞的護(hù)理,病案分析,下肢深靜脈栓塞,2. 病因,3. 臨床分型,4. 輔助檢查,5. 治療,6. 護(hù)理,1. 概述,下肢深靜脈栓塞,下肢深靜脈栓塞（DVT）是 臨床上常見的周圍血管疾病。下肢深靜血栓是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。,病因,DVT分型,中央型：髂骨周圍型：小腿混合型：周圍型向近心側(cè)發(fā)

2、展、中央型向遠(yuǎn)心側(cè)發(fā)展,DVT臨床表現(xiàn),輔助檢查,1.下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%2.MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%－100％3.下肢靜脈造影：DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)枝循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100％，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。4.放射性核素靜脈造影：適用于對造影劑過敏者。5.血液檢查：血凝常規(guī)、血液D

3、-二聚體濃度測定 在臨床上有一定的實用價值，它是纖維蛋白復(fù)合物溶解時產(chǎn)生的降解產(chǎn)物。下肢靜脈血栓形成的同時纖溶系統(tǒng)也被激活，血液中D-二聚體濃度上升。其正常參考值為<1.5 mｇ/Ｌ，升高提示體內(nèi)血栓存在,治療,抗凝治療 低分子肝素、華法令溶栓治療 通過激活纖溶酶原達(dá)到溶栓的目的。臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應(yīng)用較廣泛。手術(shù)治療 適應(yīng)癥：嚴(yán)重髂-股靜脈血栓經(jīng)溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現(xiàn)患肢壞

4、疽者。取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后72—96小時內(nèi)。根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以內(nèi)。介入治療 靜脈逆行插管溶栓、動脈插管順行溶栓、逆行插管取栓、血管球囊成形術(shù)、支架成形術(shù)、下腔靜脈濾器置入預(yù)防肺栓塞 分為臨時濾器、永久性濾器、和可取出濾器。,患肢護(hù)理,室溫保持在25℃左右注意患肢保暖 ?；贾苿?不得按摩或做劇烈運動 。正確使用彈力繃帶。每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫

5、脹程度及感覺、足動脈搏動情況。靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 。抬高患肢：急性期囑患者臥床休息1~2周，并抬高患肢20°—30°，以利靜脈回流，可減輕疼痛、水腫，還可使血栓緊貼于靜脈內(nèi)膜。,溶栓的護(hù)理,定期血常規(guī)和血凝常規(guī)的檢查。觀察口腔、鼻腔、消化道、陰道有無出血。觀察患者的意識、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐，防止顱內(nèi)出血。,并發(fā)癥的護(hù)理,肺栓塞是下肢靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥?；颊咄蝗?/p>

6、出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并予支持性護(hù)理，如生命體征監(jiān)護(hù)、高流量氧氣吸入（5L/min）、建立靜脈通路等，同時安慰患者，讓患者絕對臥床休息，減少搬動和翻身，避免劇烈咳嗽 。,靜脈血栓栓塞癥,肺血栓栓塞 深靜脈血栓,,,深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞,DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)1、79%肺栓塞患者 有

7、腿部深靜脈血栓形成的證據(jù)2、50%近端深靜脈血栓形成患者 發(fā)生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成統(tǒng)屬一個疾病譜,靜脈血栓形成 : 臨床后果,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,肺栓塞 (PE),,,肺栓塞的護(hù)理,一、一般護(hù)理：1.保持環(huán)境安靜舒適，室內(nèi)空氣流通，保持病房合適的溫濕度2.急性期和溶栓治療期2周內(nèi),患者應(yīng)絕對臥床休息,減少氧耗，限制探視，有效制動以防止發(fā)生血栓脫落,引起危險.絕對臥床期間

8、, 不能對雙下肢做用力的動作及不能做雙下肢按摩。要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。若合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20～30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷. 恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。,肺栓

9、塞的護(hù)理,,,患者絕對臥床期間，做好皮膚護(hù)理：保持皮膚的完整性，可采取氣墊治療，保持床單元整潔，保持皮膚清潔等措施，防止壓瘡的發(fā)生。 由于臥床時間長，活動受限，腸蠕動減慢，加之精神緊張床上排便不習(xí)慣，極易發(fā)生便秘。排便行為可誘發(fā)肺栓塞，甚至造成病人暈厥猝死，有研究表明，排便時的蹲位也是導(dǎo)致飛雙色的原因。排便時的蹲位，使回心血流受阻，胸內(nèi)壓力增高，反射性的外周血管擴(kuò)張。當(dāng)病人突然站立時，心輸出量減少，導(dǎo)致暈厥。因此要保持大便通暢，指導(dǎo)其

10、進(jìn)行必要的床上排便，必要時予緩瀉劑，多食纖維素高食物，多吃水果。,3. 氧氣吸入：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進(jìn)行給氧治療，以提高PaO2，急性肺栓塞氧流量6-8L/min。4.飲食指導(dǎo)：飲食以清淡、易消化、富含維生素、高纖維素、低脂飲食為宜，少食生硬及含雞骨、魚刺等食物，以防損傷消化道粘膜。避免用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、肝、薺菜、包心菜、萵筍、豬肉等，特別是在用華法林期間，因為維

11、生素K是華法林的拮抗劑5.注意保暖，保持口腔及皮膚清潔。,肺栓塞的護(hù)理,肺栓塞的護(hù)理,二、用藥護(hù)理1. 按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。2.告知患者按時服藥3.自我觀察出血現(xiàn)象4.按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)5.熟悉藥物作用及副作用,肺栓塞的護(hù)理,,6.溶栓、抗凝期間的指導(dǎo)：（1） 溶栓、抗凝是治療肺栓塞的主要手段，出血是溶栓、抗凝治療最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，（2）告知病人及家屬治療

12、期間的注意事項，指導(dǎo)及時發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時報告。如：大小便的顏色、有無皮下、牙齦、鼻腔出血。指導(dǎo)病人用軟毛牙刷刷牙，禁止揉鼻。心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、心率、呼吸、的變化、注意胸痛的變化，如胸痛輕，可不予處理。但對胸痛較重的可遵醫(yī)囑給予止痛劑。（3）溶栓、抗凝治療的病人應(yīng)避免反復(fù)穿刺抽血，既增加痛苦又增加局部出血的并發(fā)癥，可皮下留置靜脈針，以便給藥及反復(fù)采血檢測。（4）注射抗凝藥物后如低分子肝素鈉后要按壓穿刺點10分鐘，避免因按壓時間不夠

13、引起出血。,三、心理護(hù)理發(fā)病急,病情重,常伴有劇烈疼痛,呼吸困難,有瀕死感,患者易出現(xiàn)煩躁,焦慮甚至恐懼心理 ①給病人以安全感：指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定。，情緒過于激動也可誘發(fā)栓子脫落。當(dāng)病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難和胸痛時，醫(yī)務(wù)人員需保持冷靜，避免引起緊張慌亂的氣氛而加重病人的恐懼心理。②鼓勵病人充分表達(dá)自己的情感：應(yīng)用適當(dāng)?shù)臏贤记纱偈共∪吮磉_(dá)自己的擔(dān)憂和疑慮。③溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的愿望，這時應(yīng)

14、使患者了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。,肺栓塞的護(hù)理,肺栓塞的護(hù)理,四、病情觀察： 監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)：對高度懷疑或確診PTE的病人，對病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：（1）呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體征的變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。（2）意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識

15、模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。（3）循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，因此需嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率的改變。,病案分析,c-15床 男 40歲 診斷：肺栓塞；高血壓3極患者以“發(fā)作性胸悶、胸痛、出汗4天，加重2天”為主訴入院。既往有高血壓病3年，收縮壓最高190mmHg,長期口服“依那普利”等，血壓控制不理想；入院后急查肺動脈及主動脈血管成像示：肺栓塞可能。左下肢深靜脈彩超提示脛淺股后靜脈血栓。入院后生命體征穩(wěn)定，暫無緊急

16、溶栓指征。次日行經(jīng)皮下腔靜脈造影+濾器植入術(shù)。藥物治療一周后，左下肢超聲檢查提示：左側(cè)股淺靜脈、腘靜脈及左小腿肌間靜脈血栓形成。經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，繼續(xù)口服抗凝藥物治療，入院后第9天出院，擇期行下腔靜脈濾器取出術(shù)。,治療,1、下肢濾器植入術(shù)后，經(jīng)左下肢靜脈給予NS60ml+尿激酶50wu 10ml/h泵入 qd 共7日 尿激酶泵入期間左下肢加壓包扎2h，松30min交替進(jìn)行。2、華法林、低分子肝素，抗凝、調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊等對癥

17、治療。,下腔靜脈濾器,下腔靜脈濾器（Vena Cava Filter，VCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種濾過裝置。,1、術(shù)后常規(guī)護(hù)理 ①使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)24h監(jiān)護(hù)，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化及患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、肢端循環(huán)、足背動脈搏動等情況，觀察敷料有無滲血和穿刺部位有無血腫。 ②絕對臥床休息，繼續(xù)抬高患肢15°~30°,被動按摩患肢。鼓勵并督促

18、病人在床上主動做足屈伸運動。不能活動者，由家屬被動按摩下肢。 ?穿刺部位傷口用沙袋壓迫6~8h。,下腔靜脈濾器術(shù)后護(hù)理,2、使用溶栓藥物的護(hù)理為預(yù)防術(shù)后感染，防止血栓再次形成，術(shù)后當(dāng)天給予靜脈滴注抗生素，患肢足背靜脈注射溶栓藥物、抗凝劑和血管擴(kuò)張劑。1）、使用藥物尿激酶、低分子肝素。2）、方法NS0ml+尿激酶50萬U，在患肢選擇足背靜脈泵入，低分子肝素60mg臍周注射。3）、觀察用藥后的不良反應(yīng)在用藥的過程中注意觀察口腔黏膜

19、、牙齦、皮膚等處有無出血傾向，穿刺部位有無滲血及血腫，有無腹痛、嘔血、便血等；監(jiān)測出、凝血時間。4）、用藥注意事項尿激酶直接使無活性的纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，使血栓溶解。劇烈振蕩和室溫下超過8h，均可使配置好的尿激酶活性降低，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，不用酸性溶液稀釋，以免效價降低[4]。注射時注射速度應(yīng)緩慢。溶栓后患肢不宜過早下床活動，患肢不宜過冷或過熱。,下腔靜脈濾器術(shù)后護(hù)理,3、使用尿激酶泵入時穿刺部位的選擇

20、一般選擇患肢足背靜脈， 尿激酶泵入期間左下肢加壓包扎2h，松30min交替進(jìn)行。 這是利用下肢交通支的生理功能，以阻斷淺靜脈，使淺靜脈內(nèi)壓力增高；溶栓藥物通過交通支進(jìn)入深靜脈以達(dá)到更好的療效。4、使用穿加壓彈力抗栓襪。,下腔靜脈濾器術(shù)后護(hù)理,DVT與PTE 的健康指導(dǎo),（1）防止血液淤滯 ①對存在發(fā)生DVT危險因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒 襪

21、、長時間站立不活動等。 ②鼓勵臥床病人進(jìn)行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進(jìn)下肢靜脈血液回流。 ③利用機械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢靜脈血液回流。（2）降低血液凝固度 ①適當(dāng)增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。 ②血栓形成危險性