腦栓塞護(hù)理查房課件

1、腦栓塞的護(hù)理查房,,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1.患者的病情介紹2.掌握腦栓塞的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)3.腦栓塞常見的護(hù)理診斷、措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià)4.健康教育,病情介紹,床號(hào)：14床，姓名，李進(jìn)喜，性別：男，年齡89歲，住院號(hào)：226453，入院日期：2018年3月5日?；颊咭颉澳X栓塞”一直在我院icu治療，后病情逐漸趨于穩(wěn)定，建議轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)匦锌祻?fù)治療。但家人擔(dān)心感染反復(fù)，出現(xiàn)其他相關(guān)并發(fā)癥，故應(yīng)家人要求予以辦理周轉(zhuǎn)。現(xiàn)擬“腦栓塞、房顫、甲

2、狀腺功能減退、腹瀉”收住我科，病程中，患者神志昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)正常。查體：患者口腔黏膜無破損、無出血；全身皮膚清潔干燥；胃管一根暫夾閉；右側(cè)鎖骨下深靜脈置管一根，深度14cm、抽回血良好；保留導(dǎo)尿管一根接引流袋，引流通暢，尿液呈淡黃色，無渾濁；左側(cè)臀部大面積失禁性皮炎伴破損。,病情介紹,體格檢查：T：36.6℃；P：109次/分；R：16次/分；BP：113/77mmHg，SPO298%。自發(fā)睜眼，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)一般，查體

3、不合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)，瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，壓眶反射存在，耳鼻無異常，口唇無紫紺，牙齦無出血，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。腹對稱平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，無移動(dòng)性濁音，脊柱四肢無畸形，左側(cè)上下肢肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力基本正常，雙下肢無浮腫。左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏

4、征（-）。,診斷：腦栓塞、房顫、甲狀腺功能減退、腹瀉。輔助檢查：CT示右腦半球大面積腦梗塞。治療計(jì)劃：1.積極完善相關(guān)檢查；2.予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧，行抗栓、促醒、營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持以及維持水電解質(zhì)平衡等治療；3.積極預(yù)防并發(fā)癥。4.根據(jù)病情變化，調(diào)整治療方案。,病情介紹,3月6日 甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨2.81、三碘甲狀腺原氨酸1.00nmol/L、促甲狀腺激素17.07uIU/ml；腦自然肽N端前體蛋白1100.

5、80pg/mL、鈉：152.9mmol/L ；患者甲狀腺素水平依然較低，繼續(xù)替代治療，但考慮患者高齡，房顫，需小劑量補(bǔ)充；其次患者因近來出現(xiàn)腹瀉，一直禁食，雖然現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但繼續(xù)予以禁食，加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持，保證機(jī)體代謝需要；其余維持水電解質(zhì)平衡等治療；預(yù)防各種并發(fā)癥。,病情介紹,3月7日 患者再次出現(xiàn)腹瀉，予以禁食，予以整腸生、蒙脫石散等治療。 3月8日 患者目前生命體征平穩(wěn)，腹瀉未見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)禁食，治療上無特殊。3月9日 近來患者痰液

6、明顯增多，動(dòng)態(tài)監(jiān)測感染指標(biāo)，必要時(shí)加用抗感染治療，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥等，繼觀病情變化。,病情介紹,3月11日 血常規(guī)：白細(xì)胞10.30*10^9/L、中性粒細(xì)胞比率83.5%；近來出現(xiàn)血象上升，感染指標(biāo)呈上漲趨勢，考慮肺部感染可能，因患者家屬不能配合，無法完善影像學(xué)檢查，現(xiàn)予以加用抗生素治療（頭孢他定）。,病情介紹,3月14日 患者目前生命體征平穩(wěn)，近來腹瀉改善，但繼續(xù)禁食。3月15日 患者目前生命體征平穩(wěn)，維持原治療方案，動(dòng)態(tài)檢查肝

7、腎功能以及感染指標(biāo)情況，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，繼觀病情變化。,病情介紹,3月16日 血常規(guī)：白細(xì)胞9.60*10^9/L、中性粒細(xì)胞比率73.1%；患者應(yīng)用抗生素治療后，感染指標(biāo)下降，繼續(xù)抗感染治療；高血鈉好轉(zhuǎn)（3月6日鈉：152.9mmol/L ，3月16日鈉：138.6mmol/L)血鈉逐漸下降，積極糾正電解質(zhì)紊亂；因長時(shí)間腹瀉未見好轉(zhuǎn)，繼續(xù)禁食，應(yīng)用止瀉藥物，同時(shí)加強(qiáng)腸外營養(yǎng)支持；因腹瀉，長時(shí)間禁食，白蛋白下降(27.5g/L)，繼

8、續(xù)輸注白蛋白治療。,病程介紹,3月18日 患者目前生命體征平穩(wěn)，維持原治療方案，動(dòng)態(tài)檢查肝腎功能以及感染指標(biāo)情況，積極預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，繼觀病情變化。,腦栓塞的概述,定義：腦栓塞是由于各種栓子（血流中異常的固體、液體、氣體）沿血液系統(tǒng)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。只要產(chǎn)生栓子的病原不消除，腦栓塞就有復(fù)發(fā)的可能。病因：根據(jù)栓子來源可分為： （1）心源性 為腦栓塞最常見的原因，腦栓塞的病人5

9、0%以上為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動(dòng)，風(fēng)濕性心臟病人中有14%-48%的病人發(fā)生腦栓塞；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎心瓣膜上的炎性贅生物易脫落，心肌梗死或心肌病時(shí)心內(nèi)膜病變形成的附壁血栓脫落，心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂及心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查等也可形成栓子。,腦栓塞的概述,（2）非心源性 主動(dòng)脈弓及其發(fā)出的大血管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與附著物及肺靜脈血栓脫落，也是腦栓塞的重要原因，其他如：肺部感染、敗血癥引起的感染性膿栓；長骨骨折的脂肪栓子；寄生蟲蟲卵

10、栓子；癌性栓子；胸腔手術(shù)、人工氣胸、氣腹以及潛水員或高空飛行員所發(fā)生減壓病時(shí)的氣體栓子；異物栓子等均可引起腦栓塞。 （3）來源不明性。,腦栓塞的概述,臨床表現(xiàn)：任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年為多，冠心病及大動(dòng)脈病變引起者以中老年居多。通常發(fā)病無明顯誘因，安靜與活動(dòng)時(shí)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病多見。起病急驟是本病的主要特征。在數(shù)秒或很短的時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。多屬完全性卒中，個(gè)別病人可在數(shù)天內(nèi)呈階梯式進(jìn)行性惡化，為反復(fù)栓塞所致

11、。常見的癥狀為局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語等意識(shí)障礙長較輕且很快恢復(fù)，嚴(yán)重者可突起昏迷、全身抽搐，可因腦水腫或顱內(nèi)壓增高，繼發(fā)腦疝而死亡。,腦栓塞的概述,治療要點(diǎn)： 腦部病變所致腦栓塞的治療與腦血栓的形成相同。（1）早期溶栓，發(fā)病后6h內(nèi)采用，常用藥：尿激酶、鏈激酶等；（2）調(diào)整血壓，維持在發(fā)病前稍高的水平；（3）防止腦水腫，常用藥物：甘露醇、地塞米松、速尿等；（4）抗凝治療，血管擴(kuò)張劑；（5）高壓氧艙治療；（6）抗血

12、小板聚集治療；（7）腦保護(hù)治療；（8）中醫(yī)藥治療；（9）外科治療；（10）血管內(nèi)介入治療；,護(hù)理診斷,1.意識(shí)障礙 與腦栓塞有關(guān)2.氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)3.活動(dòng)無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)4.吞咽障礙 與意識(shí)改變有關(guān)，不能自主進(jìn)食5.腹瀉 與腸內(nèi)炎癥致腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及對水鈉吸收障礙有關(guān)6.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與疾病消耗及腸道吸收功能障礙有關(guān)7.皮膚完整性受損 與長期臥床、年老體弱、腹瀉有關(guān)8

13、.軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。9.有廢用綜合癥的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱、長期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥 尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、猝死； 與長期臥床、長時(shí)間留置導(dǎo)尿、中心靜脈導(dǎo)管及房顫疾病有關(guān)11.有體液不足的危險(xiǎn) 與攝入減少及頻繁腹瀉有關(guān),護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（1）意識(shí)障礙：與腦栓塞有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)障礙期間生命體征平穩(wěn)，做好生活護(hù)理。 護(hù)理措施：（a）絕對臥床休息，抬高床頭15-3

14、0°，以減輕腦水腫，予加床欄，適當(dāng)約束。（b）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，吸氧。（d）嚴(yán)密病情觀察，監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔。（e）遵醫(yī)囑使用抗血小板聚集、抗凝治療、促醒藥 ：患者鼻飼拜阿司匹林腸溶片，注意觀察有無胃腸道出血（觀察胃內(nèi)容和大便的顏色、性狀及量)及皮疹或白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。皮下注射低分子肝素鈉注意有無皮膚出血點(diǎn)及青紫斑，復(fù)查凝血活酶時(shí)間（APTT）及時(shí)調(diào)

15、整劑量。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間神志仍處于昏睡狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)。,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（2）氣體交換受損 與肺換氣功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常血氧，血?dú)夥治鼋Y(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)。 護(hù)理措施：（a）觀察患者的呼吸及血氧飽和度情況 （b）監(jiān)測肺部感染情況，遵醫(yī)囑使用抗生素,化痰藥物及霧化吸入（c）病情平穩(wěn)后給予Q2H翻身（d）加強(qiáng)氣道濕化，按需吸痰，定時(shí)翻身，預(yù)防感染。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，能維

16、持正常血氧。,霧化吸入的注意事項(xiàng),1. 霧化吸入前先將痰液吸出，半小時(shí)前盡量不要進(jìn)食，避免霧化吸入過程中氣霧刺激氣道，引起嘔吐2. 體位：霧化時(shí)取半坐位、坐位或側(cè)臥位3. 霧化過程中，應(yīng)密切觀察患者的面色、呼吸情況、神志等，如有面色蒼白、異常煩躁及缺氧癥狀應(yīng)立即停止治療4. 霧化吸入每次不超過20分鐘，藥物劑量應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)來增減5. 每次霧化吸入后，可以用生理鹽水或溫開水清洗口腔，并清洗面部6. 霧化結(jié)束后，應(yīng)注意附件的消毒

17、，避免交叉感染,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),(3) 活動(dòng)無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防、緩解心律失常，生命體征保持穩(wěn)定護(hù)理措施：(a)體位與休息：采取半臥位，保證病人充分的休息與睡眠(b)給氧：伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時(shí)給予2-4L/min氧氣吸入（c)臥床期間加強(qiáng)生活護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰沖洗，擦浴等(d）用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物，靜注時(shí)速度宜慢（除腺苷外）一般5-10

18、min內(nèi)注完，靜滴藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)速度；觀察病人的意識(shí)和生命體征，監(jiān)測心電圖，注意用藥前、用藥過程中及用藥后的心率、心律、PR間期、QT間期等的變化，以判斷療效和不良反應(yīng),鼻飼地高辛，監(jiān)測心率變化， 心率﹤60次/分或節(jié)律不規(guī)則暫停服藥并匯報(bào)醫(yī)生，警惕地高辛中毒，常見的有消化道反應(yīng)（惡心、嘔吐等），視覺障礙（黃視、綠視、畏光），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心律失常等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間一直為房顫心律，未出現(xiàn)其它類型心律失常,護(hù)理目標(biāo)、措施

19、及評(píng)價(jià),（4）吞咽障礙 與意識(shí)改變有關(guān)，不能自主進(jìn)食護(hù)理目標(biāo)：患者能攝取足夠的熱量及營養(yǎng)護(hù)理措施：（a）（患者辦理周轉(zhuǎn)之前曾經(jīng)）留置胃管予鼻飼流質(zhì)，飲食原則與內(nèi)容為進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，如：牛奶、豆奶、肉湯、菜湯等。（b）觀察病人有無反流及嗆咳，鼻飼前應(yīng)搖高床頭，鼻飼后不宜進(jìn)行吸痰、翻身等動(dòng)作。（c）觀察病人消化能力，有無食物殘留，觀察腹脹、腸鳴音、大便情況。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間仍不能自主進(jìn)食，未發(fā)

20、生誤吸,鼻飼的注意事項(xiàng)及如何預(yù)防誤吸,鼻飼的注意事項(xiàng)：（1）抬高患者床頭30-40度，防止鼻飼液反流。（2）鼻飼前回抽，確定胃管是否在胃內(nèi)。（3）鼻飼液的溫度為38-40度，每次量不超過200ml。（4）兩次鼻飼的間隔時(shí)間應(yīng)大于2小時(shí)（5）鼻飼結(jié)束后，用少量溫開水沖洗胃管，避免殘留。（6）半小時(shí)后將患者床頭恢復(fù)至15-30度。腸內(nèi)營養(yǎng)如何預(yù)防誤吸：1、妥善固定胃管：應(yīng)將喂養(yǎng)管妥善固定于鼻翼，再加用寸帶固定于耳后，以避免鼻胃管移位至食管

21、而導(dǎo)致誤吸。2、取合適的體位：根據(jù)喂養(yǎng)管位置及病情，置病人于合適的體位。伴有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、重癥患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-40°，以防營養(yǎng)液返流和誤吸。3、及時(shí)評(píng)估胃殘留量：在每次輸注腸內(nèi)營養(yǎng)前及期間（每隔4小時(shí)）抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量每次大于100-150ml，應(yīng)延遲或暫停輸注，必要時(shí)加用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起返流而致誤吸。4、加強(qiáng)觀察：若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰

22、液，應(yīng)疑有喂養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，必要時(shí)予吸痰，以排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)喉鏡清除誤吸物。,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（5）腹瀉 與腸內(nèi)炎癥致腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及對水鈉吸收障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：腹瀉好轉(zhuǎn)，肛周皮膚未破損護(hù)理措施:（a）飲食護(hù)理：暫禁食（b）嚴(yán)格記錄排便次數(shù)、量及性狀，注意脫水征（c）注意腹部保暖，可用熱水袋熱敷腹部，以減少排便次數(shù)（d）排便后用溫水擦洗肛周及適量的鞣酸軟膏外涂，保持肛周皮膚清

23、潔干燥 (e)用藥護(hù)理：應(yīng)用止瀉藥時(shí)注意觀察排便情況，腹瀉得到控制要及時(shí)停藥護(hù)理評(píng)價(jià)：腹瀉減少為一天3次，肛周皮膚未破損，左側(cè)臀部皮膚破損面積較前縮小，創(chuàng)面干燥。,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（6）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疾病消耗及腸道吸收功能障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體重增加或下降很少，出入量平衡，皮膚彈性好，水電解質(zhì)平衡護(hù)理措施：（a）觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況（b）通過中心靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)（c）遵醫(yī)囑予以鼻飼（d）定期監(jiān)測生

24、化情況護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間出入量基本平衡，生命體征正常，皮膚彈性下降，無失水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn),中心靜脈置管的護(hù)理,1.導(dǎo)管護(hù)理:導(dǎo)管一定要妥善固定，嚴(yán)防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，給患者翻身、更衣、擦浴、活動(dòng)時(shí)要嚴(yán)加注意，用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導(dǎo)管移位，扭曲、受壓及脫出，同時(shí)要避免因患者不自主動(dòng)作導(dǎo)致管道接頭脫落。2.穿刺部位護(hù)理：注意觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，穿刺

25、點(diǎn)定時(shí)消毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明置管日期、深度、更換日期并簽名，常規(guī)每周更換一次貼膜，有明顯污染時(shí)隨時(shí)更換，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出3.定期檢查導(dǎo)管的通暢度，確保導(dǎo)管在位；使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液 、高濃度液體前后各沖管一次4.導(dǎo)管沖洗及封管:每次靜脈輸液前,回抽見回血后，以生理鹽水沖管,方可接輸液管輸液；輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液 5ml 做正壓封管。,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（7）皮膚完整性受損 與長期臥床、

26、年老體弱、腹瀉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生壓瘡，皮膚清潔干燥護(hù)理措施：（a）予氣墊床，Q2H翻身，左、右側(cè)臥位交替（b）保持床單元平整，清潔干燥 ，排便后予溫水擦洗肛周皮膚，適量鞣酸軟膏外涂，及時(shí)更換衣物 （c）定時(shí)檢查身體各處受壓部位的皮膚有無紅腫，骨突處予潰瘍貼應(yīng)用減壓。（d）加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力（e) 建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，動(dòng)態(tài)進(jìn)行壓瘡評(píng)估，并采取相關(guān)措施護(hù)理評(píng)價(jià)：患者皮膚清潔干燥，左側(cè)臀部皮膚破損面積較前縮小，創(chuàng)面干

27、燥,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（8）軀體移動(dòng)障礙 與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受損有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生肢體損傷，生活能自理護(hù)理措施：（a）對患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉（b）臥床期間協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上擦浴等（c）移動(dòng)病人身體時(shí)動(dòng)作盡量輕柔 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間未發(fā)生肢體損傷，生活不能自理,功能鍛煉的具體方法,１．肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外等，不能用力過大，幅度由小到大，共２－３分鐘為宜，

28、防肩關(guān)節(jié)脫位２．肘關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋等，用力適宜，頻率不可過快，共２－３分鐘３．腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞等，各方位３次４．手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)、拇指外展、環(huán)繞及與其余４指的對指，每次活動(dòng)時(shí)間為５分鐘５．髖關(guān)節(jié)外展位、內(nèi)收位、內(nèi)外旋位，外展１５－３０度６．膝關(guān)節(jié)屈、伸位、旋內(nèi)、旋外等，共活動(dòng)４－５分鐘 7.踝關(guān)節(jié)跖骨、跖伸、環(huán)繞位等，活動(dòng)3分鐘8.趾關(guān)節(jié)各趾的屈伸及環(huán)繞活動(dòng)，共4-5分鐘,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（9）有廢用綜

29、合癥的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱、長期臥床有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：未發(fā)生肢體失用萎縮和關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥。 護(hù)理措施：（a）加強(qiáng)患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失，護(hù)理工作多在患側(cè)進(jìn)行，引導(dǎo)病人頭轉(zhuǎn)向偏癱患側(cè)，盡量不在患肢靜脈輸液，避免被褥過重或太緊。（b）體位變換 ，Q2H翻身，左右臥位交替 （c）關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：進(jìn)行每個(gè)關(guān)節(jié)的各方位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。（d）選用按摩等輔助治療，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)護(hù)

30、理評(píng)價(jià)：患者發(fā)生肢體失用萎縮和關(guān)節(jié)僵硬,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（10）潛在并發(fā)癥 尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、猝死；與長期臥床、長時(shí)間留置導(dǎo)尿、中心靜脈導(dǎo)管及房顫疾病有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：針對可能導(dǎo)致尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、猝死的原因采取措施，不發(fā)生尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及猝死。 護(hù)理措施：（a）嚴(yán)格無菌操作，注意手衛(wèi)生（b)正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程及注意事項(xiàng)，定時(shí)更換尿袋及深靜脈貼膜（c）評(píng)估危險(xiǎn)因素：

31、評(píng)估引起心律失常的原因，如有無冠心病、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等（d）心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、心電圖、生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)心律失常立即報(bào)告醫(yī)生;安放電極片前注意清潔皮膚，用乙醇棉球去除油脂，放置部位應(yīng)避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響心電圖和緊急電復(fù)律，1-2天更換電極片一次或松動(dòng)時(shí)隨時(shí)更換，觀察有無皮膚發(fā)紅、發(fā)癢等過敏反應(yīng)（e）減少或排除增加心臟負(fù)荷的原因和誘因，遵醫(yī)囑鼻飼呋塞米和螺內(nèi)酯，動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)，密切觀察尿

32、量變化 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間未發(fā)生尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及猝死,護(hù)理目標(biāo)、措施及評(píng)價(jià),（11）有體液不足的危險(xiǎn) 與攝入減少及頻繁腹瀉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：維持正常體液量，皮膚彈性好，無脫水、電解質(zhì)紊亂的癥狀。 護(hù)理措施：（a）動(dòng)態(tài)觀察體液平衡狀態(tài)，監(jiān)測血生化指標(biāo)的變化（b）嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量（c）注意觀察病人有無脫水表現(xiàn)，如有無口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少等（d）及時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，以滿足

33、生理需要量護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間維持正常體液量，皮膚彈性下降,健康教育,1.心理健康指導(dǎo)：患者因語言障礙、肢體癱瘓、大小便失禁，家屬心理負(fù)擔(dān)過重，護(hù)理人員應(yīng)多加關(guān)心病人，主動(dòng)向家屬介紹病房環(huán)境及疾病相關(guān)知識(shí)，減輕或消除其恐懼心理2.飲食指導(dǎo)：由于患者意識(shí)昏迷，不能自主進(jìn)食，應(yīng)盡早給予鼻飼流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)的供給，鼻飼流質(zhì)時(shí)應(yīng)少量多餐，每次不超過200毫升，飲食宜高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、無刺激性的流質(zhì)，如：牛奶、豆奶、肉湯、菜湯等