肺栓塞(院內(nèi))ppt課件

1、肺栓塞（pulmonaryembolismPE)呼吸內(nèi)科孫磊20150829流行病學(xué)美國發(fā)病率約60萬年，13死亡國內(nèi)無確切的流行病學(xué)資料阜外醫(yī)院報告：900例心肺血管疾病尸檢資料，肺段以上大血栓堵塞100例（11%）定義肺栓塞——各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括：血栓栓塞癥脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞常見的有潛在致命性的肺疾病正常血液循環(huán)概念肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboemboli

2、smPTE)來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子進(jìn)入肺循環(huán)造成其分支堵塞，引起的一系列病理生理變化導(dǎo)致的臨床綜合征。PTE的原因深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）概念急性肺栓塞常常繼發(fā)于下肢深靜脈血栓（deepvenousthrombosisDVT）髂、股靜脈的近端血栓患者40%可并發(fā)肺栓塞。肺栓塞往往發(fā)生于DVT形成后37天肺栓塞發(fā)生后10%癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)猝死5%~10%低血壓或休克超過50%右心衰竭或心肌損

3、傷；0.5%~5%發(fā)展為慢性栓塞性肺動脈高壓“病在腿上，險在肺里”——“急性肺栓塞診治的規(guī)范化及流程”正常血液循環(huán)（一）癥狀（1）呼吸困難（2）咯血肺栓塞三聯(lián)征（3）胸痛（4）暈厥：可為唯一或首發(fā)癥狀（二）體征(1)呼吸頻率快(2)紫紺(3)血壓下降甚至休克(4)DVT體征：如下肢腫脹相關(guān)檢查相關(guān)檢查心臟彩超右心增大肺動脈壓升高下肢靜脈彩超可見血栓血液檢查血氣分析（Pa02下降）D二聚體（陽性）影像CT肺動脈造影（CTPA）核素顯像VQ

4、不匹配診斷診斷程序疑診確診求因診斷首要的是提高對PTE的診斷意識（一）疑診1.突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺、暈厥等表現(xiàn)，伴下肢腫脹2.檢查：心電圖血氣分析（Pa02下降）D二聚體（陽性）心臟彩超下肢血管彩超診斷（二）確診CT肺動脈造影（CTPA）為PTE的確診手段診斷（三）求因并存DVT？（雙下肢血管彩超）腫瘤？創(chuàng)傷？制動？病因或危險因素存在，PTE將反復(fù)發(fā)作臨床分型急性PTE大面積PTE休克低血壓為主要表現(xiàn)，收縮壓＜90mmHg，或

5、較基礎(chǔ)值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上，除外其他導(dǎo)致低血壓的情況非大面積PTE未出現(xiàn)休克低血壓慢性PTE慢性進(jìn)行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)。診斷流程疑診PTE病史查體血氣胸片心電圖可能高度可能D二聚體高正常排除PTE正常陽性排除PTE診斷PTECT肺動脈造影治療一、溶栓治療1.時間窗2周2.適應(yīng)證(休克低血壓右心功能不全）3.禁忌證活動性內(nèi)出血4.并發(fā)癥出血5.溶栓藥物尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑血壓和右室功能正

6、常者不推薦溶栓治療二、抗凝治療1.適應(yīng)癥：血壓和右室功能正常者2.方法(1)肝素:靜脈或皮下注射靜脈負(fù)荷：80IUkg維持：18(IUkg.h)APTT(正常的1.52.5倍)或5000IU靜推，250IUkg皮下注射Q12h(3)華法林：口服抗凝劑使INR23肝素應(yīng)用57天，至少合用45天口服華法林治療三、外科和介入治療1.肺動脈血栓摘除術(shù)2.靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓進(jìn)展高危PTE急性PTE伴持續(xù)性低血壓（收縮壓＜90mmHg，不是由于

7、非肺栓塞所致的心律失常、血容量不足、敗血癥或左室功能障礙）、無脈、癥狀性心動過緩。中危PTE急性PTE不伴全身性低血壓（收縮壓≥90mmHg）但有右室功能障礙或心肌缺血證據(jù)。低危PTE病死率高危＞15%中危115%低危小于1%高齡合并癥病死率高利伐沙班阿哌沙班達(dá)比加群依度沙班達(dá)肝素那曲肝素———2014ESC急性肺栓塞指南（第3版）進(jìn)展我國“十五”PTE規(guī)范化診治課題證實rtPA重組組織型纖溶酶原激活劑50毫克靜點2小時對于高危中危療效